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1、原发性支气管肺癌 Primary Bronchogenic Carcinoma,安徽医科大学第一附属医院呼吸内科 孙 耕 耘,定义,原发性支气管肺癌简称肺癌（Lung Cancer） 指起源于 支气管粘膜或腺体的癌症,是最常见 的肺部原发性恶性肿瘤。 是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤 全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首 占癌症死亡原因的第一位,发病率及死亡率,我国的调查报告： 肺癌死亡率90年代较 70年代增加111.85% （1倍多） 肺癌在城市已跃居癌 症死亡首位（男性首 位，女性仅次于乳腺癌）,病 因,1、吸烟 是公认的肺癌危险因素。烟雾中含20多种致癌物（苯并芘）。 国内资料：男性
2、肺癌85-90%，女性19.3-40%与吸烟有关 吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡 率越高 吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性增加50%）,2、大气污染 煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房油烟气 3、职业致癌因子 已知石棉、煤焦油、沥青、石油、无机砷、烟草加热产物、铬、镍、芥子气、氡、二氯甲醚、氯乙烯等与肺癌有关 石棉工人肺癌发生率明显增高 云南锡矿（含氡）的井下工比地面职工高23-98倍,4、电离辐射 自然界、医疗、工矿产生的辐射线 5、饮食与营养 维生素A及其洐生物胡罗卜素缺乏，肺癌发 生率增高。 6、遗传因素 致癌及抑癌基因变化
3、 原癌基因- myc、ras、c-jun、src、lck 抑癌基因- P53、Rb、nm23、P16 7、其他 气道慢性刺激（炎症、疤痕）,病理和分类,按生长部位分为 中央型肺癌 生长在段以上的支气管，以鳞癌、未分化癌多见 周围型肺癌 生长在段支气管以下，以腺癌多见,中央型肺癌,周围型肺癌,按细胞形态特征及分化程度分：,小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer, SCLC） 非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC） 鳞癌 腺癌 大细胞癌 鳞腺癌,1、小细胞未分化癌,占10-15%，多中央型 年龄较轻（40岁左右），与吸烟有关 恶性程度高
4、、生长快、侵袭力强、转移早 对化疗和放疗最敏感,最常见，占40-50%， 多中央型 常见于老年人、男性，与吸烟有关 易致管腔阻塞 生长缓慢、转移较晚,2、鳞状上皮细胞癌,3、腺 癌,占25%，多周围型 女性多见,与吸烟无关 因腺癌血管丰富,局部浸润及血行转移早 易出现胸水,易转移至肝、脑、骨骼 因生长缓慢，对化疗和放疗最不敏感 支气管肺泡癌（肺泡癌） 属腺癌的亚型，占2-5%， 可呈弥漫小结节分布或局部肿块,4、大细胞未分化癌 可中央型或周围型 转移较小细胞癌晚，手术切除机会较多 5、混合型 鳞腺癌、未定型(分化差或未分化)癌、类癌、支气管腺体癌,临 床 表 现,（一）原发肿瘤引起症状和体征
5、咳嗽 最常见，早期症状，抗感染无效 。 早期刺激性顽固性、阵发性 肿瘤增大堵塞管腔阻塞性 持续高音调，带金属音。,咯血 占50-60%，持续性 或间断性痰中带血， 大咯血少见占30%， 喘鸣 肿瘤 支气管狭窄 喘鸣时间短暂、部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失 气急 6大原因所致,发热 由继发感染或肿瘤本身所致 体重下降 消瘦恶病质,2. 肿瘤局部扩展引起的症状和体征 胸痛 侵犯胸膜、肋骨 剧烈胸痛 声嘶 肿大淋巴结压迫喉返神经致声带麻痹 上腔静脉阻塞综合征 吞咽困难 何纳氏征（Horners Syndrome） 臂丛受压,呼吸困难,3. 肿瘤远处转移症状和体征 转移至： 脑颅高压 头痛、呕吐
6、、脑疝 骨疼痛及压痛 肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食 淋巴结淋巴结肿大,4.肺外表现又称副癌综合征（Paraneoplastic Syndrome） 1) 杵状指、肥大性骨关节病 多见于鳞癌,2) 异位内分泌综合征 多见于小细胞癌 分泌异位激素促肾上腺皮质样激素： 柯兴氏征 甲状旁腺样激素:高钙、低磷血症,多尿、 烦渴、便秘、心律失常、精神错乱 抗利尿激素:水、钠潴留,水中毒表现,神经肌肉综合征 肌力下降（重症肌无力）、小脑运动失 调、眼球震颤、精神错乱 类癌综合征 5-羟色胺增多，哮喘、阵发性心动过速、 水泻、皮肤潮红,实验室和辅助检查,X线：包括胸片、CT、磁共振 痰脱落细胞检查 阳性
7、率达70-80% 纤维支气管镜检阳性率中央型达 90%-93% 组织活检,5. 放射性核素扫描（SPECT）及PET 6. 脱水脱落细胞及肿瘤标记物检查 7. 肺癌的基因诊断 8.剖胸探查无法确诊高度可疑,X线直接征象,中央型肺癌 肺门块影、分叶状（肿瘤+肺门 或纵隔肿大淋巴结) 周围型肺癌 肺周围圆形或椭圆型块影、密 度高、边缘模糊、常呈分叶状、可有脐样切 迹或细毛刺,可出现癌性空洞(厚壁偏心、内 壁凹凸不平) 肺泡癌 结节型、弥漫型,中央型肺癌,周围型肺癌,毛刺征 分叶状,癌性空洞,肺泡癌（结节型）,肺泡癌（弥漫型）,X线间接征象,阻塞征 肺不张（叶、段） 肺门肿块+ 上叶肺不张反“S”征
8、 局限性肺气肿（叶、段） 阻塞性肺炎 转移性 胸腔积液、心包积液、肺门、 纵膈增宽(肺门、纵膈淋巴结肿大),肺癌阻塞征肺不张,阻塞性肺炎,肺癌胸膜转移（胸腔积液）,肺癌心包转移（心包积液）,纤维支气管镜,中央型 直接窥视、活检、刷检；阳性率可达到80- 90%，表现为管腔阻塞、隆突增宽等 周围型 无法窥视，可行经纤支镜肺活检,中央型肺癌纤支镜下改变,痰脱落细胞学检查-确 诊,最简单的确诊方法 阳性率60%-80% 深部咳出的新鲜痰液，立即送检 反复多次送检,病理学检查-确 诊,浅表淋巴结、纵隔镜检纵隔淋巴结、胸膜活检 肺活检经胸壁或纤支镜（X线电视 引导或B超定位）,其他,放射性核素扫描 骨扫
9、描 PET-CT 剖胸探查 无法确诊而肺癌高度可疑者,诊 断,早期诊断 - 关键在于提高警惕 - 加强宣教、普及防癌知识 40岁男性、吸烟者出现下列情况应疑及肺癌 刺激性咳嗽、持续2-3周以上，治疗无效者 持续或间断痰中带血，无其他原因可解释者,诊 断,反复同一部位肺炎 单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变 X线胸片示局限性肺气肿、肺不张、孤立性圆形病灶或单侧肺门增大 血性胸水，增长迅速，无毒性症状 原因不明的四肢关节疼痛、杵状指,肺癌分期,T 示原发癌肿病灶 N 示局部区域淋巴结侵犯 M 代表远处转移,肺癌分期,分期 0期(原位癌) A 期 B 期 A 期 B 期,TNM TisN0M0 T1N0
10、M0 T2N0M0 T1N1M0 T3N0M0 T2N1M0,分期 a期 b期 期,TNM T3N1M0 T1-3N2M0 任何T,N3,M0 T4,任何N,M0 任何T,任何N, M1,鉴 别 诊 断,肺癌 中央型淋巴瘤、支气管淋巴结核 周围型结核瘤、炎性假瘤、肺脓肿 肺泡细胞癌粟粒性肺结核 肺癌并阻塞性肺炎肺炎 肺癌并胸腔积液-结核性胸膜炎,治 疗,手术治疗 化学药物治疗（化疗） 放射线治疗（放疗） 介入治疗 生物反应调节剂和分子靶向治疗 中医中药治疗,1. 手术治疗,切除病灶肺叶，清除转移淋巴结 鳞癌效果最佳,腺癌次之,未分化癌最差 非小细胞癌:期和期肺癌首选手术 小细胞肺癌:转移较早,
11、先化疗,后手术,2 化 疗,小细胞癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差 肺癌的化疗以间歇、联合、总疗程为4 6个周期为宜。 两药联合较单药好，三药联用与两药联用疗效相当。 与最佳支持治疗相比，含铂类化疗方案可改善晚期NSCLC患者的症状、提高生活质量并延长生存期。,常用化疗方案: 小细胞癌(SCLC) 以化疗为主，辅以手术和（或）放疗、化疗 EP(VP16+DDP) CAV(CTX+ADM+VCR),非小细胞癌(NSCLC) 早期(、期）:以手术为主 可切除a:新辅助化疗+手术治疗放疗 不可切除 b:化疗与放疗联合治疗 晚期远处转移:姑息治疗为主,NP (NVB+DDP) GP （GEM +DDP）
12、MVP TP 副作用：血像降低，骨髓抑制，脱发，肝肾损害，心肌损害,非小细胞癌 化疗方案,未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差 适应证： 拒绝手术或有手术禁忌症 小细胞未分化癌 配合手术（术前后照射） 已有远处转移的晚期病人 减轻症状姑息治疗 副作用：放射性肺炎 肺纤维化 重度肺气肿 肺功能不全者慎用,.3. 放 疗,局部介入治疗,手术和放疗属局部治疗。此外，尚有一些介入方法缓解病人的症状或控制肿瘤的发展。如经支气管动脉灌注化疗、经纤维支气管镜用电刀切割瘤体、激光烧灼及微波热疗等，使瘤体组织变性坏死。,分子靶向治疗,分子靶向治疗药物已应用到临床，由于与化疗药物的作用机制截然不同，其疗效不受患者以前是否曾使用过化疗药物的影响，而且不良反应（如骨髓抑制）的发生率明显低于化疗。 目前应用于晚期肺癌的主要有以表皮生长因子受体为靶点的药物如吉非替尼（Gefitinib）和埃罗替尼（Erlotinib）；以抑制血管生成为靶点的药物如贝伐单抗（Avastin）和内皮抑素。,生物反应调节剂,主要用于辅助治疗，如集落刺激因子在肺癌的治疗中增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。癌性胸腔积液引流排液后注入短小捧状杆菌、胞必佳、高聚金葡素、白细胞介素-2等。,中医药治疗,祖国医学有许多单方和配方用于肺癌的治疗。在减轻化疗、放疗的副反应，促进手术后病人的恢复方面起到辅助作用。,