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1、难治性高血压治疗再评价,卫生部北京医院 齐欣,前 言,高血压是严重危害人类健康的常见多发疾病，并且是大多数心脑血管疾病的发病基础 难治性高血压发病率并不低 难治性高血压是一类不同于一般高血压的高血压类别 难治性高血压患者血压较高，病程较长，心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组分,定义及流行病学 难治性高血压患者的特点 难治性高血压的常见原因 难治性高血压的诊断 难治性高血压治疗建议 目前存在的问题,定 义,传统将难治性高血压定义为：合理、 足量、 联合使用三类降压药物（其中包括利尿剂）的治疗后，血压仍难以达到目标水平 一般认为目标血压为： 普通人群血压1g/24h患者
2、125/75mmHg,中国高血压防治指南修订委员会于 2005 年发表中国高血压防治指南(修订版)提出 ,高血压患者在应用改善生活方式和至少 3 种抗高血压药治疗的措施持续 3 月以上 ,仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时,称为难治性高血压或顽固性高血压,难治性高血压患者的确定,难治性高血压患者的确定必须谨慎，必须建立在患者服药依从性良好的前提下 美国学者George Mansoor提出了顽固性高血压的诊断标准 至少联用两种剂量中等或大剂量的药物 联用一种与肾功能水平相匹配的利尿剂 诊室血压明显高于目标血压 经过至少3个月的临床随访,流行病学,综合各种资料：难治性高血压至少占高血压人群的5
3、%以上，估计在10%左右 另有资料显示，难治性高血压在高血压专科门诊就诊的比例为20%40%；而普通门诊为5%10% 随着目标血压值的不断下调，难治性高血压所占的比例也大大提高,定义及流行病学 难治性高血压患者的特点 难治性高血压的常见原因 难治性高血压的诊断 难治性高血压治疗建议 目前存在的问题,难治性高血压患者的特点,老年：血压难以控制很大程度是因为持续收缩压的增高；在 Framingham 研究数据的分析表明 ,血压控制不满意最强的预报因子就是老龄 , 75 岁参与者比起 60 岁的参与者收缩压控制率要减少 25 % 基线血压高 肥胖：Framinghan 研究显示 BMI 30kg/m
4、2比 BMI 40kg/m2需 34 种抗高血压药物控制血压比 BMI25kg/m2者分别高5.3 和3.2 倍,难治性高血压患者的特点,饮食盐摄入过多 慢性肾脏疾病 糖尿病 左心室肥厚 种族 女性,定义及流行病学 难治性高血压患者的特点 难治性高血压的常见原因 难治性高血压的诊断 难治性高血压治疗建议 目前存在的问题,难治性高血压的常见原因,假性难治性高血压 与生活方式相关的难治性高血压 与药物相关的难治性高血压 继发性的难治性高血压 特定的病理生理状态所致的难治性高血压,假性难治性高血压,测量原因：最常见。窄小袖带测量粗大上臂患者或肥胖患者的血压，以及老年假性高血压 依从性欠佳：不能坚持治
5、疗的原因有:认为疾病好转而停药、 忘记服药、 不知道高血压需长期服药、 害怕药物不良反应、 经济原因、 认为药物疗效不好、 治疗方案太复杂等 白大衣高血压 用药方案欠合理,与生活方式相关的难治性高血压,肥胖：导致机体代谢超负荷。高血压中10%14%伴肥胖或超重。肥胖患者常伴有胰岛素抵抗、糖耐量异常、盐排泄异常、交感神经活性增强以及ACEI系统活性增强 嗜盐：容量超负荷。盐敏感者在血压正常人群中15%42%，在高血压人群中为28%74%。对于普通高血压患者，减少钠盐饮食可分别减少收缩压和舒张压 和 酗酒：酗酒者常使高血压难以控制，戒酒后血压自然下降。一项研究显示，戒除过量饮酒可降低动态收缩压.和
6、舒张压.，同时使高血压发病率从减少至,与药物相关难治性高血压,多种药物可以引起血压增高并可以导致治疗抵抗 常见的可以干扰血压控制的药物 非麻醉镇痛药 非甾体类抗炎药 , including aspirin 选择性环氧化酶抑制剂 拟交感神经制剂(减肥药，可卡因) 中枢神经兴奋剂( 哌甲酯, 右旋安非他命,安非他命, 去氧麻黄碱, 莫达非尼) 酒精 口服避孕药、环孢霉素、促红素、甘草、草药制剂( 如麻黄),继发原因的难治性高血压,睡眠呼吸暂停综合症 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生 Cushings综合征 肾实质疾病 肾血管性高血压 糖尿病,原发性醛固酮增多症,是继发性高血压的最常见
7、原因，在难治性高血压中的发生率高达 不一定伴有低钾和肾上腺肿瘤 检测血浆醛固酮浓度/血浆肾素活性（）作为筛选试验：不同中心所制定的ARR切点差异较大，一般在20100不等。上海瑞金医院对原醛症患者的回顾性分析显示，将ARR切点定为30时，具有较高的特异性和敏感性,原发性醛固酮增多症,确诊试验有 4 种，分别是口服钠盐负荷试验、静脉盐水负荷抑制试验、氟氢可的松抑制试验和卡托普利试验 手术或药物治疗：螺内酯、依普利酮、阿米洛利,特定的病理生理状态所致的难治性高血压,部分患者病因难以阐释，可能与以下因素有关 高代谢负荷： 容量超负荷： 神经内分泌激活：肾素血管紧张素系统的异常激活和交感神经系统的活跃
8、 抗血管自身抗体,Evaluation诊断,明确难治性高血压的诊断 排除假性难治性高血压 改善生活方式 排除相关的干扰因素 是否存在继发性因素 药物治疗,治疗原则,难治性高血压的治疗除要尽量使血压控制到目标水平外，还要最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险 。这就要求在提高患者依从性的基础上，改善生活方式，制定合理的降压方案，个体化实施靶器官的保护措施,治疗建议,非药物治疗,健康教育和提高患者依从性 生活方式干预 减轻体重 限盐 调节酒精摄入 增加体育活动 高纤维低脂饮食,继发性原因的治疗,治疗睡眠呼吸暂停综合症 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生 Cushings综合征 肾实质疾
9、病 肾血管性高血压 糖尿病,药物治疗,停用以及减少影响血压的药物 制定合理的降压方案 联合用药 剂量要足 首选降压药应具备：（1）长效，每日服用一次，调整剂量次数少；（2）降压反应有效率高；（3）副作用少；（4）能够降低血管风险；（5）对血糖血脂和肾功能影响小；（6）效价高 利尿剂：是其他多种药物不能控制血压时的治疗基石。一般采用小剂量长效噻嗪类利尿剂，如肌酐清除率/,考虑使用袢利尿剂,药物治疗,使用盐皮质激素受体拮抗剂:安体舒通,依普立酮 恰当的联合用药：大量研究已证实联合不同作用机制的药物可增加降压效果，多个指南认为许多难治性高血压需3种药物联合治疗,面临的挑战,难治性高血压患者病情重，并发症多，伴有各种心脏血管危险因素，病因多种多样，由于安全以及伦理的考虑，很难进行前瞻性的大规模临床研究 如何调整药物缺乏客观证据,小 结,定义：合理、 足量、 联合使用三类降压药物（其中包括利尿剂）的治疗后，血压仍难以达到目标水平 特点：老年，基线血压高，肥胖，饮食盐摄入过多，慢性肾脏疾病，糖尿病 常见原因：假性难治，与生活方式相关，与药物相关，继发性的难治性高血压 治疗建议：改善生活方式，继发性原因的治疗，制定合理的降压方案,积极控制高血压 享受美好生活,谢谢,