脑卒中ppt课件.ppt

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1、“健康中国2020”战略规划 中医学研究组 中医药继承创新优先领域,脑卒中中西医防治研究现状与趋势分析,2010年1月5日,脑卒中的概念,脑梗死（cerebral infarction , CI）指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状 脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞 分水岭梗死 脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH）是指非外伤性原发性脑实质内出血,脑卒中流行病学概况（1）,发病率高 WHO根据欧盟内部分国家人口统计学变化，预告2000 年 2025年间卒中事件将增加27% 中国每年新发卒中患者约300万 死亡率高

2、人类主要死因第二位 2005年世界范围内死于脑卒中的人数达5700万，其中87%在低、中收入国家 十年死亡率79% 中国每年死亡患者约200万,脑卒中流行病学概况（2）,致残率高 存活者1/3遗留残疾 中国成年人第一位致残原因 复发率高 2004年8月stroke杂志报道了牛津血管研究项目（OXVAST）和牛津社区卒中计划（OCSP）缺血性卒中90天复发的研究，发现有过一次卒中或TIA的患者五年之内仍将有大约1/3的再发的危险,脑卒中流行病学概况（3）,经济负担重 用DALY（伤残调整寿命年）来代表疾病负担，全球中风病的负担由1990年的约3800万DALY急剧上升至2002年的6100万DA

3、LY 在美国，2004年中风花费5360万美元，其中直接用于医疗保健和治疗达到3300万美元 研究现状 WHO统计，虽然低中等收入国家负担了80的疾病负担，但只有8左右公开发表的心脑血管方面的研究来自于发展中国家 2001年发表于MEDLINE上的研究报告中，只有8来源于发展中国家，78来源于发达国家,WHO，2002,WHO，2002,预测2030年前四位死亡原因,缺血性心脏病 脑血管疾病（脑卒中） 慢性阻塞性肺病（COPD） 下呼吸道感染 World Health Statistics 2008 世界卫生组织2008年世界卫生统计,WHO，2002,WHO，2002,流行病学概况（4）,脑

4、梗死 发病率为110/10万人口/年 急性期病死率较高，达到5%15% 存活的患者中，70%左右残留较严重的后遗症 脑出血 发病率为6010万人口年8010万人口年，在我国占急性脑血管病的30左右 急性期病死率约为3040 远期预后差，只有20%患者可以生活自理 经济负担重，美国医疗费用为12，500美元/例年，中国急性期住院治疗费用达16，000元/人,指 南,院 前 处 理,脑梗死西医治疗现状,卒 中 单 元,预 防,院前处理,卒中干预的最大障碍院前期 休斯敦德克萨斯大学学者研究发现，直接针对急诊医疗服务的多层面教育计划，仅能使起病2小时内到达医院的卒中患者比例和接受静脉溶栓的频率轻度增加

5、 解决关键加大公众教育力度 识别早期卒中症状 求助急救医疗服务,WHO,溶栓,时 间 是 大 脑,缺血性中风早期西医治疗的重心 惟一经循证医学方法证实对缺血性卒中超早期有效的治法,溶栓,降低致残率和死亡率 增加有症状脑出血发生率,发病3月结局评价,THE NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS AND STROKE rt-PA STROKE STUDY GROUP. (美国国立神经病和卒中研究所) TISSUE PLASMINOGEN ACTIVATOR FOR ACUTE ISCHEMIC STROKE.N Engl J Med 1995;3

6、33:1581-7,发病后36小时内有症状脑出血,THE NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS AND STROKE rt-PA STROKE STUDY GROUP.TISSUE PLASMINOGEN ACTIVATOR FOR ACUTE ISCHEMIC STROKE.N Engl J Med 1995;333:1581-7,中国国家“九五”科技攻关课题 急性脑梗死(6h以内)的静脉溶栓治疗,陈清棠,贺茂林,戴 汁冬,等.急性脑梗死6小时以内的静脉溶栓治疗.中华神经科杂志,2002,35(4):210-213,死亡率,致残率,陈清棠,

7、贺茂林,戴 汁冬,等.急性脑梗死6小时以内的静脉溶栓治疗.中华神经科杂志,2002,35(4):210-213,溶栓治疗的局限性,治疗率低 由于其严格的时间窗限制，即使在美国仅只有3%8%的患者有条件接受溶栓治疗，-tPA 没有显著改善公众健康 睡眠中发病和其他大量延迟入院的患者丧失了溶栓的机会 药物价格昂贵 重组组织型纤溶酶原激活剂(-tPA)价格昂贵（我国爱通立售价约为6686元/50mg）； 安全性和有效性 脑出血发生率报道不一，多在6%以上 新栓子形成导致新的脑梗死,神经介入治疗,动脉溶栓 血管成形和血管内支架置入 中国开展介入治疗局限性 医疗机构分布不平衡 95%以上集中于沿海地区

8、全国仅有5%医院能开展此项工作 医务人员缺乏，技术力量薄弱,小样本队列分析,神经保护治疗,有较宽的时间窗，适应症广 动物实验有效，临床实验无效 动物模型和卒中患者之间的差异 临床试验设计缺陷 神经保护剂本身存在缺陷,偏侧颅骨切除减压术,大脑中动脉供血区完全性梗死，内科治疗病死率高（80%） 缺点 把致死性缺血性卒中事件转变为严重致残事件 临床试验结果不一致,抗血小板治疗,预防再次发作中起重要作用 高危缺血患者降低缺血性卒中发作达30% 已经发作患者将其非致命性卒中再发作从10.8%减低到8.3% 局限性 阿司匹林抵抗：180例卒中患者阿司匹林无反应者服用2年后再发缺血性事件较有反应者高达10倍

9、；若联合用药，副作用比例明显增加，致命性的出血增高 出血：颅内出血、上消化道出血,主要根据指南进行预防 一级预防 二级预防 效果不理想 美国研究发现，20世纪90年代卒中预防的进步并未使1993年 1999年期间卒中的住院率和死亡率下降 临床多按照中国脑血管病防治指南进行二级预防，但部分患者仍不能避免复发,脑卒中,预防,WHO,脑 卒 中 是 可 以 预 防 的 !,脑水肿的预防和控制是治疗重点!,脑出血西医治疗现状,手术治疗的局限性,手术适应症 随机对照研究较少 部分手术常按照家属意愿行事 手术时机：早期手术的利弊 手术治疗有效性 STICH研究结果显示，手术治疗与保守治疗相比，疗效差异无统

10、计学意义 术式选择 临床研究未包括危重脑疝患者 部分选择依靠术者的经验和习惯,康复治疗,经循证医学证实降低致残率最有效的方法 局限性 经验性和直觉性，疗效依赖于医师的经验和技术熟练程度 指南原则性指导意见多， 具体方面指导意义少， 可执行性差 某些环节尚未解决 肢体痉挛 二便失禁等,血管性认知障碍,卒中后1年，近70%的患者存在认知功能障碍 血管性痴呆 认知障碍较严重 临床上缺乏特异性有效药物 具有一定的可逆性，需要早发现、早干预 研究领域 治疗:尚未显著改善症状 危险因素:逐步发现新的危险因素,卒中单元,疗效 降低病死率和依赖率 改进患者预后，提高生活质量 缩短住院时间和减少费用 中国国情

11、综合医院医疗压力较大，难以完全达到标准的卒中单元的要求 基层、社区医院没有能力达到要求,我国现状,指南制定 西医：2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的中国脑血管病防治指南 中医：中华中医药学会内科分会制定中医内科常见病诊疗指南 （待发表） 临床实践不规范 有证据证明有效的防治措施尚未充分使用 广泛使用疗法的疗效不肯定 医疗技术越新越好，越贵越好的误区 缺乏中医药临床疗效评价证据级别较高者 中医药广泛应用于卒中防治中 中国和英国对急性缺血性脑卒中处理方法的对比研究中，19%-69%中国医生常规应用七种疗法，除阿司匹林外，仅被不超过1%英国医生应用,1969例上海市杨浦区殷

12、行社区脑卒中患者调查,绝大多数患者和其家人都能够认识到康复训练的作用，有一定的康复意识，但缺乏正确的指导，只是靠家属或保姆进行有限的活动，训练的知识主要来源于住院时的指导，或者患者在本小区内的运动器械活动场所进行自我锻炼，积极接受针灸等理疗治疗 13.4%患者定期到附近社区卫生服务中心随访复诊,崔明.社区脑卒中患者居家状况调查. 中华医学研究杂志,2008,8(3),中医药的优势和特色,中医学的“中风病”相当于脑卒中 预防强调整体观 中药、针灸等预防性治疗 一般性预防措施，如生活起居、饮食、气候和精神调摄等 治疗强调辨证论治 综合干预，治疗措施包括中药、针灸、推拿、药浴等 急性期早期干预能降低

13、病死率，减少并发症，改善神经功能缺损 恢复期和后遗症期能降低病残程度，提高生活质量，延缓认知障碍的发生，减少复发,中风病国家科技攻关项目研究历程,中风病既往研究领域,辨证论治方法与方案优化研究,探讨辨证论治规律,优化综合治疗方案,国家“七五” “八五”“九五”攻关 系列方药、“清热解毒、化痰开窍”、“破血化瘀、泄热醒神、化痰开窍”、“化痰通腑”、“扶正护脑”等 清开灵注射液等,国家“十五”攻关 “十一五”科技支撑计划,证候学研究为基础,以提高临床疗效为目标 从临床实际需求出发 发挥中医药的特色和优势 对中风病辨证论治规范化 进行系列研究,中风病综合治疗方案,方案验证推广,已被收入 行业标准（G

14、B/ZY） 中药新药临床研究指导原则 中医内科学等,中风病证候学研究,四诊信息采集规范的研究 脑卒中中医术语标准规范 脑卒中临床信息采集规范 脑卒中临床信息采集技术平台 中医证候诊断标准的研究 证候诊断量表的编制程序方法 中医临床评价标准研究新模式 证候与疾病关系的研究 证候演变对疾病预后的影响,目前973课题,二代标准（1994年）,一代标准（泰安标准）,新体系,新标准,完善证候要素、应证组合的辨证方法新体系 制定中风病病证结合的新标准,辨证论治方法与方案优化研究,系 列 方 药,中 成 药,活血化瘀法适合于中风病整个病程 血瘀证贯穿于缺血性中风始终 出血性中风存在血瘀证的病机 临床实践和研

15、究证实其疗效 应用META分析评价丹参类药物的有效性，其能明显改善脑梗死的神经功能（吴波.刘鸣.张世洪. 丹参类药物治疗急性缺血性脑卒中的系统评价.中国循证医学杂志，2005，5（2）：101-105 ） 对通心络胶囊治疗脑血管病随机对照试验做Meta分析，共纳入37篇（3336例），与对照组相比，总有效率和神经功能缺损评分均有显著差异（何穗智.邓卓.吴伟康.通心络胶囊治疗脑血管病随机对照试验的Meta分析. 广州中医药大学学报，2007，24(2):168-173 ） 国家“九五”科技攻关课题“破血逐瘀治疗出血性中风”，研究结果显示了较好的疗效,活血化瘀,化痰通腑,约有40%50%的中风急性

16、期病人表现出痰热腑实证 中医古籍中有通腑法治疗中风病的记载 三化汤“治中风二便不通”(刘河间所著素问病机气宜保命集) 三化汤“治脏腑俱中风，便尿阻隔不利”(（朝）许浚著的东医宝鉴) 临床研究结果证实有效性和安全性 使用化痰通腑法治疗脑梗死患者，有效率达82.3(王永炎,李秀琴,邓振明等.化痰通腑法治疗中风病158例疗效观察.中国医药学报,1986,1(1):22-24 ) 以低分子右旋糖酐为对照，使用化痰通腑汤和化痰通络汤对62例脑梗死患者进行随机对照研究，结果表明化痰通络、化痰通腑汤疗效较低分子右旋糖酐为优 (张云岭,王永炎,齐治家.运用化痰通络汤、化痰通腑汤治疗中风中经证的临床及实验研究.

17、中国中医急症,1995,4(2): 55-57 ),清热解毒,“毒损脑络”学说 治法(清热解毒) 方药(清开灵注射液) 国家“七五”科技攻关期间组织多中心随机对照研究，共观察350例中风病急性期患者，证实了清开灵注射液的疗效 系统评价清开灵注射液，结论为清开灵注射液能降低病死率（郭新峰，赖世隆. 清开灵注射液治疗急性中风的Meta分析. 广州中医药大学学报，2000，17（1）：9-14 ） 实验研究（钟相根， 李澎涛，王永炎. 清开灵有效组分对缺血脑组织神经营养因子含量的影响. 北京中医药大学学报，2004，27（3）：21-24 ） 清开灵有效组分能促进星形胶质细胞的活化作用，从而保护脑缺

18、血损伤的神经元 从阻断Ca2+超载、保护基底膜、消除炎症等各方面同时减轻细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿，减轻内皮细胞损伤，改善微血管灌流,益气活血,益气活血法是治疗中风病的有效方法之一，补阳还五汤是其代表方剂 益气活血中成药的研究 丹芪偏瘫胶囊治疗脑梗死恢复期病人30例, 采用随机对照双盲的方法进行观察，结果显示，丹芪偏瘫胶囊能改善语言、面瘫、上肢瘫、指瘫、下肢瘫、趾瘫、综合功能和中医证候（唐强，邢艳丽，王伟华等. 丹芪偏瘫胶囊治疗气虚血瘀型中风的期临床研究报告. 中国中医药科技，2003，10（2）：6972 ） 采用随机双盲对照方法，脑心通胶囊治疗缺血性中风恢复期患者在改善患者生活能力状态

19、、血脂、血液流变学等方面优于对照组（郭剑，卢露，吉海旺. 脑心通胶囊治疗中风恢复期的临床研究. 世界中医药，2007，2（2）；76-78 ）,扶正护脑,急性期“”学说治法 (扶正护脑) 方药(参麦注射液),开窍法,中医古籍 安宫牛黄丸出自温病条辨，至宝丹出自太平惠民和剂局方，苏合香丸出自太平惠民和剂局方。 （日）丹波元坚编撰的杂病广要中，治疗中风病，采用“通窍方法”， “急与苏合、至宝之属以通之”。 （朝）许浚编著的东医宝鉴中写道“至宝丹治卒中急风不语，不省人事，及风中脏，精神昏冒” 现代文献 系统评价醒脑静注射液治疗脑梗死的临床疗效，结果显示，总有效率高于丹参（许风雷，高丽霞，吴泰相等.

20、醒脑静注射液治疗脑梗塞临床疗效及安全性随机对照试验的系统评价. 中国循证医学杂志，2005，5（7）：549-555 ） 对醒脑开窍针法治疗中风的临床疗效进行系统评价，醒脑开窍针法治疗中风有一定疗效，对脑梗死、尤其是脑梗死急性期有较确切的疗效，并可降低中风患者的远期病死率（李慧,梁伟雄.郭新峰.醒脑开窍针法治疗中风的Meta分析.广州中医药大学学报,2004,21(3):215-219 ）,系列方药,平肝熄风、化痰通络、化痰通腑、益气活血和育阴熄风法拟定系列方药辨证论治，以低分子右旋糖酐为对照，治疗115例急性脑梗死患者,高颖,王永炎.运用系列方药治疗急性缺血性中风的临床观察与实验研究：115

21、例临床资料分析.北京中医学院学报,1993,16(8):49-53,在内科基础治疗同时，综合运用中药注射液、口服中药汤剂、针灸、康复、药浴等多种治疗措施，是目前临床治疗脑梗死的主要治疗模式 采用国际公认的脑卒中评价量表，以根据西医脑卒中临床指南制定的治疗方案为对照组，对辨证论治综合方案进行多中心、随机对照研究，共观察522例中风病急性期患者 发病14天时评价神经功能缺损程度，脑梗死西医组有效率60，综合治疗方案有效率77.1（P=0.025）,国家“十五”科技攻关课题 中风病综合治疗方案研究与评价,张伯礼，王玉来，高颖等. 中风病急性期综合治疗方案研究与评价-附522例临床研究报告. 中风危重

22、病急救医学，2005，17（5）：259-263,中医康复,临床实践确定疗效 有中医特色的康复训练 推拿 针灸 中药泡洗 临床研究初步证实有效性 两组组间疼痛、肿胀改善情况比较， 有显著性差异（P0.05）,朱宏勋. 中药泡洗结合康复训练对脑卒中后肩-手综合征的临床研究 北京：北京中医药大学；2003,血管性痴呆,针灸系统评价针灸治疗卒中后吞咽困难的疗效,针刺对卒中后吞咽困难的疗效优于对照组 病死率、肺部感染率针刺组与非针刺组无差异 电视透视检查示在常规治疗基础上针刺对比康复训练可缩短胶钡咽通过时间,王丽平，解越.针灸治疗卒中后吞咽困难的系统评价.中国针灸，2006，26（2）：141-146

23、,中风病预防,中风先兆证诊断与疗效评定标准 中国“八五”科技攻关期间调查中风先兆症状 采用调查问卷方式 调查了8个城市 疗效分析清脑通络片 显著缓解中风先兆症状 改善血液流变性的作用 总有效率达到86% （王景洪，李军，张宏伟整理.医学求索集.陕西：陕西科学技术出版社，1996）,中风病 重要发展领域,早期干预,一级预防,中医康复,加强基层和社区中医药医疗服务,中风病重要发展领域,发病率,病死率,中风后 轻度认知障碍,二级预防,致残率,复发率,致残率,中药早期干预对缺血性中风预后影响的临床结局评价,中风病早期西医干预方法单一 严格的时间窗和可能导致的并发症限制了溶栓疗法的临床广泛应用，不能溶栓

24、的脑梗死早期患者采用的西医治疗方法较单一 西医对脑出血早期患者治疗重点在于控制脑水肿 中医药早期干预有特色和疗效 历代文献研究有特色 临床实践证实有效 中药注射液 “急救三宝” 中国国情 近年来中国研制了多种中成药 中成药尤其中药注射液已广泛地应用于中风病治疗中,中风病康复,中医药康复方案临床实践有独特优势 不足之处 推拿、针灸、中药泡洗等方法是单一应用效果好？还是综合应用效果好？ 综合应用该如何应用？ 具体哪些选穴或手法在痉挛期应用效果显著？ 与现代医学康复方法做对照，中医康复治疗的优势体现在哪些方面？,中风后轻度认知障碍,对中风后轻度认知障碍应早发现、早干预 血管性痴呆缺乏有效的治疗手段

25、血管性痴呆具有一定的可逆性 中医药干预轻度认知障碍方面优势明显 提出新的治疗方法，可提高疗效，延缓痴呆的发生 毒、副作用小 中国国情 轻度认知障碍的病人多隐匿在社区、农村及家庭中 就诊患者多数已进入痴呆进程，甚至影响生活自理能力,中风病中医药二级预防,中风病预防研究意义重大 中医学强调“未病先防”和“既病防变” 张山雷重订中风斠诠记述了近20种中风先兆症状 王清任医林改错详细记载中风先兆症状34种 中国国情 无论中医医院还是西医综合医院均未建立较完整的中风病患者随访制度 社区医疗卫生服务站对患病人群缺乏规范、系统的监测 中风后患者除服用阿司匹林等抗血小板制剂以外，几乎均服用某一种或几种中成药，但缺乏对其评价,社区中医药医疗服务,脑卒中患者需要一个相对漫长的预防和康复的治疗过程 中医疗法适合社区应用 疗效确切 毒副作用小 方法相对简单易行容易掌握 中国基层和社区医疗服务存在技术水平参差不齐、治疗不规范等缺点,谢谢,