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1、 高处作业许可证项目名称施工单位施工地点申 请 人作业人监 护 人作业内容危害识别开工时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签字1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴安全带4作业人员携带有工具袋5作业人员佩戴 A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子或绳梯符合安全规程规定9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1130m以上进行高处作业配备通讯、联络工具补充措施：作业部门意见作业申请部门意见安全管理部门意见公司
2、领导审批意见年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 验收结果： 签名：注：本证一式两份，一份交作业单位，一份安全管理部门留存高处作业风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项1作业人员身体状况不好对患有职业禁忌症和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业2作业人员不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育3监护不足指派专人监护，并坚守岗位4未佩戴劳动防护用品按规定佩安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备5在危险品生产、贮存场所或附近有放空管线的位置作业事先与施工地点所在单位负责人或班组长（值班主任）取得联系，建立联系信号6材料、器具、设备不安全检查材料、器具、设备，必须安全可靠7上下时手中持物（工具、材料、零件等）上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋8带电高处作业必须使用绝缘工具或穿均压服9现场噪音大或视线不清楚等配备必要的联络工具，并指定专人负责联系10上下垂直作业采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下11易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上采取措施防止坠落12登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业必须铺设牢固的脚手板，并加以固定，脚手板上要有防滑措施13抛掷物品伤人不准抛掷物品14出现危险品泄漏立即停止作业，人员撤离15作业后高处或现场有杂物清理补充措施