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1、肾内科常见症状、检查和诊断,丽水市人民医院肾内科 项美娟,,肾脏的解剖结构,,肾脏的生理功能,滤过 重吸收 分泌,肾素 EPO 1-羟化酶 前列腺素 激肽,某些激素的代谢场所,内分泌,代谢功能,排出代谢废物 调节水、电解质和酸碱平衡,,肾脏疾病的常见临床表现,水肿(edema),高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,,肾炎性水肿与肾病性水肿的鉴别,肾病性水肿,vs,肾炎性水肿,,肾性水肿与其他水肿的鉴别,局限性,肾性水肿,vs,,肾脏疾病的常见临床表现,水肿,高血压(Hypertension),贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,,肾性高血压（Renal hypertension
2、）,是继发性高血压的首位病因 ESRD 80%-90% 肾小球肾炎 23%-61%,按机制分：容量依赖性 肾素依赖性,按解剖分：肾血管性 肾实质性,,肾性高血压需注意与高血压肾损害鉴别,高血压肾损害的患者： 高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压。 持续性蛋白尿(24小时定量常小于2g)，镜检时有形成分少。 视网膜、脑血管、心脏的平行损害。 尿肾功能检查提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。 肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化。,,肾脏疾病的常见临床表现,水肿(edema),高血压,贫血(anemia),肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,水肿(edema),高血压,
3、贫血(anemia),肾区疼痛,肾脏大小异常,水肿(edema),高血压,尿液异常,贫血(anemia),肾区疼痛,肾脏大小异常,水肿(edema),高血压,,肾性贫血的原因,肾性,贫血,铁和叶酸的缺乏,促红细胞生成素(EPO)缺乏,甲状旁腺功能亢进,凝血功能障碍致脏器出血,毒素抑制骨髓,红细胞寿命缩短,常年透析失血,正细胞正色素性贫血,,肾脏疾病的常见临床表现,水肿,高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,,肾脏疾病的常见临床表现,水肿,高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,,肾脏大小异常,肾脏增大的原因：急性病变 肾积水 脓肾 多囊肾 肾肿瘤 代谢性疾病 肾脏缩小的原因：
4、慢性肾衰竭 先天性疾病 肾血管疾病 肾结核(肾自截),,肾脏疾病的常见临床表现,水肿,高血压,贫血,肾区疼痛,肾脏大小异常,尿液异常,,尿量异常,少尿,400ml/24小时或17ml/小时,肾前性 肾性 肾后性,无尿,100ml/24小时或12小时完全无尿,摄入过多 利尿药物 内分泌代谢障碍 肾脏疾病 精神因素,多尿,2500ml/24小时或2ml/min,夜尿增多,夜尿量1/2总尿量,肾脏疾病、前列腺增生症、 内分泌疾病、神经精神性,,排尿异常,尿路/膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 排尿不畅,,血尿（红细胞尿 hematuria）,镜下血尿：清洁中段尿离心后 (10ml 1500转/min 5
5、min) 3个红细胞/HP。,肉眼血尿：出血量超过lmlL尿液,,血尿（ hematuria）,通过尿红细胞形态检查鉴别血尿来源,,血尿（ hematuria）,血尿的诊断思路,尿常规：隐血（+）,尿沉渣镜检：RBC（+）,RBC（-）,尿沉渣镜检：变形RBC,正常形态RBC,肾小球源性血尿,外科性血尿,尿PH、药物、血红蛋白等,,蛋白尿（proteinuria）,正常水平 健康成人150mg/24h，青少年300mg/24h 蛋白成分：大 中 小分子 生理性(一过性)蛋白尿 功能性：高温、剧烈运动、高烧等 直立性 病理性蛋白尿 持续性尿蛋白排出超过正常水平,,病理性蛋白尿,,蛋白尿（prot
6、einuria）,蛋白尿的诊断思路,24h尿蛋白定量 尿蛋白/肌酐比值 （p/c ratio),,白细胞尿,指新鲜清洁中段尿离心尿液每个高倍镜视野白细胞超过5个，或者一小时新鲜尿液白细胞数超过40万或者12小时尿液中超过100万个。 大量白细胞尿，多为泌尿系统感染如细菌、支原体、衣原体、病毒等。少量白细胞尿可见于各种肾炎，如狼疮性肾炎等。 若考虑为感染所致，需及时留取尿培养。,,管型尿,是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝固而形成的一种圆柱状结构物，管型的形成必需有蛋白尿，其形成基质物为T-H糖蛋白。 (1)细胞管型：红细胞管型，表明血尿的来源在肾小管或肾小球，常见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾
7、炎或急性肾功能衰竭。白细胞管型，是诊断肾盂肾炎及间质性肾炎的重要证据。可作为区别肾盂肾炎及下尿路感染的依据。上皮细胞管型在尿内大量出现，表明肾小管有活动性病变。这种情况可出现于肾小球肾炎，常与颗粒、透明或红、白细胞管型并存。 (2)颗粒管型：颗粒管型是由上皮细胞管型退化而来，或是由已崩解的上皮细胞的原浆粘合形成。多见于各种肾小球疾病及肾小管的毒性损伤。 (3)蜡样和脂肪管型：蜡样和脂肪管型是细胞颗粒管型再度退化后形成的，常反映肾小管有萎缩、扩张。多见于慢性肾病尿量减少的情况下，或是肾病综合征存在脂肪尿时。 (4)透明管型：透明管型可以出现于正常尿液中，有蛋白尿时透明管型则会增多，见于各种肾小球
8、疾病。,,肾脏疾病的常见临床综合征,肾炎综合征,肾病综合征,无症状血尿蛋白尿,肾衰竭,肾小管功能障碍,慢性肾脏病,肾炎综合征,肾病综合征,无症状血尿蛋白尿,肾衰竭,肾小管功能障碍,慢性肾脏病,,肾炎综合征（nephritic syndrome）,血尿（最主要表现）、蛋白尿、水肿、高血压,急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 慢性肾炎综合征,,肾炎综合征（nephritic syndrome）,急性肾炎综合征 （acute nephritic syndrome）,急性起病，可有自限性 肾炎综合征 可有少尿（oliguria） 一过性肾功能下降（transient decline） 儿童多见,,肾炎综
9、合征（nephritic syndrome）,急进性肾炎综合征（rapidly progressive glomerulonephritic syndrome）,急性或隐匿起病 肾炎综合征 短期内出现少尿、无尿 肾功能急剧恶化，数月内出现肾衰竭,,肾炎综合征（nephritic syndrome）,慢性肾炎综合征 （chronic nephritic syndrome),多病程长 肾炎综合征 病程中同时或先后出现蛋白尿、血尿、水肿和高血压 肾功能慢性进行性或进展性减退,,肾病综合征（nephrotic syndrome）,大量蛋白尿（heavy proteinuria）: 3.5g/24h 低
10、白蛋白血症（hypoalbuminemia）: 30g/L 水肿（edema） 高脂血症（hyperlipidemia）,,无症状性血尿蛋白尿,单纯性血尿和/或无症状性蛋白尿：1g/d 无肾外临床症状,,肾衰竭 (Renal failure),肾小球滤过率(GFR) SCr BUN,,肾小管功能障碍,肾小管重吸收功能障碍,水 葡萄糖 钾 ,水 葡萄糖 钾 ,肾性尿崩症 肾性糖尿 低血钾 ,肾小管排泌功能障碍,酸 肾小管酸中毒,,慢性肾脏病 (Chronic Kidney Disease CKD),定义：肾损伤或GFR60ml/min/1.73m2 持续3个月 肾损伤包括肾病理学异常或血液、尿液
11、、影像学的异常 分期 GFR(ml/min/1.73m2) 1 90 2 60-89 3 30-59 4 15-29 5 15,,肾脏病常用检查手段,尿液检查 肾功能检查 肾脏影像学检查 肾脏穿刺病理学检查 肾脏免疫学检查,,尿液检查(Urinalysis),尿常规(化学分析&尿沉渣镜检) 尿细胞形态分析 尿蛋白定量 尿蛋白成分分析,,肾功能检查,肾小球滤过功能：血生化指标(SCr、BUN) 肌酐清除率(CCr) 同位素肾扫描 肾小管功能：重吸收功能 （尿2-MG，尿糖等） 尿浓缩功能（尿浓缩试验、尿渗透压） 尿酸化功能,,肾脏影像学检查,B超检查（肾脏B超&肾血管彩超） 腹平片 CT，MRI
12、 肾盂造影 肾血管造影,,免疫学检查,血清免疫球蛋白测定 血清补体测定 特殊自身抗体测定 抗核抗体(anti-nuclear antibody, ANA) 抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasm antibody, ANCA) 抗肾小球基底膜抗体(anti-glomerular basement membrane antibody, GBM),,肾脏穿刺病理检查,B超引导下于肾脏下极穿刺取肾脏组织，进行免疫荧光，光镜和电镜检查 明确诊断，指导治疗，判断预后 适应症和禁忌症 有创伤性,,肾脏疾病的诊断要求,病因诊断 原发性，继发性，遗传性 病理诊断 部位及病理类型 肾功能诊断 急性肾衰竭 慢性肾脏病（分期） 并发疾病诊断,