《肾病综合征医学课件PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾病综合征医学课件PPT.ppt（29页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、肾病综合征,银河酒店 http:/ syndrome，NS）诊断标准是：尿蛋白大于3.5g/d；血浆白蛋白低于30g/d；水肿；血脂升高。其中两项为诊断所必需。,银河酒店新闻源 http:/ http:/www.bet007.org/admin163/login.php,病理生理,一、大量蛋白尿 当肾小球滤过膜的分子屏障和电荷屏障特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白（对以白蛋白为主）的通透性增加，致原尿中蛋白含量增多，当超过远曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如血压升高、高蛋白饮食或输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排除,病理生理,
2、二、血浆蛋白变化 NS时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白在肝的代偿性合成和在肾小管分解的增加。当肝白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症，此外，因胃肠道粘膜水肿导致饮食减退、蛋白摄入不足、吸收不良或丢失也是原因。某些免疫球蛋白和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿是更显著，以产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下。,病理生理,三、水肿 NS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是主要原因。今年的研究表明，约50%患者的血容量正常或增加，血浆肾素水平正常
3、或下降，提示某些原发于肾内的钠、水潴留因素在NS水肿发生机制中起重要作用。,病理生理,四、高脂血症 高胆固醇和（或）高甘油三酯血症、血清中LDL、VLDL和脂蛋白（a）浓度增加，常与低白蛋白血症并存。其发生机制与肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱有关。,病理类型及临床特征,一、微小病变型肾病 光镜下肾小球正常，近曲小管可见脂肪变性。免疫病理阴性。电镜下由广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合，是本病的特征性改变和主要诊断依据。MDS约占儿童原发性NS的80-90%，成人20-25%；男多于女，好发于儿童，老年人发病率呈增高趋势。典型的临床表现为NS，仅15%伴镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。
4、可因严重钠水潴留导致一过性高血压。,本病约30-40%可能在发病后数月内自发缓 解。90%对激素敏感，治疗2W左右开始利尿 尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血浆白 蛋白逐渐恢复正常，最终达到临床完全缓解 本病复发率高达60%，若反复发作或长期大 量蛋白尿未得到控制，可能转变为系膜增生 性，进而为局灶节段性肾小球硬化。成人的 治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。,病理类型及临床特征,二、系膜增生性肾小球肾炎 光镜：系膜细胞 和系膜基质弥漫增生，分为轻、中、重度。 免疫病理：可分为IgA肾病（IgA沉积为主） 和非IgA系膜增生性肾小球肾炎（IgG或IgM沉 积为主），均伴有C3于系膜区、或系膜区
5、及 毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜：系膜区可 见到电子致密物。,在我国的发生率很高，在原发NS中占30% 男多于女，好发于青少年。约50%有前驱感 染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表 现为急性肾炎综合征，部分为隐匿起病。非 IgA约50%表现为NS，约70%伴有血尿；而 IgA几乎均有血尿，约15%出现NS。随肾病 变程度由轻至重，肾功能不全及高血压发病 率逐渐增加。对激素及细胞毒药物的治疗反 应与病理改变轻重有关。,病理类型及临床特征,三、系膜毛细血管性肾小球肾炎 光镜：系膜 细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾 小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢 呈现“双轨征”。免疫病理：IgG和
6、C3呈颗粒状 于系膜区及毛细血管壁沉积。电镜：系膜区 和内皮下可见电子致密物。,约占我国原发性NS的10%。男多于女，好 发于青壮年。约1/4-3/4常在上呼吸道感染后 发病，表现为急性肾炎综合征；约50-60%为 NS，几乎均伴有血尿，其中少数为发作性肉 眼血尿；少数为无症状性血尿和蛋白尿。肾 功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持 续进展。约50-70%C3持续降低，对提示本病 有重要意义。治疗困难，激素及细胞毒药物 治疗可能仅对部分儿童病例有效，成人疗效 差。进展较快，发病10年约有50%进展至 CRF。,病理类型及临床特征,四、膜性肾病 光镜：肾小球弥漫病变，早期 仅于基底膜上皮侧肩多
7、数排列整齐的嗜复红 小颗粒，进而有钉突形成，基底膜逐渐增厚 免疫病理：IgG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛 细血管壁沉积。电镜：早期可见基底膜上皮 细胞侧有整齐排列的电子致密物，常伴有广 泛足突融合。,本病男多于女，好发于中老年。起病隐匿 约80%表现为NS，约30%可伴有镜下血尿， 一般无肉眼血尿。常在发病5-10年后逐渐出 现肾功能损害。本病极易并发血栓、栓塞， 肾静脉血栓发生率可高达40-50%。膜性肾病 约占我国原发性NS的25-30%，进展缓慢， 约20-35%可自发缓解。约60-70%的早期膜 性患者（尚未出现钉突）经激素和细胞毒药 物治疗后可达临床缓解，但随疾病逐渐进 展，病理变化加
8、重，治疗疗效较差。,病理类型及临床特征,五、局灶性节段性肾小球硬化 光镜：病变呈 局灶、节段分布，主要表现为受累节段的硬 化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘 连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化 免疫病理：IgM和C3在肾小球受累节段成团 块状沉积。电镜：肾小球上皮细胞足突广泛 融合。,约占我国原发性NS的5-10%。本病好发于青年男性，多为隐匿起病，部分可由MDS转变而来。临床上以NS为主要表现，其中3/4患者伴有血尿，约20%可见肉眼血尿。本病确诊时约半数有高血压和30%有肾功能减退，部分患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲小管功能障碍。本病对激素和细胞毒药物治疗反应缓慢，约
9、半数以上疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。但约有30-50%患者经治疗后有可能达到临床缓解，病情可比较稳定。,并发症,一、感染 与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱 及应用糖皮质激素有关。常见的感染部位的 顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是NS的 常见并发症，由于应用激素，其感染的临床 征象常不明显，尽管目前已有多种抗生素可 供选择，但治疗不及时或不彻底，感染人士 导致NS复发和疗效不佳的主要原因之一，甚 至造成死亡，应予高度重视。,并发症,二、血栓、栓塞并发症 由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液粘稠度增加；此外，因某些蛋白质从尿中丢失及肝代偿性合成增加，引起机体凝血、抗凝合纤溶系统失衡；加
10、之NS时血小板亢进、应用利尿药和糖皮质激素等均进一步加重高凝状态。因此，NS容易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见（发生率约10-50%，其中3/4病例因慢性形成，临床并无症状）；此外，肺血管血栓、栓塞、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响NS治疗效果和预后的重要原因。,并发症,三、急性肾衰竭 NS患者可因有效血容量不足导致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现ARF，尤以MCD居多，发生多无明显诱因，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效。肾活检病理检查显示肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常
11、、或部分细胞变性坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。该ARF的机制不明，推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关，即上述变化形成肾小管腔内高压，引起肾小球滤过率骤然减少，又可诱发肾小管上皮细胞损伤、坏死，从而导致ARF。,并发症,四、蛋白质及脂肪代谢紊乱 长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力下降，易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素缺乏；内分泌素结合蛋白不足诱发内分泌紊乱；药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学，影响药物疗效。高脂血症影响血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管间质病变
12、的发生，促进肾病变的慢性进展。,诊断与鉴别诊断,诊断包括确诊NS确认病因；必须首先出外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性NS；最好能肾活检，做出病理诊断判断有无并发症。,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 一、过敏性紫癜肾炎 好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1-4W左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别。 二、系统性红斑狼疮 好发于青少年和中年女性，以粟多系统受损的临床表现和免疫学检查可见出多种抗体，一般不难鉴别。,三、乙型肝炎病毒相关性肾炎 好发于儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要临床表现，常见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性等。国内依据
13、以下三点进行诊断血清HBV抗原阳性患肾小球肾炎，并可除外LN等继发性肾小球肾炎肾活检切片中找到HBV抗原。 四、糖尿病肾病 好发于中老年，NS常见于病程10年以上的糖尿病患者，早期可发现尿微量白蛋白排除增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。,五、肾淀粉样变性 好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。 六、骨髓瘤性肾病 好发于中老年，男性多
14、见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、学清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示将细胞异常增生，并有质的改变。累及肾小球时可出现NS。,治疗,一、一般治疗 休息、注意饮食 二、对症治疗 利尿消肿 噻嗪类利尿药 潴钾利尿药 袢利尿剂 渗透性利尿药 提高血浆胶体渗透压 减少尿蛋白,治疗,三、主要治疗抑制免疫与炎症反应 糖皮质激素 抑制炎症反应、免疫反应、醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用发挥利尿、消除尿蛋白的疗效。原则和方案起始足量缓慢减药长期维持。注意副作用。 细胞毒药物 环磷酰胺 氮芥 其他,治疗,环孢素 麦考酚吗乙酯 针对不同的病理类型，循证医学目前提出 相应的治疗方案。 四、中医药治疗 五、防止并发症 感染 血栓及栓塞并发症 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱,