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1、危重病医学 Critical care medicine 第一章 绪 论,哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科 术后ICU 李海波 2006.5.20,概 述,二战期间成立的休克治疗室（shock unit） 20世纪50年代初，多发神经炎流行对病人集中管理 ICU建立-1958年美国建立了第一个麻醉科领导的具有现代规模的ICU 20世纪60年代末，一门综合运用现代医学最新监测及治疗手段、从整体出发对急性危重病人进行救治的临床学科-危重病医学（critical care medicine）在欧美诞生了。 1970年美国正式成立危重病医学会 2005年3月中华医学会重病医学分会在北京成立,危重病医学
2、 Critical care medicine,集中治疗 现代医学最新的监测和治疗手段 整体的原则,麻醉学的发展简史,近代麻醉学的发展经历了三个阶段: 1.麻醉 医疗技术科室 2.临床麻醉学 临床医学三级学科 3.麻醉学(anesthesiology)或麻醉与危重医学 (anesthesia and critical care) 临床医学二级学科 麻醉与复苏科(department of anesthesiology and resuscitation) 麻醉与危重医学科(department of anesthesia and critical care),麻醉学与危重病医学,麻醉科医师工作
3、的基本点是对病人生命功能的监测、维护、支持与调控。麻醉学的发展与危重病医学的发展具有不可分割的内在联系。 掌握危重病医学的基本理论、基本知识与基本技能已成为麻醉科医师知识结构和实际能力的重要组成部分。 危重病医学临床麻醉学,课程特点与学习要求,共同通路（common path）整体的观点 本教材以危重病症的监测、诊疗和复苏作为基本内容。 复苏监测诊疗,基本内容,1危重病诊治的共同临床基础，以水、电解质、酸碱、渗透平衡失常的诊治等为主要内容。 2危重病人的临床监测技术与判断。 3危重病人的主要治疗技术。 4主要危重病症的病理生理学机制。 5心肺脑复苏。,危重病医学,危重病医学（critical
4、care medicine CCM）：是一门研究危重病症发生、发展规律及诊治的科学，在治疗中突出应急治疗措施。 CCM具有多学科交叉、渗透的特点。 广义的CCM包括了急诊医学的内容。,急诊医学,急诊医学（emergency medicine EM） ： 急诊医学涉及范围很广，包括因灾害、意外事故所致的创伤，中毒以及突发的各种急症。因病人生命安全面临威胁，故要求医疗体系的各个环节能作出迅速有效的反应和采取积极有效的救治措施。 急救医学主要指现场急救或初步急救（first aid），是指在事故现场对病人的初步处理及生命支持。 灾害医学（disaster medicine，DM）：主要指自然灾害导致
5、的医学问题。,复苏,复苏（resuscitation） ：在病人心跳呼吸停止时所采取的应急抢救措施称为临床死亡的复苏。 心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR） 心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）,CPCR临床可分三个阶段： （1）基础生命支持（basic life support，BLS） （2）高级生命支持（advanced life support，BLS） （3）长期生命支持（prolonged life support，PLS）,加强医疗病房,加强医疗病房（intensive ca
6、re unit ICU）： 是将危重病人集中管理的病室，配备有专业医护人员及先进的医疗监测和治疗手段，可显著地提高危重病人的治愈率，降低发病率和死亡率。,ICU的特点,（1）病人来自多专科； （2）可对病人生命功能进行连续、定量、动态、及时的监测，因而可实现早期诊断与早期治疗； （3）具有先进的治疗手段； （4）ICU医师与各专科医师的协同诊治； （5）训练有素的护理人员； （6）现代管理模式所带来的高质量和高效率。 因此，ICU的建立是医院现代化建设的标志，也是医院综合水平的体现。,第二章 创伤后机体反应,创伤后机体反应（general body response to trauma ），亦
7、称创伤后应激反应（stress response to trauma）：是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多个系统参与的一系列非特异性适应性反应。 全身性炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS ） SIRSCARS,神经内分泌反应,交感-肾上腺髓质系统 儿茶酚胺分泌增加，引发一系列生理反应： （1）HR，CO，BP，心肌收缩力增强； （2）体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血
8、液供应； （3）RR，TV，氧供； （4）促进糖原和脂肪分解，血糖，血浆游离脂肪酸，为组织、细胞提供更多的能量物质； （5）增强促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropin,ACTH）、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制胰岛素分泌。,病理生理学改变,神经内分泌反应,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统 糖皮质激素的大量分泌，是提高机体在恶劣条件下生存能力的重要因素，其机制如下： （1）蛋白质、脂肪分解，糖异生，血糖保证重要器官的能量供应； （2）改善心血管系统功能； （3）降低毛细血管的通透性，有利于维持血容量； （4）稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤； （5）抑
9、制化学介质的合成，减轻炎症反应，减轻组织损伤； （6）降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率。,病理生理学改变,神经内分泌反应,其他激素 1生长激素（growth hormone） 2抗利尿激素（antidiuretic hormone） 3-内啡肽 4甲状腺素 垂体促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone） 5胰高血糖素和胰岛素 6肾素-血管紧张素-醛固酮系统,病理生理学改变,免疫系统与炎症,全身性炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 多器官功能障碍综合征（multiple organ dy
10、sfunction syndrome，MODS）,病理生理学改变,免疫系统与炎症,非特异性防御反应 （1）激活补体系统 （2）激活磷脂酶A2 （3）激活单核-吞噬细胞,病理生理学改变,免疫系统与炎症,机体对炎症反应的调控 抗炎介质过量释放则引起免疫功能降低以及对感染的易感性增加，这一现象被称为代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS ） SIRSCARS,病理生理学改变,凝血系统的改变,高凝低凝DIC（disseminated intravascular coagulation）,病理生理学改变,循环系统的
11、改变,血容量的改变 心率 血压,病理生理学改变,呼吸系统的改变,儿茶酚胺RR，TV，支气管扩张氧输送。 ARDS,病理生理学改变,消化系统的改变,应激性溃疡 胃肠道营养 肝功障碍,病理生理学改变,泌尿系统的改变,尿量的变化， 急性肾功能衰竭（ARF）,病理生理学改变,中枢神经系统的改变,伤后抑郁和创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD） ICU镇静,病理生理学改变,中枢神经系统的改变,创伤后抑郁和创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD） ICU镇静 ICU镇痛,病理生理学改变,代谢的改变,主要表现为能量
12、物质分解增多，合成减少，机体处于高代谢状态 （1）高代谢 （2）糖、脂肪、蛋白质的代谢 （3）体液,病理生理学改变,机体对创伤后反应的调控,HPA的调控 下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis， HPA ） 交感神经系统的调控作用 急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用,创伤后机体反应的调控,创伤后机体反应的人工调控,降低机体反应的措施 1预防或消除应激原 2调控免疫与炎症反应 3预防或治疗应激性损伤 4其他措施,创伤后机体反应的调控,创伤后机体反应的人工调控,增强机体反应的方法 1适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管药物； 2避免或减少
13、使用消弱应激反应的药物； 3支持器官功能或代谢的调节等。,创伤后机体反应的调控,长期治疗单 参脉100mg qdivgtt 0.9%Nacl 50ml + 肝复肽4支 qdivgtt 5%Gs 100ml +脑活素2支+优R两单位 qdivgtt 5%Gs 100ml +醒脑静4支+优R两单位 qdivgtt 5%Gs50ml + 优R 50单位 1-6ml/h 据血糖调速度 5%Gs 100ml +心酰胺150mg 10ml/h qdivgtt 0.9%Nacl 100ml+特治星4.5 Bid ivgtt 5%GS 100ml+齐宏. 用三天停四天qdivgtt 0.9%Nacl 100m
14、l+穿琥宁支 qdivgtt 0.9%Nacl 100ml+胸腺肽120mg qdivgtt 0.9%Nacl 50ml+喘定0.25 Bid ivgtt,沐舒坦 60mg Bid iv 0.9%Nacl 80ml+庆大万单位 qd 膀胱冲洗 能全力200ml+10%Nacl 60ml 110ml/h持续鼻肠管注入 雾化吸入 Q4h（爱全乐2ml稀释到5ml） 早9点 康可 2.5mg+代文 1片 Qd 鼻饲 晚9点 异乐定 50 mg Qd 鼻饲 果味钾2包 Bid 鼻饲 乳酸菌素片2片+贝飞达+多酶片3片+富露施1片+吗丁林1片 Tid 鼻饲 血糖监测 六联监测 Q2h 气管滴入 Q4h 血尿常规 Qd 大生化、痰培养+药敏 周一、周四 稳心颗粒 1袋 Bid 鼻饲 力蜚能1粒 Qd 鼻饲 叶酸10mg Tid 鼻饲 -,思考题,1.麻醉科医师在重症医学中的作用和地位？ 2.危重病人创伤后机体反应如何人工调控？,