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1、第三十三章 高原地区病人的麻醉,目的与要求,熟悉：高原地区手术病人的麻醉前准备、麻醉选择及麻醉管理要点 了解：高原低压低氧对机体的影响；常见高原病的处理,气候特征,海拔3000米以上，大气压、吸入气氧分压明显下降（110mmHg），易造成低氧性缺氧,高原气候对人体的影响,调节：心率加快、呼吸增深、活动时感气促，经吸氧后可立即改善，调节过程需要2-3天 适应：在高原居住的居民，经过一段较长的时期，机体能维持正常的生活和劳动的过程。各器官已产生一系列可逆的解剖和生理改变，适应过程一般需要l-3个月,高原气候对人体的影响,1、呼吸系统 人体面临高原低氧时，使呼吸频率、潮气量、最大通气量及肺活量增加，
2、出现过度通气，最终使吸入气与肺泡气和肺血之间的分压差减小,高原气候对人体的影响,2、循环系统 血压轻度升高，同时伴有血、尿儿茶酚胺水平增高。脉搏有轻度升高。输出量明显增加40-50；高度越高，增加越多。久居或世居高原者常伴不同程度的肺动脉高压，并继发右室肥厚，以流出道部位较明显,高原气候对人体的影响,3、血液、红细胞和血红蛋白随海拔增而增加 4、中枢神经系统随高原高度而改变，出现晕厥、昏迷 5、高原缺氧可致肾血流量较平原者减少，肾小球滤过串降低，尿量减少,高原气候对人体的影响,6、移居高原的初期，下丘脑、垂体、甲状腺、肾上腺皮质等内分泌器官的功能均轻度增加，激素分泌量相应增多。随着居住时间的延
3、长，可出现下降趋势，但仍高于世居者,高原气候对人体的影响,7、高原缺氧可使胃肠粘膜功能障碍，发生应激性溃疡 8、眼、耳、鼻、喉改变,常见高原病,急性型和慢性型高原反应 高原脑水肿 高原心脏病 高原性高血压或低血压 高原肺水肿 高原红细胞增多症,急性高原反应(高山病),原因：急性缺氧 临床表现：头痛、头昏、失眠、注意力唤散、耳鸣、眩晕、呼吸深快、发纷、心动过速或过缓、胸闷、血压中度升高或偏低、消化不良、食欲不佳、腹痛、体重下降、尿量减少、鼻蛆等等 处理：吸氧、休息，于2-5周内可消失或缓解,慢性高原反应（慢性高山病）,经3个月的自身调节，仍难以适应，称“慢性高原反应” 表现：急性症状反复出现，伴
4、有脱发、浮肿、指甲和皮下淤血、明显健忘、昏厥、强迫观念、咯血、睡眠性潮式呼吸、心前区刺痛、腹胀、上消化道出血、肝脏肿大、血尿、蛋白尿，性欲减退，关节疼痛等征象 返回平原后缓解或痊愈,高原脑水肿,原因：急性脑缺氧 表现：以意识丧失为主 病理改变：脑血管及脑组织缺氧性损伤，发生脑水肿和颅内压升高 治疗：氧疗，体表降温至33，应用利尿药脱水，预防肺部感染，保持内环境稳定及支持治疗，条件允许时，应尽快转移到3500m以下的地区继续治疗,高原性高血压,原血压正常的高原移居者，血压14l/9lmmHg称临界血压；160/95mmHg称高原性高血压，但均需首先排除原发性或继发性高血压,1、病理生理：其发病机
5、制与其他高山病相同，因高原缺氧引起体液血管活性韧质增加，化学反射增强，致使小血管收缩痉挛所致，但近50病人转到平原后，血压即恢复正常，仅有少数因病期较久致血管硬化后，可迁延不愈,高原性高血压,治疗 ：与平原高血压相同，但应同时处理高原反应，包括氧治疗和抗高血压阶梯疗法，有条件时转到平原地区治疗,高原性低血压,高原性低血压是指原血压正常的人于急速进入高原或进一步进入海拔更高的地区后，出现收缩压80mmHg情况，同时伴有不同程度高原反应，严重者可致虚脱、休克、心衰而死亡，应先按低血压急救治疗，包括平卧休息等,高原心脏病,健康人进入高原后，由于低氧等条件而出现肺动脉高压、有心肥厚扩大、乃至心力衰竭者
6、，称“高原心脏病”，有急性或慢性两种类型,高原心脏病,治 疗 （1）吸氧 （2）利尿用 （3）强心 （4）降低肺动脉压 （5）镇静,（6）防治并发症 对较常见的血栓症及上消化道出血应提高警惕，尽早处理。对血栓症病人应给予抗凝和血液稀释，但要防止低血压；对上消化道出血应按止血原则处理，并给高浓度氧吸入,高原肺水肿,发病机制：系高原低氧导致外周血管收缩，血液重新分布，肺血及肺水增多；肺毛细血管及肺胞通透性增高；肺动脉和肺小动脉收缩，致肺动脉压增高，漏出液增加；左、右心室功能不全,高原肺水肿,治疗：就地抢救；半卧位休息、镇静、保暖、调整饮食及摄入维生素；氧疗，对危重病人必须施行气管内插管甚或气管造口
7、，酌情选用机械呼吸，要积极有效，按正规机械通气处理，可能有治愈希望,1）强心药 2）应用抗生紊预防和治疗感染 3）激素 一般不常规应用 4）吗啡 必须在具备有效通气治疗的条件下方 考虑使用 5）同时治疗 其他夹杂症加高原性高血压、脑 病、红细胞增多症等,高原红细胞增多症,长期低氧，红细胞可过度增生，红细胞计数升高和红细胞压积增加,高原地区手术的麻醉,1、麻醉前病情估计 2、麻醉前用药 原则与平原地区者相同，但剂量宜酌减，避免过量,高原地区手术的麻醉,3、特殊注意 （1）空腹 择期手术病人术前更应严格禁食 （2）取暖 手术室应有较好的取暖设备 （3）血源 采用急性血液稀释自身输血法。此法安全、可
8、靠、处理恰当可提供1000m1左右的自身鲜血,高原地区手术的麻醉,（4）术后处理 对重危病人需移入麻醉复苏室或ICU进行积极处理 （5）易地治疗 由于高原特有条件及技术设备限制，对病情复杂的择期手术，应尽可能转移到海拔较低的地区进行,麻醉选择及实施,1、高原环境对麻醉器械和药品的影响 （1）高原气压较低，吸入麻醉药容易挥发，其实际麻醉蒸气浓度比挥发器刻度所示浓度高 （2）氧化亚氯一般不宜选用，以免缺氧,麻醉选择及实施,(3)使用吸入麻醉药欲达到预期麻醉深度时所需麻醉药的蒸气浓度要比平原地区者低 (4)局麻药不受高海拔的影响 (5)高原地区病人的中枢神经系统和肝脏对静脉麻醉药的耐受力低下，使用吗
9、啡、巴比妥或安定等药品应减量,麻醉选择及实施,2、监测 必须重视麻醉期及麻醉后的常规监测，特别是监测SpO2、心电图 、血压和呼气末CO2,麻醉选择及实施,3、全身麻醉 （1）防止缺氧，严防诱发或加重缺氧的因素；应选用强效吸入麻醉药氨氟醚、异氟醚、七氟醚等以便供应高浓度氧，避免用N2O （2）麻醉期间应避免血压剧烈波动，防止低血压过低过久,麻醉选择及实施,(3)麻醉后必须继续氧疗24-48小时，以预防低氧和低血压并发症 (4)必须完全清醒后再拔除气管导管 (5)术后镇痛宜选神经阻滞镇痛，慎用麻醉性镇痛药，以免抑制呼吸,麻醉选择及实施,4、局部浸润麻醉和神经丛阻滞 在高原地区应用本身无危害，但复合辅助药物，或在处理局麻并发症时所用的药物，有加重缺氧的可能，应慎重选用,麻醉选择及实施,5、椎管内麻醉 （1）必须严格控制麻醉平面，防止过高，并常规有效吸氧；还应防止血压下降，必要时及时用麻黄碱静注 （2）准备面罩吸氧 在不具备维持呼吸支持设备的条件下，不冒然选用此种麻醉 （3）手术结束时，麻醉平面高于胸7-8者，不应中断吸氧或送入病房，必须在血氧或血氧饱和度稳定在正常范围内，才考虑送回病房,麻醉选择及实施,6、高原地区体外循环低温心内直视手术要谨慎处理药物选择、降温、转流、手术、监测和复苏复温等环节。控制性降压在高原地区极少选用,