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1、高 血 压 是血压升高的指针 也是疾病的警示牌,解放军总医院 刘国树,高血压是不可轻视的疾病。因其内含复杂且多变，治疗上并非易事，有时非常棘手，现实需要群体综合防治可能较为有效,正如加拿大渥太华J George Fordor教授在2009年11月29日一次高血压学术会议上所讲： “对于高血压来说，降压药物不应看成是一种针对高血压的治疗，就像现在我们对待血脂升高的治疗一样，高血压仅仅是一个指针，抑或一个危险信号，一个需要群体治疗的代名词。”,目前高血压的现状又是怎样呢？,Ezzati et al. Lancet 2002;360:134760,高血压 (HTN),吸烟,高胆固醇,低体重,性别为男
2、性,高体重指数,少动生活方式,饮酒,室内环境污染,缺铁,0,1000,2000,3000,4000,5000,6000,7000,8000,死亡率分布(百万，总数 55,861,000),高血压是全球第一位死亡危险因素,心血管死亡危险,0,2,4,8,115/75,135/85,155/95,175/105,6,收缩压/舒张压 (mmHg),*年龄为 4069 岁的个体,4倍 危险,8倍 危险,Lewington et al. Lancet 2002;360:190313,血压每升高20/10mmHg*，心血管危险加倍,1倍危险,2倍 危险,75%中国高血压患者仍未接受治疗,0,20,40,6
3、0,80,100,知晓率,治疗率,知晓患者,未知晓患者,患者比例%,30.2%,24.7%,治疗患者,未治疗患者,2002年：中国高血压患者的知晓率仅30%、治疗率仅25%,中国心血管病报告2006年,大部分中国高血压患者仍未降压达标,2002年：总体达标率仅6% ，已接受治疗患者的达标率仅25%,0,20,40,60,80,100,全部高血压患者,接受治疗的高血压患者,达标患者,未达标患者,患者比例%,6%,25%,中国心血管病报告2006年,高血压是疾病，需治疗，有成绩，差距甚远 原因：只看到血压升高的现象，其发病机制尽管部分了解，但有相当多的背景仍需研究,就每个具体的高血压病人，发病机制
4、确定有相当的难度，这对患者的治疗带来不利的影响 选择降压药物的针对性如何，直接影响降压效果 单一品种降压效果不佳，增加至2-3种降压药，甚至3种降压药，包括复方制剂，是否能从另一角度说明对高血压发病机制的不确定性 难治性高血压也可能说明对患者分布机制不完全清楚,当机体出现血压增高的现象，不能简单地看成是数字的改变，一个指针的摆动， 应该考虑到： 可能是由复杂机制所形成的危险信号 预示着机体内可能罹患已知的或不知的某种疾病，甚至更严重疾病的警示牌,正如美国2005ASH提出的： “高血压是由一个多因素引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能性的改变，对高血压的治疗应从整体危险评
5、估出发制定个体化方案。”,高血压药物治疗的历史轨迹简单回顾：,经历了70多年的漫长历程： 上世纪40年代：饮食、中药 50年代：肼苯哒嗪、胍乙啶、噻嗪类利尿剂 60年代：、受体阻滞剂、螺内酯、复方制剂 70年代：ACEI 80年代：CCB 90年代：ARB 2000年以来：肾素抑制剂、二种药物合剂,2000年以来，关注了降压质量，对降压药物疗效有了新的要求： 有（强）效，长效，平稳降压，依从性好 降压要达标，全面干预危险因子，保护靶器官 个体化降压治疗是首先考虑的原则，同时监测,各国高血压防治指南，选择降压药物的出发点： 根据患者的心血管危险因素，并发症或适应症选择药物,X,几乎全部高血压指南
6、均强调以下用药理念：根据患者的心血管危险因素、并发症或适应症选择降压药物,对降压药物多效性的评价？,对高血压患者的治疗目的，降压是第一位的。也是最重要的目的和获益手段。 应用降压药物的过程，关注药物的多效性： 氯沙坦降尿酸作用；缬沙坦对性功能、血糖（14%）的影响 硝苯地平增加心率的作用，硫氮唑酮减慢心率作用 厄贝沙坦降低尿微量白蛋白作用 贝尼地平肾脏保护作用 非洛地平和氨氯地平对血管亲和力强现象等,J型曲线现象一直存在争议,因为有的学者认为，在医疗实践中，有的患者舒张压很低，也未见到明显的J型曲线现象（例数，经验有关） VALUE、TNT及ONTARGET试验结果后分析显示，心血管病高危患者
7、，血压并非降得越低越好，血压降至120-125/70-75mmHg以下时，冠心病危险性增加 HYVET试验结果示舒张压低于82mmHg时，卒中发生率增高,增加靶器官损害的检出率：,左室肥厚（LVH）：心脏B超、心电图、物理诊断 微量白蛋白尿（MAU） 估测肾小球滤过率（eGFR） 颈动脉B超检查（我国是卒中的高发地区） 2009年,关注高血压及其相关的慢性疾病,单纯降低血压尚不能阻滞靶器官损害的进展，正如澳大利亚T.Morgor教授所讲：目前西方国家在高血压控制率逐渐上升的同时，慢性心力衰竭，慢性肾病也在发展。提示：高血压不仅要降低血压，更要关注机体内慢性疾病的状况,提一下危险因素的问题,现在都非常重视心血管疾病的相关危险因素，特别对高危或极高危的心血管疾病，改善预后的空间较窄，而早期预防和控制这些危险因素可能使这些患者获益更多,单药治疗是否过时了？,并不是所有的病人都需要联合治疗。美国2009ADA指南提示： 如果高血压1级，无并发症，无靶器官损害的糖尿病患者，可采用单药治疗 如果高血压2级患者，血压160mmHg，可以采用联合治疗 我们的经验单药治疗效果,总之，高血压不仅是血压数字升高，而是一个疾病的警示牌，内含复杂多变，是不断进展的心血管综合征。病变不仅累及血管，而且涉及到心、脑、肾等重要脏器。治疗上绝非易事，也许群体早期预防，及时治疗是有效控制高血压的最佳措施,谢谢,