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1、高血压防治进展,中南大学湘雅二医院心内科 李向平,高血压概念,高血压是最常见的慢性病，是可控制的疾病。 高血压是多种原因引起的进行性心血管综合征, 其导致心脏和血管系统的功能和结构的改变。 高血压是脑卒中、冠心病及肾脏病最重要的危险因素。,人群高血压流行情况,心脑血管病为国人首位死因，高血压是第一危险因素 我国人群高血压患病率 我国人群高血压的知晓率，治疗率和控制率,2000年中国心脑血管病分死因的死亡人数,（19912000年全国疾病监测系统资料）,中国40岁17万人8年随访总死亡原因及构成,死亡率（/10万年） 占总死亡构成（%） 心脏病 296.3 22.5 恶性肿瘤 293.3 22.
2、3 脑血管病 276.9 21.3 （J He, NEJM 2005,353:1124）,中国40岁17万人8年随访总死亡的危险因素,高血压 RR=1.48 吸烟 RR1.23 缺乏体力活动 RR1.20,中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002） 基线血压(mmHg)与10年总心血管事件 发病的相对危险(RR),SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-,人数比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,中国人群高血压患
3、病率（）,年 年龄 样本数 高血压患病率 % 1959 15 500,000 5.1 1980 15 4,000,000 7.7 41 1991 15 900,000 12.6 54 2002 18 270,000 18.8（1.8亿） 31,中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）,知晓率 治疗率 控制率* 1991 26.3 17.1 4.1 2002 30.2 24.7 6.1 美国2000 70 59 34 *SBP140mmHg 和 DBP90mmHg,高血压发病的危险因素,超重和肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：腰围（WC）男85cm、
4、女80cm 高盐饮食：我国北方人群食盐摄入量12-18g/d，南方7-8g/d，北方人群高血压患病率较高 中度以上饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高；持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%,诊断性评估,确定血压值及其它心血管危险因素 评估高血压的原因（明确有无继发性高血压） 靶器官损害及相关临床情况（并存疾患）,血压水平的定义和分类,类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压: 140 90 1级 (轻度) 140-159 90-99 2 级 (中度) 160-179 100-109 3 级 (重度) 18
5、0 110 单纯收缩期高血压 140 90,高血压的诊断,* 未用抗高血压药情况下，SBP140 mmHg 和/或 DBP90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准） * 既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压,心血管危险分层 2007年欧洲高血压指南评估指标变化,危险因素中增加了 空腹血糖5.66.9mmol/L以及糖耐量异常 TC由6.5mmol/L降为5.0mmol/L,LDLC由4.0mmol/L降为3.0mmol/L,增加了TG 1.7mmol/L 因CRP的价值尚不明确，未再列入危险因子之一 TOD 中增加了 颈-股脉搏波速（PWV）12m
6、/s 踝臂血压指数（ABI）0.9 低的肾小球滤过率（50ml/(min1.75m2)）或肌酐清除率（60ml/min）,高危/极高危患者,高血压患者的心血管风险分层,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,2007年欧洲高血压指南,高血压治疗目标,主要治疗目标 最大程度降低心血管疾病总体危险 治疗策略 血压 所有相关的可逆性危险因素,高血压治疗目标,所有高血压患者的血压至少降至140/90 mmHg以下，如能耐受，还应降至更低 糖尿病以及有相关临床疾病（脑血管病、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）的高危或极高危患者至少降至130/80 mmHg以下 老年人150/90mmHg,高血压治疗基本概念
7、,降压是关键 抗高血压治疗带来的收益主要来自降血压本身，不论患者应用什么药物治疗，只要将血压降至140/90mmHg以下均会对患者有保护作用 坚持非药物疗法，改变不良生活方式 坚持长期规范降压药物治疗,改变不良生活方式的益处,*美国AHA根据DASH研究(Dietary Approaches to Stop Hypertension)提出的降血压食谱： 低脂肪，低胆固醇，高纤维，水果蔬菜多，适量低脂奶制品，适量蛋白质和钾、镁和钙。,非药物治疗措施,减轻体重：BMI 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日克 减少脂肪 占总热量的以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量20克 增加体力活动和运动
8、 保持心理平衡 戒烟,高血压药物治疗,治疗总目标：通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以降低心脑血管病和肾病的患病率及死亡率。 治疗原则： 小剂量开始，如疗效不满意可渐加量以获最佳疗效。 推荐用一天一次给药而持续24h作用的药物。 为使降压效果增大而不增加不良反应，可用两种或多种降压药联合治疗。,起始降压治疗- Earlier and Lower!,降压药的选择,降压治疗的收益主要来自降压本身 不同类降压药物除降压作用外，有不同的其它作用 目前常用的五类药物：利尿剂、阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂及低剂量复方制剂均可作为初始药和维持药 根据对象的个体状况、药物作用、代谢、不良反应及相互作用
9、，参考危险评估、证据、经济作出决定,降压药物选择,抗高血压药的适应证和禁忌证,适应症 禁忌症 明确禁忌 可能禁忌 利尿剂（噻嗪） CHF，老年高血压 痛风 妊娠 （袢） 肾功能不全，CHF （抗醛） CHF，MI后 肾衰，高血钾 -阻滞剂 心绞痛，MI后 慢阻肺 哮喘 外周血管病 CHF, 心速, 妊娠 2/3A-VB 糖耐异 运动员 钙拮抗剂（二氢） 老年人，收缩期高血压 心动过速 心绞痛，外周血管病 CHF 妊娠，颈动脉硬化，LVH (非二氢) 心绞痛, 室上速 2/3度A-VB, CHF 颈动脉硬化,抗高血压药的适应证和禁忌证,适应症 禁忌症 明确禁忌 可能禁忌 ACE抑制剂 CHF，L
10、V功能不全， 妊娠 MI后, DM和非肾病， 高血钾 蛋白尿，LVH，颈动脉 双肾动脉狭窄 硬化，房颤、MS A受体拮抗剂 2-DM肾病，微蛋白尿 妊娠 LVH, ACEI咳嗽，CHF 高血钾 MI后，房颤，MS 双肾动脉窄 -阻滞剂 前列腺增生 体位低血压 CHF 高脂血症,降压药物联合应用,大多数高血压患者需二种或以上药物联用 合并用药作用协同/相加，不良反应互抵消/不增加。 合并用药方式： 各药按需剂量比处方 固定配比复方： 降压0号、ARB利尿剂,降压药物的联合治疗,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,实线代表普通高血压人群首选的
11、联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,高血压相关危险因素的治疗,1) 降脂治疗：HPS、ASCOT-LLA、ALLHAT和我国CCSPS等 高血压伴有症状的冠心病、外周血管病、缺血性卒中史、2型糖尿病，TC3.5mmol/L (135mg/dl)，应予以他汀类降脂治疗 无明显心血管病或糖尿病，但10年心血管估测危险20的，血TC3.5mmol/L，也应接受他汀类治疗,高血压相关危险因素的治疗,2） 抗血小板治疗 有心血管事件史者应当使用抗血小板治疗 小剂量阿司匹林对50岁以上，血肌酐升高或10年心血管总危险20(高危)的高血压者有益。 只有在血压控制良好时才能用阿司匹林,特殊人群
12、的降压治疗,老年人（60岁） 特点：以收缩压升高为主，常有危险因素，TOD， 易有体位性低血压。 降压目标是150/90mmHg，如能耐受，还可以进一步降低。但当老年高血压患者舒张压70mmHg时应谨慎，因为当舒张压60mmHg时，冠脉血供明显降低，易诱发心绞痛，甚至发生急性心梗。 对老年高血压患者降压尽量要平稳，对收缩压很高的患者，需要分步降压。 首选药物：CCB中的长效二氢吡啶类和噻嗪类利尿剂。,高血压前期的治疗,TROPHY研究将高血压前期的772例患者随机分成两组，一组给予非药物治疗及安慰剂，另一组在非药物治疗基础上给予ARB类药物治疗，随诊2年后两组都给予安慰剂继续治疗2年。 第一个
13、2年结束时，安慰剂组40.4%的患者发展成了高血压，ARB组仅13.6%的患者发展成了高血压。 4年后，安慰剂组有63%的患者进展为高血压，原ARB组的比例为53.2%。 提示通过阻断肾素-血管紧张素系统可以改变高血压发展的自然病程。,高血压合并糖尿病,降压目标为1g/d，血压应125/75mmHg。 1型糖尿病首选ACEI；2型糖尿病合并蛋白尿首选ARB，没有明显蛋白尿，ACEI或ARB均可作为治疗的选择。 ALLHAT及VALUE等研究提示受体阻滞剂和利尿剂，尤其是两者合用时，新发糖尿病的比例最高，CCB其次，ACEI及ARB新发糖尿病的风险最低，因此目前不推荐受体阻滞剂作为糖尿病和其高危
14、人群的一线用药。,妊娠合并高血压,低危患者：血压140160/90100mmHg，体检、心电图以及超声心动图检查正常无蛋白尿，且除外合并其他严重疾病者 如果胎儿尚不足4周，可在门诊或住院进行保守治疗，密切监测胎儿发育情况及患者的血压和实验室检查，可每2周随访1次。 如果血压持续140160/95100mmHg或者出现靶器官损害时，考虑使用降压药，如出现先兆子痫或胎儿发育异常，应考虑住院观察或进行分娩。,妊娠合并高血压,高危患者：指血压170/110mmHg，常合并脏器功能受损、不良生育史、糖尿病、肾脏损害或胶原病。 应该入院治疗，建议舒张压105110mmHg或收缩压170mmHg时进行治疗，
15、要避免血压降得太快，也要避免将血压降至正常，治疗的目标是舒张压105mmHg。 当存在下列情况为中止妊娠的指征：血压恶性升高，胎儿状态不佳，胎肺已经成熟，出现严重的妊高征。,妊娠合并高血压,常用于紧急降压的药物 拉贝洛尔；硝苯地平；肼苯达嗪。 常用于慢性血压控制的药物 甲基多巴； 受体阻滞剂，如拉贝洛尔、美托洛尔，不建议用于妊娠早期；阿替洛尔可能与新生儿低体重有关； 肼苯达嗪可用于妊娠早期，但不作为一线药物； 利尿剂因使血容量减少从而诱发先兆子痫，不宜大剂量使用。 禁用ACEI和ARB类药物。,高血压危象的治疗,包括高血压急症和高血压亚急症 高血压急症指血压突然严重升高（180/120mmHg
16、），并伴随心、脑、肾等靶器官损害的表现，包括高血压脑病、主动脉夹层、急性左心衰、不稳定心绞痛、子痫、急性肾衰及症状性微血管病性溶血性贫血。 应尽快控制血压，推荐血压目标为舒张压下降10%15%或维持在110mmHg左右。 对于主动脉夹层者，要静脉用药在510分钟内达到此目标，其他患者可在1小时内达治疗目标。 对于急性主动脉夹层、AMI或急性左心衰患者，可尽快将血压控制在正常范围。,高血压危象的治疗,高血压亚急症 血压需要在2448小时内逐渐降低，口服降压药即可。,高血压急诊推荐药物 硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、肼苯达嗪 拉贝洛尔、艾司洛尔/美托洛尔 异搏定、地尔硫卓 袢利尿剂 硫酸镁、,谢谢大家！,