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1、肌 松 药 的 临 床 应 用 muscle relaxant,目的与要求,掌握肌松药的应用原则 熟悉肌松药的不良反应并了解常用肌松药的作用特点 掌握肌松药阻滞性质和深度的评估,概述,概念：选择性作用于神经肌接头，阻断脊髓前角运动神经元持续发放的冲动，从而产生一过性骨骼肌松弛的一种药物，本身无镇痛、感觉消失等作用。 分期：三期一级:肌肉张力正常 三期二级:开始松弛 三期三级:显著松弛，满足插管需要 三期四级:完全松弛,40年代以前，对肌松要求较高的手术，只能通过肌松药加深麻醉来实现，换句话说，是通过增加病人风险来实现的。 全身麻醉四大要素：充分镇静，完善镇痛，良好肌松，合理控制应激。 肌松药是
2、复合麻醉中重要的辅助药，也是每个麻醉学专业人员的必修课。,神经末梢介质释放,乙酰胆碱受体,肌肉松驰药的作用原理和分类,神经肌肉结合部,肌纤维,突触泡,突触节,树突,轴突,T小管,肌浆网,乙酰胆碱,郎飞氏节,髓鞘膜,雪旺氏细胞,第一节 肌松药的合理应用,适应症,配合麻醉药进行快速诱导及气管插管：使咬肌松弛，声门开大，有利于插管操作 浅麻醉下获得满意肌松：需同时进行呼吸管理 有利操作，增加心肺功能储备：开胸手术防止纵隔摆动，消除自主呼吸，降低基础代谢的30% 辅助低温麻醉：可有效防止寒颤，有利于降低代谢及体温下降,肌松药的应用原则,严密呼吸管理：不能只看呼吸的“有”或“无”，更要判断呼吸通气量是否
3、够用。 合理选择用药：病人的病理生理状况，手术的部位和时间，已备肌松药的特点，麻醉药物的相互作用，拮抗药应用的水平，以及肌松监测的条件和术中术后呼吸管理的条件。,完善的镇痛：本身无麻醉和镇痛作用，应以镇痛完善为前提，不能以病人“不动”为满足。 最小有效量用药原则：琥珀胆碱呼吸抑制延长和脱敏感阻制，再次用药间隔的时间，要以各药的作用时间而定。 掌握肌松规律，加强监测：临床观察结合周围神经刺激器的监测，呼吸功能、体温、水电解质和酸碱平衡监测。,第二节 肌松药的不良反应,心血管系统,神经节组滞：低血压，如筒箭毒 组胺释放：低血压、呼吸道分泌物增多、 支气管收缩、心动过速，如筒箭毒、Atra 心脏毒碱
4、样受体阻滞：心率增快，如PL 抗迷走作用：只限于心脏，肠道和血管在高浓度时出现，如三碘季胺酚 去极化肌松药兴奋胆碱能受体作用：包括兴奋交感神经节、副交感神经节、N1受体、副交感神经节后心脏毒碱样受体。,胎盘屏障：除潘可罗宁和三碘季胺酚外较少能通过胎盘屏障，琥珀胆碱能迅速水解，不易引起胎儿肌松。 中枢神经系统：影响轻微，小剂量睡眠，大剂量时兴奋甚至惊厥。 其它：高钾血症、术后肌痛、眼内压和颅内压升高。,第三节 影响肌松药的作用因素,影响肌松药的药代动力学,作用时间 超短效：2-3min,琥珀胆碱 短效：5-7min，美维松 中效：10-20min，卡肌宁、维库溴铵 长效：30-60min，潘可罗
5、宁、三碘季胺酚 肾脏清除率：90%三碘季胺酚，60-80%潘可罗宁，40-60%右旋筒箭毒碱，20%卡肌宁、维库溴铵、琥珀胆碱。,影响肌松药的药效动力学,年龄：小儿对去极化肌松药不敏感，对非去极化肌松药敏感；由于体液量稍大，分布容积增加，量与成人相似偏大；消除半衰期延长，追加次数减少。老年人体液减少，肾排泄减慢，应减少用药。 水、电解质和酸碱平衡：高钠低钾、高镁低钙、呼吸性酸中毒均增强非去极化作用，呼吸性碱中毒增强去极化作用。,低温：低温可影响肌肉、肝和肾血流，并影响代谢、排泄和酶活性。 神经肌肉疾患：颅内（偏瘫、帕金）、脊髓（截瘫、空洞）、周围神经病变（格-林）、原发性神经肌接头（重症肌无力
6、、肌无力综合征）、肌肉（肌强直）、全身性或未确定性紊乱（感染、破伤风、烧伤） 假性胆碱酯酶活性异常,药物的相互作用,肌松药间：性质相同-协同，性质不同-拮抗 A.先小量非去极化肌松药，再去极化肌松药：去极化的起效时间延长、时效缩短、作用减弱，并可促发脱敏感阻滞。 B.先去极化肌松药，再非去极化肌松药：同时拮抗，相隔20分不致有明显作用。 C.先足量非去极化肌松药，再去极化肌松药：可因混合阻滞或促使其后发生的脱敏感阻滞而延迟肌张力恢复，应避免使用。,麻醉药 A.静脉麻醉药：Sp、Prop、Ket等均可增强肌松药作用，安定作用不明显。 B.吸入全麻药：均使肌松药用量减少、时效延长。增强的顺序是：I
7、soEnfDesN2O C.局部麻醉药：减少接头前膜乙酰胆碱囊胞含量，阻断接头后膜钠通道，抑制血浆假性胆碱酯酶活性，抑制肌纤维膜等产生神经肌肉传导阻滞作用，增强肌松。,抗生素：氨基甙类抗生素增强肌松作用较强，阻滞作用可为钙离子和抗胆碱酯酶药拮抗；多粘菌素对接头作用最强，逆转困难。 其他：抗心率失常药、降压利尿药、抗惊厥药等均不同程度增强肌松作用。,第四节 临床应用,琥珀胆碱,起效快，10-20秒肌颤、30秒松弛、50秒最佳 术后肌松延长：脱敏感阻滞、假性胆碱酯酶质的异常或酶活性降低、不适当拮抗 肌纤维成束收缩 高钾血症：正常人0.2-0.5mmol/l，烧伤、破伤风、腹腔感染、脊髓上下运动神经
8、元损伤时，增大5-6mmol/l，2-3周至三个月以内最明显 恶性高热：咬肌不松或肌僵 类过敏反应：为组胺释放致低血压、心动过缓,应用方法,诱导插管：多采用琥珀胆碱，也可采用非去极化肌松药（预注、先注） 麻醉维持：可持续静脉点滴琥珀胆碱，也可间断静脉注射非去极化肌松药,肌松药的拮抗,目的： 1.术后呼吸功能尽快恢复以保证安全 2.处理全麻清醒后肌松残留作用 时机： 1.部分乙酰胆碱受体与肌松药已解脱 2.临床出现自主呼吸或肌颤搐幅度已恢复10-20%,方法： 非去极化肌松药拮抗：增加乙酰胆碱量 1.拮抗残余肌松量取决于肌松深度 2.酸硷、电解质失衡影响拮抗：尤以呼酸、代硷、低钾和高镁。 3.低
9、温：肌松药难以从接头部渗出，拮抗药也难以进入，药物消除能力降低。 4.谨防拮抗药的副作用：与阿托品合用，防止心动过缓和心律紊乱。,去极化肌松药：无特效拮抗药 1.恢复体温，加强呼吸管理，维持水、电解质平衡等非特异性处理。 2.对非典型假性胆碱酯酶病人，加强补液、利尿、输新鲜血或用胆碱酯酶制剂等加速琥珀胆碱的分解。 3.当发生脱敏感阻滞，T4/T10.4时，可应用胆碱酯酶抑制剂拮抗。,第五节 神经肌肉传递功能监测,监测目的,肌松药用量个体化：谨防逾量或不足，控制在最小有效范围，提高安全性。 根据手术需要控制肌松程度：诱导插管、手术结束。 观察阻滞性质的演变。 鉴别术后呼吸抑制的原因：中枢性、外周
10、性。 根据不同电刺激效应，确定阻滞性质，指导拮抗。 临床药理研究和教学。,神经刺激的种类,单刺激（Single Twitch Stimulation） 1.方法：以0.20.3ms波宽，刺激频率0.10.2Hz，重复测定时间间隔不少于10秒，强直刺激后再测试单刺激须间隔5分钟以上，通常以用药前超强刺激引起的最大肌颤搐为对照。 2.优点：操作简单，不疼痛，适用于清醒的病人，可反复测试。可鉴别是中枢性抑制还是神经肌肉传导未完全恢复。 3.缺点：不灵敏，不能鉴别去极化和非去极化阻滞，要评定阻滞深度必须有用药前的肌颤搐作对照。,强直刺激（Tetanic Stimulation） 1.方法：50100H
11、z的频率，持续刺激5秒，重复测试间隔时间应在5分以上。 2.优点： a.鉴别阻滞性质 b.估计恢复功能受体的百分率：非去极化肌松药强直刺激不出现衰减，说明受体恢复30%。 3.缺点：有疼痛，清醒病人多不能耐受。,强直性衰减：乙酰胆碱作用于接头后膜的乙酰胆碱受体，加速贮备囊泡的补充过程。非去极化肌松药除占据后膜的受体外，还作用于前膜的受体，使已释放的囊泡不能得到补充。当刺激频率高于0.1Hz时，释放乙酰胆碱的量大于补充者，最终使其释放量迅速减少，与非去极化肌松药竞争后膜受体的能力下降，肌肉反应不能维持原来的幅度。,强直后易化：强直刺激本身有加速乙酰胆碱合成和贮存囊泡补充的作用，且这种作用在强直刺
12、激停止后短时间内仍存在，刺激停止后大量乙酰胆碱分解产物被重吸收，乙酰胆碱合成增多，故此时单刺激的乙酰胆碱量超过强直刺激时的释放量，表现为强直后易化。,四个成串刺激(Train-of-four Stimulation) 1.方法：由四个频率为2Hz、波宽为0.20.3ms的矩形方波组成的成串刺激波，连续刺激时串间距离10-12s。必要时需间隔10秒以上，重复另一组四次测试。 2.优点：灵敏、无疼痛，可判断阻滞性质和阻滞程度。,A.阻滞类型： 非去极化肌松药：肌颤搐幅度依次递减 去极化肌松药：刺激组间肌颤搐幅度降低，T4/T170%，脱敏感阻滞时，40-50% B.阻滞程度： a部分非去极化阻滞：T4消失：75%，T3-T4消失:80%，T2-T4消失:90%，T1-T4消失:完全阻滞 b部分去极化阻滞：T4/T10.9或接近1.0 c去极化演变成脱敏感阻滞：T4/T1渐降，T4/T10.70可能发生,T4/T10.50肯定发生,CLASS OVER,