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1、第二章 全科医学的定义与基本概念,红旗医院 连续,第一节 全科医学、全科医疗和全科医生,一、全科医学 （general practice）,全科医学又称家庭医学（family medicine）,诞生于20世纪60年代。它是在西方国家通科医生长期实践经验的基础上，综合了现代生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果，用以指导医生从事基层医疗保健第一线服务的知识技能体系。,1968年美国家庭医疗委员会（American Board of family Practice，ABFP）成立，并于1969年成为美国第20个医学专科委员会家庭医疗专科医学会 The American Academy of
2、Family Physicians (AAFP) （实际上是负责组织考试的考试委员会），表明了家庭医疗专科学科的诞生；这是该学科建立的一个里程碑。 这一新型学科于20世纪80年代后期传入中国大陆，1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生,AAFP,全科医学,全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。,全科医学的定义,强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一
3、体。,全科医学主旨,全科医学学科的特点,范围宽广、内容丰富，与其他专科有交叉 有自己独特的知识技能和态度/价值观,图 2-1全科医学与专科医学的关系,专科医学,妇 产 科,外 科,儿 科,内 科,全 科 医 学,与各门窄而深的专科医学相比较，全科医学的范围宽而较浅 全科医学依据服务于社区和家庭、维护与促进健康的需要，将各门相关知识、技能有机地融合为一体（integration）。,全科医学与专科医学的关 系,全科医学学科的特点（一）,范围宽广、内容丰富，与其他各专科有相互交叉; 独特的知识技能和态度/价值观。 它依据服务于社区和家庭、维护与促进健康的需要，将各门相关知识、技能有机地融合为一体(
4、integration)。,全科医学学科的特点：,对于社区和家庭中各类服务对象的基本卫生服务需求有全面而透彻的研究与把握，注意其个体、家庭、生活方式和社会环境，从宽广的背景上考察健康和疾病进程，在社区条件下作出适当的评价和干预。,全科医学学科的特点（二）,全科医学必须对服务对象的卫生服务需求和各门相关学科的发展保持高度的敏感性与开放性，从而能不断汲取营养，完善自身。,二 、全科医疗 （ family practice）,全科医疗是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗保健的专业服务。,全科医疗的定义,美国家庭医师学会(The American Academy of Fam
5、ily Physicians)对家庭医疗(Family Practice)的定义是:“家庭医疗是一个对个人和家庭提供持续性与综合性卫生保健的医学专业。它是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学的宽广专业。家庭医疗的范围涵盖了所有年龄、性别，每一种器官系统以及各类疾病实体。“,全科医疗的特点（一）,强调持续性、综合性、个体化的照顾 强调早期发现并处理疾患 强调预防疾病和维持健康 强调在社区场所对病人提供服务，并在必要时协调利用社区内外的其他资源。,全科医疗的特点（二）,其最大特点是强调对当事人的“长期负责式照顾”，这意味着其关注中心是作为整体人的服务对象，并对其长期负有管理责任。,三、全科医生,
6、（一）全科医生的定义： 全科医生（General Practitioners/family physician / family doctor）是经过全科医学专业培训，临床技能全面、医德高尚的高素质基层医疗保健人才，富有独立工作能力，对个人、家庭及社区提供便捷廉价的防、治、保、康全方位的优质服务。,全科医生通俗的定义：,全科医生是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责管理的医生。,(二)全科医生的角色,1对病人与家庭 (1) 作为医生 (2) 作为健康监护人(代理人) (3) 作为咨询者 (4) 作为教育者 (5) 作为
7、卫生服务协调者,2对医疗保健与保险体系,(1)守门人 (2)团队管理与教育者,3对社会,(1)社区/家庭成员 (2)社区健康组织与监测者,(三)全科医生的素质,1、强烈的人文情感 2、出色的管理意识 3、执著的科学精神,(四)全科医生的专业训练 与学术组织,各国的全科/家庭医师都有本专业的训练和考试要求。 各国全科/家庭医师都有自己的学术团体。,世界家庭医生学会 （WONCA）,the World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Fam
8、ily Physicians World Organization of Family Doctors,世界家庭医生学会,1972年在澳大利亚的墨尔本成立 成立了全国性全科/家庭医学团体的国 家即可申请成为W0NCA的会员国; 同时各国的全科/家庭医师及其教师亦可申请成为W0NCA的个人会员。,世界家庭医生学会,WONCA又按地区分为亚太、欧洲、北美、非洲等区域组织，各区域每年召开一次区域年会;总会每三年召开一次世界大会;为全科/家庭医师提供学术交流和知识更新的讲坛。,第13届WONCA亚太区会议,2003年11月4-8日 北京,第17届WONCA世界大会,第二节 全科医生的基本原则与特点,一
9、、基层医疗保健(Primary care),基层医疗保健主要包含六方面的功能 1、疾病的首次医学诊断与治疗; 2、心理诊断与治疗; 3、对具有各种不同背景、处于不同疾病阶段的病人提供个体化的支持; 4、交流有关诊断、治疗、预防和预后的信息; 5、对慢性病人提供连续性照顾; 6、通过筛查、教育、咨询和预防性治疗来预防疾病和功能丧失。,二、人性化服务 (personalized care),除提供常规的生物医学诊治措施之外，并担负长期照顾病人的责任，这种照顾只有做到个性化、人格化，才能为病人所欣然接受，并显示良好的效果。,三、综合性服务 (comprehensive care),在诊疗方面一般包括
10、内儿、妇产科、不需住院的外科、皮肤、五官及老年病； 在预防保健方面包括婚前检查、计划生育指导和优生咨询、孕产期保健、计划免疫和社区居民周期性健康检查等。,全科医学的“全方位”或“立体性”服务,服务对象：不分年龄、性别和疾病类型； 服务内容：包括医、防、康和健康促进； 服务层面：包括生理、心理和社会文化各个方面； 服务范围：包括个人、家庭和社区，要照顾社区中的所有家庭与个人，不论其在种族、社会文化背景、经济地位以及居住环境方面有何不同。,四、持续性服务(continuity of care),这些服务可以通过下列途径实现： 医生固定病人（合同形式），承包家庭和团体的健康服务； 采取预约看病方式；
11、 长期追踪重点对象； 提供紧急服务； 建立完整的健康档案。,五、协调性服务(coordinated care),全科医生需要掌握各级各类的医疗机构和专家情况，并与之有固定的联系 全科医生需要掌握家庭和社区内外的医疗资源情况，并能有效利用这些资源，以便提供全方位的服务 会诊、转诊,六、可及性服务 (accessible care),指社区全科医生能为社区居民提供方便可靠的医疗设施，固定的医疗关系，有效的预约系统，下班后和节假日的服务等。,七、个体-群体一体化的照顾,每个人的健康和疾病都与其社会背景、社区文化和家庭因素相关，因此WHO指出： 健康是从个人、家庭和社区开始的。 全科医疗不仅面向每个前
12、来就诊的个体患者，也必须考虑背后的群体对象，即家庭、社区与个人之间的互动关系。,（一）以家庭为单位的照顾（family a vital unit of care),概括说来，“以家庭为单位的照顾”主要涉及两个方面的内容,第一，个人与其他家庭成员之间存在着相互作用，家庭的结构与功能会直接或间接影响和家庭成员的健康，亦可受到家庭成员健康或疾病状况的影响。,（一）以家庭为单位的照顾,（一）以家庭为单位的照顾,第二，家庭生活周期理论（family life cycle）是家庭医学观念作基本的构架，家庭生活周期的不同阶段存在不同的重要事件和压力，若处理不当而产生危机，则可能在家庭成员中相应的特定健康问题
13、，对家庭成员造成健康损害。,(二)以社区为基础的照顾Community-oriented primary care,社区定向基层医疗的概念强调社区的健康问题与社区的生物性、文化性及社会性特质有关，健康服务不应局限于疾病和病人，而应注意与主区环境和行为的关系。,COPC,COPC将搜集社区的主要健康问题，寻找社区内相关因素，设计实施可行的方案并加以评估，从而将全科医疗范围从个人、家庭扩大到整个社区；并把流行病学、统计学、社区评估、环境医学等有关知识纳入全科学领域。,八、以生物-心理-社会模式（BPSM）为诊治理论基础,医学模式已从生物医学模式转变为“生物心理社会医学模式”。 因此，全科医生必须从
14、身体、心理、社会和文化等因素来观察，认识和处理健康问题。,根据病人的自然史、专科医疗仅针对三级和部分二级医疗保健工作； 预防医学则对疾病的一级、二级和三级预防保健工作起重要作用。,九、以预防医学为导向的服务 （preventive medicine-oriented）,preventive medicine-oriented,全科医学将专科医疗及预防医学揉合在一起，其服务包括 一级预防服务、包括计划免疫和各种健康促进手段； 二级预防服务，通过人群健康筛捡发现早期无症状病人，对疾病进行早期诊断； 防治病残，使其早日康复的三级预防服务。,十、团队合作 （team）的工作方式,1.门诊工作团队： 由
15、全体医生、治疗室护士、接待员(兼管挂号、病人按排和病历管理等)、检验师、药剂师、X光技术员、以及口腔、心理、康复医师和营养师等组成，提供日常门诊服务。,2.社区保健团队：,由全科医生、保健防视员、社区护士和助产师以及家庭护理员组成，负责社区卫生问题的发现和处理，社区高危人群及家庭的定期防视、健康教育与评估、出诊和家庭护理等。,3.康复工作团队：,由全科医生和指定的社区护士组成。康复理疗师、心理医生、保健防视员也参与、负责从医院回到社区的慢性病人作躯体功能、精神、社会适应等方面的康复工作。,4.医疗社会工作团队：,由全科医生、保健防视员和地段社会工作者组成，负责协调病人、家庭和社会与健康有关的服
16、务工作，包括提供咨询、评估疾病的发生发展转归与社会、经济、文化、心理、家庭诸因素的关系，帮助发现和解决其中问题。,第三节 全科医学与相关学科的关系,一、全科医疗与其他专科医疗的比较,表1 专科医疗与全科医疗的比较,表2 专科医师与全科医师的区别 ,全科医疗与专科医疗的联系,各司其职 互补互利 “接力棒式”服务,全科医学与社会医学的关系十分密切： 全科医学吸收社会医学的研究成果，以生物-心理-社会医学模式和新型健康观作为理论基础； 全科医学在社会大卫生观指导下开展其服务； 全科医学运用社会医学有关方法，研究如何满足社区民众卫生服务需求等问题； 全科医学是社会医学的理论、方法与全科医生的日常服务相
17、结合，扩大了社会医学的应用范围并丰富其内涵，提高了社会医学研究 成果的可操作性。,全科医学与社会医学的关系,连 续 2005.3,图2-2综合性服务模型,生命周期 生理问题 心理家庭社会问题 结婚、妊娠前期 婚前咨询检查，性咨询， 婚姻指导，计划生育 遗传疾病的家族史，遗 传咨询 妊娠期 意外的妊娠，流产，高 分娩和未来双亲的 危妊娠，产前疾病极其 准备，母乳喂养，人 照顾，妊娠高血压综合 工喂养 征，贫血， Rh血型不合， 糖尿病，产前出血，胎 位不正，引产术，产后出 血，产后护理，乳房疾病,表2-1 全科医生处理的生命周期健康问题,生命周期 生理问题 心理家庭社会问题 新生儿期 新生儿复苏
18、，新生儿评估， 母系关系，药物对新生 （0-28天） 产伤，新生儿疾病，新生 儿的影响，胎儿酒精综 儿黄疸，溶血性贫血，幽 合征，新生儿护理， 门狭窄，泪管闭塞，结膜 母亲疾病对新生儿的影 炎，包皮环切术，早产儿， 响 唐氏综合征 婴儿期 呼吸道感染，先天性心脏 身体心理和社会方面的 （29天-1岁）病,脱水病,婴儿猝死综合 正常发育，计划免疫， 征极其后遗症，生长低 普查，为家长咨询营 养， 下，肠套叠，婴儿湿疹 , 营养问题，高危儿童， 耳聋 虐待问题,表2-1 全科医生处理的生命周期健康问题 续表,表2-1 全科医生处理的生命周期健康问题 续表,生命周期 生理问题 心理社会家庭问题 学龄
19、前期 不明原因发热，病毒感染， 发育评估，定期健康检 （1-4岁）疹病，过敏，胃肠炎；鼻 查，健康教育促进，预 腔异物，扁桃体肥大，腺 防保健；发声低下，智 样体肥大，扁桃体炎，呼 力低下，行为障碍，暴 吸道感染，哮喘；贫血， 怒脾气，感觉统合失调， 白血病；睾丸未降，疝气， 多动症，残疾儿童家长 阴囊水肿，睾丸扭转，肾 咨询，残疾儿童康复， 肿瘤；皮肤疾病；耳部感 帮助残疾儿童的社区服 染，听力障碍，盲；语言 务；临终儿童，孤儿， 障碍，惊厥，脑膜炎，脑 独生子女，患孤独症儿 性瘫痪；行走障碍，膝内 童；家庭事故预防 翻及外翻事故，创伤，烧 烫伤，中毒,表2-1 全科医生处理的生命周期健康问
20、题 续表,生命周期 生理问题 心理社会家庭问题 学龄期 传染病，口腔疾病，肠道 生理、心理、社会上的正 （5-13岁） 寄生虫病，阑尾炎，咽炎， 常发育，健康教育和促进， 扁桃体炎，呼吸道疾病， 预防保健，定期检查；营 呼吸道异物；风湿热，心 养和营养咨询，行为障碍 肌炎；白血病，出血性疾 校内问题；恐学症，学习 病；遗尿，泌尿系感染， 落后生，各种学习困难； 输尿管倒流，肾炎，肾病； 少年犯罪，家庭内行为障 皮肤病，癫痫，偏头痛， 碍，校内行为障碍，社区 抽搐和痉挛；骨软骨炎， 内帮助行为障碍/学习困 扭伤，拉伤，骨折，软组 难儿童的设施 织损伤,表2-1 全科医生处理的生命周期健康问题 续
21、表,生命周期 生理问题 心理家庭社会问题 青春期 肥胖症，青春期早熟， 正常发育，健康教育， 预防 （14-18岁）生理发育迟滞，体重 保健，定期检查；青春期卫 不足，少年糖尿病，甲 生问题，行为障碍，人格障 肝，乙肝，囊虫病；鼻 碍，吸毒，抑郁症，自杀 出血；闭经；痤疮和皮 企图，神经性厌食症； 教育 肤病，脊柱侧弯，姿势 问题，考试压力；性问题， 问题 性教育；个人危机及干预； 家庭和青少年；患绝症的青 少年；交通、体育事故预防 社区青少年问题，酗酒吸烟 吸毒的教育,生命周期 生理问题 心理家庭社会问题 青年期 过敏，药物反应，流感和病毒感 健康教育，定期检查，体育锻炼 （19-34岁）染
22、；寄生虫病；急性出 血热；自 愤怒、侵犯性、诱惑性、恐惧的 吸烟损伤；身免疫性疾病；创伤， 病人；严重焦虑、紧张，压力及 休克，复苏术；口腔疾病， 溃疡 处理技巧，抑郁，疑病症，恐惧 病，胃炎，胃肠炎；食物中毒； 症，强迫症，癔病，心身疾病； 功 能性胃病，溃疡性结肠炎；结 急性酒精中毒，药物依赖及过量 肠炎及大肠功能性疾病， 疝；感 人格障碍，心理治疗、精神病药 冒，鼻炎，鼻窦炎， 鼻中隔偏曲； 物不遵医病人，性障碍，药物依 耳咽管堵塞， 咽炎，扁桃体炎， 赖与酗酒对家庭社区影响，家庭 传染性单核细胞增多症，喉炎， 危机及其干预，失业影响，交通 支气管炎，肺炎，胸膜炎，哮喘， 事故，劳动卫生
23、，职业健康，事 气道堵塞；,表2-1 全科医生处理的生命周期健康问题 续表,表2-1 全科医生处理的生命周期健康问题 续表,生命周期 生理问题 心理家庭社会问题 高血压，风湿性心脏 事故预防，残疾康复作业疗法， 青年期 心肌缺血，雷诺病；贫血 职业病. 适应不良，家庭问题 （19-34岁） 霍奇金病，网状细胞增多症 环境问题，法律问题 肾绞痛，肾结石；泌尿系感染， 性问题和性失调， 肾盂肾炎，肾病，肾损伤，男性 婚姻、家庭、亲子问题， 生殖疾病，性传播 疾病，妇科 单亲家庭 ，高危家庭， 疾病，皮肤病，严重烧伤，整容 家庭疗法 与美容术，嵌甲，五官科疾病， 颅外伤，脑 震荡，脑膜炎，运动 损伤
24、，拉伤， 交通事故后多发性 损伤，理疗，推拿,生命周期 生理问题 心理家庭社会问题 中年期 中年期的衰老过程，营养疾病，维生素缺乏 健康教育和促进， （35-64岁） 症，肥胖，糖尿病，甲状腺及甲状旁腺疾病 ， 预防保健，定期健 肾上腺疾病，其他内分泌病，电解质紊乱， 康检查，营养，旅 各种消化系统疾病，呼吸系统疾病，心肌缺 行建议和免疫，焦 血 / 心梗，监护，高血压，心衰，心律紊乱， 虑，抑郁，自杀情 心肌病，静脉疾患，血液系统病，泌尿生殖 感，其他精神病， 系统疾病，更年期综合征，男性不育，女性 疑病症，药物依赖 不育，乳腺疾病，各系统肿瘤，慢性皮肤病， （包括镇痛与抗精神 视力下降，视
25、网膜脱落，其他眼疾 病药）,表2-1 全科医生处理的生命周期健康问题 续表,表2-1 全科医生处理的生命周期健康问题 续表,生命周期 生理问题 心理家庭社会问题 中年期 听力下降，耳聋，迷路及第 酗酒，无力应付的家 （35-64岁） 8对脑神经疾病，脑血管意外， 长，精神病，性问题， 颅内占位病变，癫痫，偏头 个人危机及危机的干 痛，周围神经病，重症肌无 预，战争家庭，家庭 力，肌营养不良，运动神经 关系问题，“空巢”综 元病，骨关节病，颈椎病，椎 合征，绝经期对家庭 间盘病变，慢性腰痛，坐骨神 的影响，退休的准备 经痛，痛风，腱鞘炎及囊肿， 丧偶，社区内医源性 滑膜炎，运动损伤，扭伤，骨 疾
26、病问题，对治疗不 折，畸形 合作的问题,表2-1 全科医生处理的生命周期健康问题 续表,生命周期 生理问题 心理家庭社会问题 老年期 衰老过程，老年化，营养学 健康教育和促进，预 （ 65岁） 咨询，内分泌疾病，老年人 防保健，定期健康检 手术，低体温，临终和死亡， 查，营养问题，急性 终末期照顾，顽固性疼痛， 脑综合征，精神紊乱、 胃癌，萎缩性胃炎，溃疡， 脑病，老年性痴呆， 吸收不良，胰腺癌，肠梗阻， 慢性脑综合征，老年 慢性便秘，脱肛，肠癌，腹 性精神病，老年性情 膜恶病质，慢性呼吸功能不 感障碍，睡眠障碍， 全，支气管扩张，肺栓塞， 老年人的护理，由独 肺结核，麻醉和术后问题， 生子女
27、照顾的老年人， 动脉硬化症，高血压，肾衰， 老年人与儿媳及女婿 慢性心功能不全，肺心病， 的关系问题，家庭及 心律失常，心瓣膜病，体位 养老院护理的问题 性低血压，周围血管病,表 2-1 全科医生处理的生命周期健康问题 续表,生命周期 生理问题 心理家庭社会问题 老年期 冻疮，贫血，前列腺肥大，尿 独立感的保留，无聊 （ 65岁） 潴留，尿失禁，睾丸阴茎癌， 感和无用感的预防； 乳腺癌，皮肤病，皮肤癌，睑 帮助老年人的社区 内外翻，青光眼，白内障，泪 服务，老年人谨慎用 管堵塞，目盲，耳聋，梅尼埃 药的问题 病，颅内占位病变，脑血管病， 一过性脑缺血，记忆力减退， 帕金森病，三叉神经痛，面瘫， 带状疱疹，骨关节病，骨质疏 松，运动疾病，骨折,生物医学方面的危险 压力事件 综合危险 = 健康状况 资 源 心理社会方面的危险 图2-3 健康与疾病的生物-心理-社会医学模式,三级医疗 二级医疗 水 面 分化期 - 未分化期 无症状期 全科医疗 健 康 图2-4 预防医学与全科医学,图2-5全科医疗的四维模式,