第26章内分泌病人的麻醉.ppt

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1、第二十六章 内分泌病人的麻醉,掌握：内分泌病人的麻醉处理要点 熟悉：内分泌病人围术期特殊并发症的治疗 了解：内分泌病人的麻醉前评估、术前准备和麻醉选择,目的与要求,下丘脑-垂体-甲状腺,第一节 甲状腺功能亢进 手术的麻醉,一、甲亢的病因学,按发病率高低分类：突眼性甲状腺肿（Graves病）、毒性结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、毒性腺瘤、妊娠和分泌甲状腺激素的卵巢肿瘤等 原因多与免疫调节异常，产生针对自身甲状腺的异常抗体-TRAb。TRAb与甲状腺细胞膜上的TSH 受体结合，激化腺苷环化酶活性，导致甲状腺滤泡增生，合成并分泌更多的甲状腺素而发病,二、临床特征,临床表现：年轻女性多见，可出现代谢和

2、交感神经兴奋性增高表现，如情绪激动、多虑、失眠、手颤、多食、体重减轻、常有腹泻。畏热、多汗、心率增快，心脏可受累，病情加重时，出现房颤及心衰。 甲状腺呈弥漫性肿大，质软，可随吞咽上下移动，通常不压迫气管。甲状腺上可触及细颤，听诊可闻杂音。突眼的程度与甲亢的严重程度无明显关系。妇女可有月经不调，男性可有阳痿及脱发等。,实验室检查,血清总T4 11g%，或血清总T3 200ng%。血清FT3 和FT4也均高于正常值上限（ T3正常值：3.97.4pg/ml，T4正常值：2.50.5ng/dl)。 基础代谢率增高：轻度甲亢在+2030，中度在+3060，重 度在+60以上。 ；甲状腺吸131碘测定：

3、24h 50% (正常 为3040)，且摄碘高峰前移。TSH正常或降低。 FT3 和FT4的诊断价值高于血清总T4 、 T3。,治疗方法,分两大类： 内科疗法有抗甲状腺药物治疗及放射性同位素碘治疗两种。 外科治疗为甲状腺组织的部分切除术，常用于甲状腺显著肿大或有压迫症状，药物治疗后复发及不能坚持长期药物治疗。,术前评估-手术时机,临床症状消失 体重增加，恢复至正常 心率维持正常 血中甲状腺素水平降至正常 甲亢病人均应在甲状腺功能已控制在正常情况下接受手术,术前评估-急症手术,除非病危，甲亢未控制病人不应接受急症手术。 对必须急症手术而甲亢症状未控制的病人，可用受体阻滞剂如艾司洛尔、美托洛尔来控

4、制心率。如有充血性心衰，应在密切监测肺A嵌压的情况下，调整艾司洛尔的剂量。同时要注意体液及电介质的平衡。,术前评估-气道,术前胸片及CT，有助于确定气管的压迫程度。 使病人清醒，避免镇静过度，以保持呼吸道通畅。 估计插管有困难的病人，可用纤维支气管镜辅助清醒插管。 术毕，应在呼吸充分恢复，较为清醒的条件下拔管。注意防备气管壁软化，做好再次插管的准备。 术后常规备好气管插管及气管切开器具，以防万一。,术前评估-甲亢合并妊娠,少数妊娠合并甲亢的病人，需要服用抗甲亢药物直到分娩。部分病人可自行好转。 妊娠期间如需手术，可选择妊娠46个月进行。 放射性碘绝对禁忌。,手术前准备,目的：预防甲状腺危象发生

5、。 1、硫氧嘧啶类药物 2、-肾上腺素受体阻滞药 3、有规律地监测临床体征和实验指标（T3、T4） 4、碘液（卢戈氏液）,麻醉前用药,一、镇静药、阿片类药：维持中等镇静，避免呼吸抑制，尤其是巨大甲状腺肿或已有气管移位及压迫症状的病人。 二、抗胆碱类药：东莨菪碱，常用于气管内麻醉。避免阿托品或对交感神经系统有兴奋的药物，以免诱发甲状腺危象。新药长托宁（盐酸戊己奎醚）不增快心率，可用于甲亢。,麻醉方法,术前准备较好，甲状腺功能控制基本正常，腺体组织不过度增大的病人常用全身麻醉。也可用颈丛神经阻滞或高位硬膜外阻滞。 特殊病人（甲状腺明显肿大、胸骨后甲状腺肿、有气管压迫者、甲亢症状控制不满意者），最好

6、采用气管内全身麻醉，以防不测。,意外及并发症-甲亢危象,根本原因：术前准备不充分 诱因：精神紧张、创伤、手术刺激、急性感染、麻醉等。 症状：高代谢状态-高热；多数病人以心血管症状为主；常伴有呕吐腹泻；晚期出现昏迷，虚脱，心衰、肺水肿、电解质紊乱。严重者迅速衰竭死亡。,甲亢危象的治疗,1、静脉滴注Lugol液 2、对症处理：吸氧、物理降温、镇静冬眠疗法、降压药物、-阻滞剂等。如有心衰，可用强心药物。 肾上腺皮质激素 丹曲林（dantrolene),意外及并发症-出血,原因：甲状腺组织血运丰富 术后早期创口出血严重并发症。因张力巨大的血肿压迫，导致病人窒息死亡。 防治：术中注意手术操作，避免损伤血

7、管。术后如果发现伤口突然肿胀、渗血、呼吸困难进行性加剧，及时松解创口，清除血肿止血，必要时气管插管。,意外及并发症-呼吸道梗阻,1、气管软化（体征、X线） 2、喉返神经麻痹与损伤 3、喉水肿 4、体位不当 5、麻醉诱导后 6、术后出血，血肿压迫,第二节嗜铬细胞瘤切除术的麻醉,主要见于肾上腺髓质，其他含有嗜铬细胞的组织如交感神经节均有可能发生，异位的嗜铬细胞瘤还可能出现在肠系膜下静脉、膀胱等部位。 内源性儿茶酚胺分泌过多是该病的基本病理生理变化。,临床表现特点,阵发性高血压或持续性高血压伴阵发性加剧，严重者高血压危象，心衰，脑出血等。肿瘤血管完全阻断后，由于血中儿茶酚胺急剧下降，出现完全相反的结

8、果，表现为严重低血压等循环紊乱。这种急剧的变化是麻醉与手术危险的根本原因。,肾上腺嗜铬细胞瘤,一、术前准备,目的：调节和维持围手术期循环系统的稳定。 1、-受体阻滞药：短效：酚妥拉明；长效：酚卞明；其它药物：哌唑嗪(prozosin)，乌拉地尔。 2、-受体阻滞药：短效：艾司洛尔；中效：美托洛尔；长效：阿替洛尔。 3、扩容（这些病人循环血容量比正常减少20%50%） 4、术前用药,二、麻醉管理-高血压危象处理,高血压危象的定义SBP250mmHg并持续1min以上。 监测：ECG、MAP、CVP、SPO2、尿量、必要时漂浮导管等。 控制性降压酚妥拉明、硝普钠、硝甘、乌拉地尔等 阻滞剂等稳定心律

9、 避免缺氧和二氧化碳蓄积,麻醉管理-低血压处理,低血压的原因：肿瘤切除后儿茶酚胺分泌，血管扩张，再加原有血容量不足。 扩容“逾量”，避免肺水肿 监测 血管活性药根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分比率给药：去甲肾上腺素，肾上腺素。尤其是合并儿茶酚胺性心肌病患者。,麻醉管理-低血糖的处理,嗜铬细胞瘤病人通常合并有高血糖 肿瘤切除后血儿茶酚胺水平下降，胰岛素分泌增加，使血糖下降，严重时出现低血糖性休克。多发生在术后数小时内。 监测血糖 围术期必须用胰岛素时，用量减半。,三、麻醉后管理,1、转ICU 2、密切观察血流动力学变化,第三节 皮质醇增多症手术 的麻醉处理,病因：双侧肾上腺皮质增生占2/3，可伴有或不

10、伴有垂体肿瘤，是由于下丘脑-垂体功能紊乱，促肾上腺皮质激素分泌过多。肾上腺肿瘤也会造成糖激素生成过多。,临床特点,又称Cushing综合症。 多为青壮年发病，女性多见。主要体征为向心性肥胖、满月脸、多血质、座仓及皮肤紫纹。症状表现为高血压、糖尿病、高钠、低钾、骨质疏松、肌萎缩无力等。,分类,ACTH 依赖型 垂体ACTH 分泌 (Cushings Disease) 异位 ACTH 综合征 ACTH 非依赖型 肾上腺腺瘤/腺癌 外源性药物引起,麻醉前准备,首先要纠正机体的代谢紊乱，治疗并发症。如低钾、高血糖、氮的负平衡、高血压。 预防皮质功能低下或危象 病人对麻醉药物耐受性差，加之多有肥胖，麻醉

11、前用药一般为正常人的1/31/2。非常严重者，可以不用术前药。,麻醉管理-麻醉方法,要根据不同医院的设备和医师的经验技术； 全身麻醉：药物对肾上腺皮质功能的影响；由于肥胖，气管插管困难，拔管亦有危险。 硬膜外麻醉的优缺点，及安全隐患。,麻醉管理-其他,麻醉药物对肾上腺皮质功能的影响 对失血的耐受性差； 警惕皮质功能不全发生，并及时处理。 其他注意事项：皮薄易出血、骨质疏松易骨折、易感染。,第四节 糖尿病病人的麻醉处理,是由于绝对或相对性胰岛素分泌不足引起的代谢性内分泌疾病。临床表现以糖代谢紊乱为主。其特点是血糖过高或糖尿。容易并发心血管、肾、神经、视网膜等病变，抗感染能力低下。严重者发生糖尿病

12、性酮症酸中毒、循环衰竭、昏迷以致死亡。 分两大类：原发性，以青少年为主；继发性，以中老年为主。,美国糖尿病协会糖尿病诊断标准,有糖尿病症状，并且一天当中任意时候 血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l)。 或者 空腹至少8小时后，血浆葡萄糖 浓度126mg/dl（7.0mmol/l)。 或者 OGTT2小时的血浆葡萄糖浓度 200mg/dl(11.1mmol/l)。,糖尿病的诊断,糖尿病病情估计-分型,型：即胰岛素依赖型糖尿病，发病很急，多为年龄轻或病程较长的病人，空腹血糖在11.1mmol/L (200mg/L) 以上，有酮症史。受其他因素干扰时，病情极易变化，可在24小时内发

13、生酮症，必须用胰岛素治疗。,糖尿病病情估计-分型,型：为非胰岛素依赖型糖尿病，能分泌一定量胰岛素，多在40岁以后发病，病程较慢病情稳定，血糖低于8.9mmol/L (160mg/L)，最高不超过11.1 mmol/L (200mg/L)，症状较轻，无酮症，但创伤或感染等应激情况下可发生酮症酸中毒。,糖尿病病情估计-分型,病情介于轻、重之间，空腹血糖在11.1mmol/L (200mg/L) 。 脆性糖尿病：血糖波动大、高血糖与低血糖交替发作、对胰岛素及其他影响病情的因素非常敏感，易发生酮症酸中毒。一旦发生，需胰岛素治疗。,临床症状-“三多一少”,多尿：当血糖超过肾糖阈（静脉血浆葡萄糖10mmo

14、l/L），尿中出现葡萄糖。由于糖的渗透性利尿作用，使尿量增加。 多饮：体内水分丢失，病人口渴，增加饮水量。如不及时补充，病人可出现高渗昏迷。 多食：胰岛素缺乏，不能合成糖原，病人经常处于饥饿状态，食欲增强。 体重减少：糖原合成减少，脂肪与蛋白分解代谢增加。,临床症状-其他,心肾功能不全 关节活动受限-寰枢关节固定 伤口愈合延迟 神经血管病变-感觉N、运动N、自主N 急性并发症：低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷。,糖尿病的慢性并发症,缺血性心脏病 50% 3倍 外周动脉硬化闭塞症 50% 6倍 高血压 45% 2倍 脂代谢紊乱 45% 5倍 多发性神经病变 50% 15倍 自主神

15、经病变 40% 10倍,视力下降和其他眼疾 38% 3倍 尿路感染 男 6% 2倍 女 30% 8倍 视网膜病变 5% 25倍 肾脏病变 8% 5倍 慢性足部溃疡 8% 4倍 截肢 2% 20倍 脑血管疾病 3% 5-8倍,糖尿病病情评估-有关问题,了解口服降糖药和胰岛素的制剂、用量及用药次数，尤其要注意药物作用高峰与其对病人的降糖效应。 -受体阻滞药：合并高血压患者口服该药，当发生低血糖时，会出现严重心动过缓；麻醉药物有可能增强该药的作用。 自主神经病变-体位性低血压，心脏对应激反应的储备下降。误吸。 外周神经病变时，应用琥珀胆碱诱导，可致血钾升高。影响麻醉选择。,糖尿病病情估计-有关问题,

16、合并肾衰病人，胰岛素代谢能力降低，需减量。 合并妊娠，容易产出巨大儿，胎儿还易发生呼吸窘迫综合症，需控制和监测血糖。 急诊病人可诱发酮症酸中毒，危及生命。 手术类型的影响 合并肥胖，易发生肺部并发症、呼吸道梗阻、静脉血栓、伤口愈合延迟等。,手术前准备,基本原则是积极治疗糖尿病，控制并发症，改善全身情况，提高麻醉耐受能力。,手术前准备-控制病情,1、控制血糖和尿糖：治疗原则是不论饮食或药物治疗，均要求病人体内既有足够的葡萄糖利用，又不致血糖过高，术前空腹血糖维持在8.3mmol/L (150mg/dl)左右，最好在6.17.2mmol/L (110130mg/dl) 范围之内，最高不超过11.1

17、mmol/L (200mg/dl)。无酮血症，尿酮阴性。尿糖阴性或弱阳性，24小时尿糖在0.5g/dl以下。,常用的口服降糖药,磺脲类药：有甲磺丁脲、氯磺丙脲、优降糖等。 双胍类药：常用的有降糖灵（苯乙双胍）及降糖片（二甲双胍）。 葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素应用-1,分短效、中效、长效胰岛素三类。 无酮症:中型糖尿病病人，给RI 510U/d；重型病人，40U/d。饭前半小时,皮下注射,34次/日。以后根据饭前尿糖反应（每一个“+”需注射4U）调整用量。13天内还需根据血糖、尿糖在估价使用量。,胰岛素应用-2,严重酮症昏迷或有胰岛素抗药者，则需要静脉给药，并加大用量。对中型病人，经使用RI测出最

18、佳剂量后可逐渐改用PZI，每日一次，一般少于30U以下。重型病人，一般采用PZI加RI混合剂，按1：23的比例，每日一次。 以上用法,还需根据临床具体情况调整。,控制病情,2、纠正酮症、酸中毒：择期手术应待尿酮体转阴后进行。急诊病人应积极纠正酮症酸中毒，必要时与手术同时进行。 3、控制感染：感染使病人对胰岛素的需求增加，病情恶化。应合理使用抗菌素，及时处理局部感染灶。,手术前准备-择期手术,尽量安排在早上，以缩短禁食时间。 门诊手术，NIDDM病人不需住院或接受特别治疗。血糖控制良好的IDDM病人也不需要调整皮下胰岛素剂量。 口服降糖药至手术前一天的晚上，二甲双胍可用到麻醉前。大手术，术前一天

19、改用常规胰岛素。 血糖控制不好的IDDM病人应提前入院治疗。,手术前准备-急诊手术,应权衡糖尿病症状的严重性和手术的紧迫性。 病情容许：积极处理糖尿病问题，观察0.51小时后再行手术。 病情急：留血、尿标本后，即可麻醉手术，每2小时测血、尿糖一次，调整治疗方案，如有酮症酸中毒，处理更应积极。 不能忽略其他合并症的治疗。,麻醉方法选择,根据手术要求选择。全麻对代谢影响较大。吸入麻药可抑制对糖输注后的胰岛素释放。局麻、神经阻滞和椎管内阻滞对代谢影响较小。 椎管内麻醉应注意无菌操作、用药剂量、肾上腺素的使用。区域阻滞可减少手术应激引起的儿茶酚胺的释放，有利保留机体对糖的耐受性。 区域阻滞有可能增加外

20、周神经病变，应防止局麻药入血引起的心肌抑制。,麻醉管理-血糖与尿糖监测,术中留置导尿管，每2小时测尿糖和酮体，必要时可每2小时测血糖。 高血糖：见于应激控制不良；急性胰腺炎等腹腔内严重感染；输库血，库血内含有高浓度乳酸盐、丙酮酸盐，它们刺激糖的异生作用增加对胰岛素的需求。 低血糖：见于降糖药使用不当或碳水化合物补充不足，可使全麻苏醒延迟。,麻醉管理-胰岛素及葡萄糖的应用,非胰岛素依赖型患者：一般不需特殊处理。重大手术或合并有明显感染的急腹症等应激较强的手术，因胰岛素储备不足使血糖波动，需使用胰岛素。 胰岛素依赖型患者：术中继续使用胰岛素，根据血糖、尿糖、酮体等调整用量。老年、肾功能不全者应减量

21、。脆性糖尿病、已用皮质激素或肥胖患者用量较大。血糖维持在13.9 mmol/L (250mg/dl) 以下，尿糖控制在+-或+。 其他药物的影响:交感神经兴奋药、抑制药、镇静药。,麻醉管理-合并自主神经病变,体位性低血压、休息时心动过缓、易误吸。 麻醉中可突然出现心动过缓和低血压，且对阿托品和麻黄碱无反应。 迅速有效的措施是静脉注射肾上腺素。,麻醉管理-急诊手术的麻醉,全面了解和权衡病情与手术的紧迫性 补液、补钾、纠正酸中毒 纠正酮症酸中毒 选择合适的麻醉方法和麻醉药物,麻醉后糖尿病并发症的预防-1,酮症酸中毒：酮酸生成过度所致。 轻度：给RI抑制酮体形成，促进酮体氧化产生HCO3- 而自行纠

22、正。 重度：可给碱性药物如碳酸氢钠等。有人建议当PH7.1时，可给碳酸氢钠50mmol/L、氯化钾30mmol经30min输完。如PH7.0，碳酸氢钠100mmol/L、氯化钾26mmol经45min输入。然后测定血气，制定下一步方案。,麻醉后糖尿病并发症的预防-2,高渗性非酮症糖尿病昏迷 临床表现：严重高血糖（33.3 mmol /L），血浆高渗透浓（350 mOsm /kg）和体液丢失约25%，无酮症酸中毒。 治疗：低张盐水纠正低血容量和高渗状态。小剂量胰岛素降低血糖（使低于16.6mmol/L，补钾。 与糖尿病酮症酸中毒相比，死亡率约为50%,原发性醛固酮增多症的手术麻醉,病情特点：高血

23、压、低血钾、肾功能障碍。 麻醉前准备：纠正电解质紊乱（补钾及使用安体舒通）、控制血压。 麻醉方法：全麻与连续硬膜外阻滞。 麻醉管理：注意循环变化、EEG监测、及时补充容量等。,甲状腺功能低下的手术麻醉,病理生理：呆小病和黏液性水肿，继发性黏液性水肿见于甲状腺术后、放疗或抗甲状腺药物治疗后，甲状腺炎等。 麻醉管理：麻醉耐受性差，因体位改变易发生低血压，对升压药反应较弱。术中发生昏迷，可给三碘甲状腺原氨酸和肾上腺皮质激素，并对症处理。,甲状旁腺功能亢进病人的麻醉,临床特征：高血钙症状、泌尿系统症状、骨骼系统广泛脱钙、骨质疏松、病理性骨折等。 麻醉前准备：重点针对高血钙进行治疗。 麻醉管理：注意呼吸、心律改变，维持水电解质平衡，维持足够的血容量和尿量。不使用对肾有毒性的药物。最好在监测下使用肌松药。术后出现甲状旁腺功能低下表现时可补充钙剂。,思考题,甲亢危象如何预防？ 嗜铬细胞瘤术前准备与术中处理的关系？ 糖尿病患者的术前评估的重要性。,