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1、颅脑外伤,中山大学附属第一医院神经外科 刘金龙,学习脑外伤的重要性,意外事件明显增多 头部活动度大 伤后病情变化迅速 后果严重 及时准确的治疗可减少并发症,头皮损伤 Scalp injury,头皮解剖：皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层、及颅骨骨膜五层，前三层彼此连接很紧密，含丰富的血管和神经，血管被致密纤维束所间隔，帽状腱膜下层为疏松结缔组织，骨膜在骨缝处附着紧密。,头皮血肿 Scalp hematoma,皮下血肿 Subcutaneous hematoma 帽状腱膜下血肿 Subgaleal hematoma 骨膜下血肿 Subperiosteal hematoma,治 疗,加压包扎，
2、自然吸收。 穿刺抽血，加压包扎。 置管引流，加压包扎。 血肿清除。 感染血肿需切开引流。,头皮裂伤 Scalp laceration,特点：锐器伤，出血多而快。 治疗：去除异物，清创缝合，肌注TAT,必要时输血。,头皮撕脱伤 Scalp avulsion,大量出血和疼痛可致休克。 处理：止血，镇痛，创面、撕脱头皮处理，全厚、中厚皮片植皮，钻孔后植皮，肌注TAT。,颅骨骨折,颅盖骨骨折：线形骨折最多见,X线确诊,无需处理,注意并发症。 颅底骨骨折；,凹陷性骨折手术指征：,骨折片陷入颅腔在1cm以上。 骨折陷入颅腔，引起颅内压增高者。 骨折片压迫，引起神经系统症状或癫痫者。,颅底骨折临床特点,前颅
3、凹骨折:熊猫眼征/脑脊液鼻漏/嗅视神经损伤 中颅凹骨折:脑脊液鼻漏/耳漏/动静脉瘘/大出血/26神经损伤 后颅凹骨折:Battle征/后组颅神经损伤,颅底骨折诊断治疗,诊断：临床表现 CT扫描 处理：留观，注意病情变化。持续半坐卧休息。禁止漏口冲洗、堵塞。禁止腰穿，慎用脱水剂。抗生素。,闭合性脑损伤的机制,接触力 惯性力 对冲伤易发生在额极颞极及其底面,颅脑外伤的分类,根据脑组织与外界相通与否，分开放性和闭合性颅脑损伤。 闭合性颅脑损伤又可分为：脑震荡；脑挫裂伤；脑弥漫轴索损伤；脑干损伤；丘脑下部的损伤。,颅脑外伤的分类,原发性脑损伤：受伤当时出现症状和体征，无需手术，其预后取决于伤势。 继发
4、性脑损伤：脑水肿、颅内血肿，伤后才出现症状和体征，常需开颅手术，其预后取决于伤势及治疗。,脑震荡,外伤史，昏迷时间在0.5h以内。 轻度头痛、头晕，逆行性遗忘。 神经系统和脑脊液检查无明显改变。,脑震荡的治疗原则,留观: 注意意识、瞳孔、生命体征、肢体功能变化。 安静休息，最好卧床休息714d。 减少脑力活动。 对症治疗。 生理治疗：脑震荡后综合征。,脑损伤的临床及诊断,意识障碍/头痛/恶心/呕吐 局灶症状与体征 颅内压增高症状与脑疝 生命体征变化 CT或MRI,脑干损伤,立即昏迷/程度深/时间长 瞳孔多变 眼球凝视 锥体束征及去脑强直 呼吸变化,外伤性颅内血肿 Intracranial he
5、matoma,按血肿部位分硬膜外、硬膜下、脑内血肿和后颅窝血肿。 按时间分为急性（3天内）、亚急性（3天3周）、慢性（超过3周）。,硬膜外血肿的出血来源,硬脑膜表面的血管 静脉窦 板障血管 导静脉 好发于颞部,硬膜外血肿的临床特点,直接暴力伤 多有骨折线 意识变化有中间清醒期 脑疝 预后较好,硬膜下血肿,最常见 多为对冲伤导致 出血来自皮层动静脉,桥静脉 好发额极/颞极及其底面,迟发性血肿,首次CT无血肿或其它部位发现新血肿 常见于24小时内,多在6小时内 动态CT检查,脑损伤的监测,病情观察：意识、瞳孔、体征(神经系/生命) 特殊监测：CT、颅内压、脑诱发电位。,格拉斯哥昏迷分级（Glasg
6、ow Coma Scale GCS）, 睁眼反应 言语反应 运动反应 _ 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺激睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 有唯声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过神 2 无反应 1 _,脑损伤的分级,GCS最高15分，最低3分，分数越低表示意识障碍程度越严重 轻型：1315分 中型：912分 重型：38分,颅内血肿手术指征,意识障碍程度逐渐加深。 颅内压在2.7kpa以上，或进行性升高。 有局限性脑损害体征。 CT显示血肿较大，中线结构移位明显。 非手术治疗过程病情恶化者，颞叶血肿及硬外血肿指征应放
7、宽。,脑外伤的一般处理,神志、瞳孔、肢体活动、颅内压、生命体征监护。 保持呼吸道通畅。 及时控制躁动和癫痫。 控制高热及防治脑水肿。 头位及体位。,脑外伤的一般处理,营养支持疗法及对症处理。 无禁忌症者，腰穿放出血性脑脊液。 动态头颅CT复查。 脑细胞代谢功能活化剂的应用。 防治并发症。,脑挫裂伤紧急手术指征,意识状态进行性加重或脑疝表现。 CT检查发现中线结构明显移位，脑室明显受压。 在脱水、激素降颅内压过程中，病情恶化者。,脑外伤病人的护理,呼吸道 头位与体位 尿潴留 营养 坠积性肺炎及褥疮,诊断颅底骨折的主要根据,A.头颅X光照片显示颅底骨折线 B.头颅超声波检查 C.临床表现 D.早期出现休克 E.伤后进行性昏迷伴呕吐,下列哪一种情况不可能是急性硬脑膜外血肿的出血来源,A.脑膜中动脉的出血、 B.颅骨板障血管或导血管出血 C.静脉窦破裂出血 D.桥静脉出血 E.硬脑膜表面血管出血,