高血压处方090317全科.ppt

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1、高血压合理用药 几张处方分析,中国医学科学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin,处方1 患者男，42岁，农民， 高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药， 否认其他病史， 吸烟20年（20支/日）， 父亲有高血压脑出血病史。,处方1 就诊查体：血压180/112 mmHg。 心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。 心脏超声：左心室舒张功能减退，LA38 mm, IVS 13 mm, PW 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。 尿常规（-）。 血脂血糖均在正常范围内。

2、,处方1 诊断： 高血压 3级、高危,处方1： 卡托普利（国产）25 mg Tid; 双氢克尿噻 25 mg Qd, 1周后12.5 mg Qd; 尼群地平（国产）10 mg Tid； 1周后加用阿司匹林100 mg Qd。,1周时复测血压110/70 mmHg， 病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适,处方1： 将尼群地平改为5 mg Bid， 几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmHg。,处方1： 待2周后尼群地平10 mg Bid，余药同前， 患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维持长期治疗。 1年后将卡托普利改为25 mg Bid, 余药同前。每天治疗费用1角左右， 血

3、压2年来一直维持于100-110/60-70 mmHg之间，无任何不适。,处方1：分析： （1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该120/80 mmHg。 （2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。 （3）目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。,处方1：分析： （4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加尼群地平，以尽快达标、提高顺从性； 如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。 （5）该患者达

4、标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。,处方2 患者男性，51岁，外企职员。 发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg， 就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次； 血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；,处方2 心脏超声示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm， 空腹血糖6.3 mmol/L， 尿常规蛋白（+）， 吸烟20年，20支/日。,处方2 诊断： 高血压 3级、极高危,处方2 阿司匹林100 mg 一天一次， 替米沙坦80 mg 一天一次, 氢氯噻嗪12.5 mg一天一次， 硝苯地平缓释片10 mg 一天两次,处方2 2周后血压平稳在130-120

5、/80-70 mmHg 范围，并随访1年至今平稳。 同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善， 血糖5.5 mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。,处方2分析： （1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的替米沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，改善糖代谢等。 （2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用。,处方2分析： （3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。 （4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。 （5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标

6、也达到理想水平。,处方3 患者女性，75岁，干部。 高血压近20年，最高220/100 mmHg， 就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；,处方3 同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型）， 冠脉造影：近中段LAD70%节段性狭窄，LCX远端50%狭窄， 运动核素心肌显像正常； 就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分； LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。,处方3 诊断： 冠心病心绞痛（劳力+自发型）， 高血压3级、极高危， 血脂异常,处方3 阿司匹林100 mg 一天1次， 阿托伐他汀10mg每晚1次； 卡托普利25 mg 一天2次, 氨氯地平5 mg 一天1次, 美

7、托洛尔25mg一天2次， 二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次；,处方3 2周后血压平稳138/80 mmHg，心率60次/分， 血清LDL-C 2.4 mmol/L。 但出现干咳，以夜间为著， 且血尿酸轻度升高（460umol/L）,处方3 氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。 同时生活方式改善。 随访1年病情至今平稳， 血压（130/80 mmHg）、 尿酸（402umol/L） 及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L） 均达标。,处方3分析： （1）降血压时， 体现冠心病“ABC”二级预防方案： A：阿司匹林及ACEI /ARB； B：阻滞剂； C：他汀类药物。,处方3分析： （2）一药多

8、效： 阻滞剂和氨氯地平： 既是肯定的抗高血压一线药物， 又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药； 两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。,处方3分析： （3）ACEI明显咳嗽时，可用ARB替代之， 氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。 （4）与时俱进，动态中保持最合适的方案， 选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。,合理用药体会 （1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等， 科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。,血压目标 所有患者 140/90 140/90 糖尿病/肾病 130/80(DM)

9、130/80 冠心病：130/80 mm Hg (2007年欧洲高血压指南) *老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)， 老年收缩压可降至150 mm Hg以下,治疗策略（中国） 几周内逐渐降血压至目标, 更长/更短期间？ 推荐长效药物制剂，持续24小时、T/P50%， Qd，提高顺从、平稳降压 据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合 制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配 合非药物疗法,药物治疗战略理念,用药模式： 1）套餐模式：195060s 2）席餐模式: 197080s 3）自助餐模式: 19902000s,3-2常用五类药物及其配方： RAS拮抗剂：ACEI(

10、普利) ARB(沙坦) 钙拮抗剂： CCB(地平等) 利尿剂 (噻嗪等) Beta阻滞剂： BB(洛尔等),3-3 2007ESC/ESH指南推荐联合: 噻嗪类利尿剂与ACEI， 噻嗪类利尿剂与ARB， 钙拮抗剂与ACEI， 钙拮抗剂与ARB， 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， - 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。,2007欧洲高血压指南: 长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。 推荐用于: 脑卒中、 老年单纯收缩期高血压、 心绞痛、 左室肥厚、 颈动脉或冠状动脉粥样硬化、 妊娠妇女、 黑人高血压等。,2007欧洲高血压指南: ACEI ： ACEI优先适应证： 心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、 心肌梗

11、死后、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 颈动脉粥样硬化、 蛋白尿或微量蛋白尿、 心房颤动 和 代谢综合征等,ACEI类药物的绝对禁忌证,妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄,4-4 2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物 1.老年患者 应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人常见病等情况，合理选择降压药物。临床证据显示，单纯收缩期老年高血压患者可从ARB治疗中获益。 2.糖尿病患者 有证据证实，ARB可抑制糖尿病肾病进展。糖尿病患者常需联用2种或2种以上药物。ARB和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用。 指南建议:有微量白蛋白尿、血压在正常高值范围内者，也应用 降

12、压药，ARB有明显的降蛋白尿作用，应为首选。,2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物 3.肾功能不全患者 肾功能不全/衰竭与心血管事件风险密切相关。为达标，常须联用多药。为减少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用ARB或ACEI。许多证据表明，ARB或ACEI可使肾功能不全者充 分获益。 4.卒中患者 在有卒中/TIA病史的患者中，降压可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南指出，目前在ACEI或ARB与利尿剂和常规治疗联合应 用方面，获得了较多临床资料，但仍需进一步研究。,2007年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物 5.冠心病和心衰患者 可使

13、用噻嗪类和袢利尿剂，也可使用受体阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。 6.房颤患者 高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加25倍。ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明，ARB和ACEI治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当。 7.代谢综合征患者 指南指出：MS患者均首选生活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI，如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。,降压作用：85-90% 降压外作用：15-10% 降压外作用依赖降压作用 降压疗效依赖： 1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发 症及合并症，降压对象等。 2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程 、

14、配伍，等。,降压达标是关键，全面防治为根本,合理用药体会 （2） 治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压， 如冠心病等危症160/100 mmHg，应该2药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。,合理用药体会 （3）提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂。 （4）24小时血压平稳到理想水平。 不但血压达标，而且有效保护靶器官结构和功能。,合理用药体会 （5）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。 （6）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。,合理用药体会 （7）牢记4个目标： （a）血压水平达标; （b）保护心脑肾等靶器官； （c）最高目标为防治心脑血管病，延年益寿； （d）注重提高生活质量！,谢谢,