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1、急性阑尾炎 解放军八十八医院妇产科 急性阑尾炎 v临床表现不典型，早期诊断较困难，炎症证 容易扩散。 v妊娠期急性阑尾炎一般不主张保守治疗，一 旦确诊，立即手术治疗。 妊娠期阑尾位置的改变 v阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠期相似，在 右髂前上棘至脐线连线中外1/3处，随妊娠子 宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上、向外移 位。在妊娠3个月末阑尾位于髂嵴下2横指， 妊娠5个月末在髂嵴水平，妊娠8个月末在髂 嵴上2横指，妊娠足月可达胆囊区。产后10- 12日回复到非妊娠位置。 妊娠期阑尾炎的特点 v早期诊断比较困难 v炎症容易扩散 早期诊断比较困难 v阑尾炎的消化道症状与早孕反应容易混淆。 v腹痛症状易与
2、其他妊娠期腹痛疾病相混淆。 v多数无转移性右下腹痛的阑尾炎典型症状。 v正常妊娠孕妇的血白细胞可有一定程度升高 。 v体征不典型。 炎症容易扩散 v血液及淋巴循环旺盛 v腹壁与阑尾分开，局部防卫能力减弱 v大网膜不能发挥防卫作用 v弥漫性腹膜炎 v症状及体征不典型，早期诊断困难 妊娠期阑尾的特点 v妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，炎症发 展很快，容易发生阑尾坏死，穿孔。由于大 网膜被增大的子宫推移，难以包裹炎症，一 旦穿孔不易使炎症局限，造成弥漫性腹膜炎 。若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩， 引起流产，早产或子宫强直性收缩，其毒素 可能导致胎儿缺氧，甚至死亡，威胁母儿安 全。 临床表现 v妊
3、娠不同时期，急性阑尾炎的临床表现有明 显差异。 v妊娠早期：与非妊娠基本相同，转移性右下 腹痛，恶心、呕吐、发热，右下腹压痛、反 跳痛和肌紧张等。 妊娠中晚期 v临床表现不典型 v无明显转移性右下腹痛 v压痛点位置偏高 v压痛、反跳痛和肌紧张不明显。 v妊娠期WBC计数15109/L有助于阑尾炎诊 断。 鉴别诊断 v妊娠早期，患急性阑尾炎，若临床表现典型 ，诊断常无困难，但需与右侧卵巢囊蒂扭转 、黄体破裂及右侧输卵管妊娠相鉴别。 妊娠中、晚期 v妊娠中期，患急性阑尾炎较多见，妊娠子宫 使阑尾明显移位，应与右侧卵巢肿蒂扭转、 肾盂积水、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管 结石，急性胆囊炎相鉴别。 v还
4、需与先兆临产、胎盘早剥、子宫破裂、子 宫肌瘤红色变性等相鉴别。 v产褥期急性阑尾炎需与产褥感染相鉴别。 治疗 v 一旦确诊，应在积极抗感染治疗同时，立即 手术治疗。 v高度怀疑急性阑尾炎，一时难以确诊者，特 别是病情继续进展者，及时果断采取手术治 疗。 手术治疗 v手术要点，妊娠早期取右下腹斜切口（麦氏 切口）。妊娠中期以后，应取高于麦氏点的 右侧腹直肌旁切口（相当于宫体1/3处），手 术时孕妇体位稍向左侧倾斜，使妊娠子宫向 左移，便于寻找阑尾。减少在手术时过多的 刺激子宫。阑尾切除后，最好不放腹腔引流 ，以减少对子宫的刺激。 手术治疗 v腹腔炎症严重而局限，阑尾穿孔，盲肠壁水 肿，需放引流。
5、 手术 v原则上仅处理阑尾炎而不同时行剖宫产术。 v除非有产科急诊指征： 1.术中暴露阑尾困难； 2.阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严 重，子宫已有感染症状； 3.近预期或胎儿基本成熟，已具宫外生存能 力。 术后处理 v需继续妊娠者，应选择对胎儿影响小的广谱 抗生素，继续抗感染治疗，选择针对厌氧菌 的抗生素。甲硝唑配伍青霉素类、头孢菌素 类等配伍使用。 v术后34天内给予抑制宫缩药及镇静药等保 胎治疗。 预后 v妊娠期患急性阑尾炎的预后，与妊娠时期和 手术时阑尾病变严重程度相关，妊娠早期， 阑尾炎症诊断较易，预后良好。越近妊娠晚 期，诊断越困难，误诊几率越大，延误治疗 导致阑尾穿孔，甚至发
6、生弥漫性腹膜炎，致 使孕妇死亡率增高。 谢谢 急性胰腺炎 解放军八十八医院妇产科 v主要表现、首发症状：突然发作的持续性上 腹部疼痛。 v血淀粉酶或脂肪酶升高。 v分类：1、根据病理：急性水肿性胰腺炎、急 性出血性胰腺炎、急性坏死性胰腺炎。 v 2、轻症胰腺炎和重症胰腺炎。 临床表现与诊断 v1、临床表现： 症状：突然发作的持续性上腹部疼痛常为本病的主 要表现和首发症状。持续性、阵发性加剧，可放射 至腰背部。 部分患者可出现不同程度黄疸，以轻中度黄疸多见 。 出血坏死性胰腺炎：广泛腹膜炎，继发麻痹性肠梗 阻，可有严重腹胀。 严重者：脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等休克症 状。可出现呼吸衰竭与肾衰
7、竭。 临床表现与诊断 v轻症胰腺炎：腹部轻压痛。 v重症胰腺炎：上腹部压痛、反跳痛和腹壁肌 紧张，肠蠕动减弱或消失，腹部移动性浊音 阳性，Grey-Turner征，Cullen征。 辅助检查 v1.胰酶测定：淀粉酶或脂肪酶升高，正常值 上限3倍，有诊断价值。 动态监测血淀粉酶不断升高。8小时开始升 高，24小时高峰，35日将至正常。 尿淀粉酶变化仅供参考。 血清脂肪酶升高持续时间较淀粉酶长，敏感性 与特异性优于淀粉酶。 B超及CT增强扫描 vB超：胰腺体积弥漫性增大，实质结构不均匀 。出血坏死时可出现粗大强回声，胰腺周围 渗出液集积呈无回声区。 vCT增强扫描：胰腺肿大，外形不规则，有明 显低
8、密度区，周围有不同程度的液体积聚。 v患者具有急性胰腺炎特征性的腹痛，而血清胰酶水平低于正 常值上限3倍，需结合影像学检查结果才可确诊急性胰腺炎 。 鉴别诊断 v临产：体征不典型，炎症刺激子宫，可引起 宫缩，从而掩盖腹痛，易被误诊为临产。 v胎盘早剥：腹膜炎时，腹肌紧张，板状腹、 压痛，甚至出现休克。 v其他：与消化性溃疡、胆囊炎、阑尾炎、胃 肠炎、肠梗阻等疾病相鉴别。 处理 v妊娠期急性胰腺炎来势凶猛，病情进展迅速，预后极差，是妊娠期母婴死亡率较 高的疾病之一。早期确诊重症胰腺炎是减低母儿死亡率的关键。 v1.非手术治疗 v（1）禁食水、胃肠减压。 v（2）补液、营养支持和防休克。 v（3）解痉止痛。 v（4）抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂：药物虽能通过胎盘，但病情危重时仍须权 衡利弊使用。 v（5）抗生素。 v2.手术治疗：保守治疗无效，病情不见好转，B超或CT提示胰腺周围浸润范围扩 大者。 v3.产科处理 v（1）积极保胎并 密切监护胎儿宫内情况。 v（2）多数可自然分娩，产程中监测病情变化，重症胰腺炎病情较重，估计胎儿 已存活时，腹腔穿刺有血性腹腔积液合并高脂血症者，可适当放宽剖宫产指征。