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1、侧枝循环在缺血性脑血管病 诊断和治疗的意义,北京天坛医院神经内科 赵性泉,解剖和血液动力学基础,大脑半球冠状切面血液供应,前循环颈内动脉 后循环椎动脉,大脑半球水平切面血液供应范围,Cortical Areas Supplied by the MCA, ACA and PCA,MCA，ACA，PCA三条主要动脉的解剖和分布,MCA 上干和下干,ACA和PCA,大脑前动脉分布区,大脑后动脉的皮质分布,大脑后动脉分布区,丘脑和基底节的血液供应,豆纹动脉供应基底节和内囊,Willis环,Willis环,Willis环 在人类只有25% 是完整的 组成：ACA, MCA, 前交通动脉, 后交通动脉，P
2、CA，颈内动脉起始段小脑上动脉，小脑前下动脉，小脑后下动脉。,颅内侧枝循环是维持脑功能正常活动的重要基础,如果其中的某一支血管闭塞或狭窄，就会出现特定区域的灌注不足而导致神经功能障碍，但是这并不意味着血管闭塞就会出现症状，颅内外有丰富的侧枝循环途径，可以通过侧枝循环来弥补特定区域的灌注不足，而不出现临床症状。,侧枝循环的途径主要途径,Willis环、 皮层软膜代偿、 颅内外的吻合以及一些肌支等特殊途径的代偿。,颅内血管闭塞或狭窄后代偿途径,前循环系统动脉闭塞后代偿循环 后循环系统动脉闭塞后代偿循环 主动脉弓相关血管闭塞后代偿循环,前循环系统动脉闭塞后代偿循环,一侧颈内动脉完全闭塞，可以通过Wi
3、llis环和其他动脉的皮层软膜动脉代偿，如果代偿不足，就会出现临床症状。根据解剖学基础，代偿循环可以来源于： 患侧A1段和前交通动脉发育良好，通过前交通动脉可以完全代偿对侧半球血供。 如果A1段发育不好，通过患侧大脑前动脉和后交通动脉以及大脑后动脉皮层软膜动脉代偿。 前交通动脉和患侧后交通动脉联合供血。 如果前交通动脉发育不好，单独通过患侧后交通动脉、大脑后动脉代偿。 同侧颈外动脉。,通过Willis 环代偿,图1-A （前后位） 图1-B（侧位） 图1-C 对侧颈内动脉造影显示通过发达的前交通动脉向对侧供血，两侧M3段几乎在同一时间显示，说明代偿较充分。,图1-1-A,图1-1-B,图1-1
4、-C,通过Willis 环代偿,图1-D，1-E显示左侧椎动脉造影通过后交通动脉（箭头）向患侧大脑中动脉（双箭）代偿供血。通过软膜动脉代偿,图1-1-D,图1-1-E,通过Willis 环代偿,血管造影显示左侧颈内动脉眼动脉远端完全闭塞，同侧颈外动脉无代偿（A,B,图1-2-A,图1-2-B,通过Willis 环代偿,椎动脉造影见右侧大脑后动脉通过颞下动脉通过软膜动脉和右侧大脑中动脉皮层分支吻合(C)。患侧大脑前动脉通过前交通动脉代偿供血。右侧大脑中动脉供血额顶叶来源于患侧大脑前动脉软膜吻合，颞叶供血来源于右侧大脑后动脉软膜动脉，在动脉晚期更加清楚显示软膜吻合（D）,图1-2-C,图1-2-D
5、,通过Willis 环代偿,血管造影显示左侧颈内动脉在后交通动脉以远完全闭塞，患侧半球内侧面以及顶叶血供来源于侧大脑后动脉顶支、脉络膜后内侧和脉络膜后外侧动脉。颞叶和半球外侧面血供通过颅底穿支与患侧大脑中动脉M2段皮层动脉吻合（箭头）。颞叶底面血供由颞后下动脉供血图,图1-3-A （左颈内动脉前后位）,图1-3-B （左颈内动脉前后位晚期）,通过Willis 环代偿,图1-3-C,图1-3-D,通过Willis 环代偿,图1-3-E,图1-3-F,通过颈外动脉代偿,如果Willis环和软膜动脉的代偿不足， 颈外动脉代偿就非常重要。,通过颈外动脉代偿,血管造影显示左侧颈内动脉完全闭塞（A），患侧
6、颈内动脉颅内代偿主要通过同侧颈外动脉圆孔动脉、脑膜中动脉等脑膜支代偿（B,C）。,图1-4-A,通过颈外动脉代偿,图1-4-B,图1-4-C,复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿,血管造影显示右侧大脑中动脉M1远端高度狭窄（A，箭），左侧颈内动脉起始段完全闭塞，左侧颈外动脉起始段高度狭窄（B）。右侧MCA部分供血来源于同侧大脑前动脉以及椎动脉（A，D，E, F）。左侧半球血供来源于患侧颈外动脉、椎动脉（C，D）。,图1-5-A,复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿,图1-5-C,图1-5-B,复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿,图1-5-E,图1-5-D,复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭
7、窄的代偿,图1-5-F,复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿,大脑中动脉急性闭塞:血管造影显示左侧大脑中动脉急性血栓形成（A，C，箭）。在晚期可以看到从患侧大脑前动脉软膜动脉吻合闭塞远端大脑中动脉皮层动脉（B，D，箭）,图1-6-A,复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿,图1-6-B,图1-6-C,图1-6-D,复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿,双侧大脑中动脉重度狭窄:MRI显示右侧底节区小梗塞灶。双侧大脑中动脉供血区主要代偿来源于同侧大脑前动脉（B）和大脑后动脉软膜吻合（D，箭）。,图1-7-B,图1-7-A,复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿,图1-7-D,图1-7-C,复杂
8、的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿,双侧大脑前动脉闭塞:CT显示左侧额叶内侧面低密度灶，血管造影显示右侧A1不发育，双侧大脑前动脉闭塞，左侧大脑中动脉通过额叶软膜动脉代偿供应大脑前动脉（半球内侧面）。椎动脉造影显示后胼周动脉有少量代偿。,图1-8-A,复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿,图1-8-B,图1-8-C,图1-8-D,少见吻合,颈外动脉闭塞后由眼动脉脑膜动脉代偿。颈总动脉侧位像显示眼动脉脑膜支与脑膜中动脉吻合后（箭头）逆行充盈同侧颈外动脉（A，C）。晚期可见颈外动脉完全显影（B）。,图1-9-A,少见吻合,图1-9-B,图1-9-C,后循环系统动脉闭塞后代偿循环,双侧椎动脉闭塞后
9、椎基底供血代偿来源于： 双侧的后交通动脉； 颈外动脉； 少见的有锁骨下动脉的分支和脊髓前动脉等。这些代偿主要来源于动脉之间潜在的吻合。椎动脉在进入枕骨大孔之前，发出肌支供应颈后深层肌肉。这些肌支与颈外动脉的枕动脉、腭动脉、锁骨下动脉的颈深动脉都有吻合。 椎动脉的脑膜支与枕动脉的脑膜支在后颅窝的硬脑膜内也有吻合。 如果双侧椎动脉颅内段闭塞位置在小脑后下动脉远端，小脑后下动脉在代偿中也起到关键的作用。,颈外动脉代偿,双侧椎动脉闭塞后椎基底动脉通过枕动脉吻合：MRI（图2-1A ）示脑干有梗塞灶。血管造影显示双侧椎动脉完全闭塞（图2-1B）。右侧颈总动脉造影见椎基底动脉显影（图2-1C，箭头），右侧
10、颈外动脉造影见右椎动脉通过颈部肌支和枕动脉肌支吻合（图2-1D, E 箭头）,图2-1A,图2-1B,颈外动脉代偿,图2-1C,图2-1D,肌支吻合代偿,造影见双侧椎动脉闭塞（图2-2A,B），基底动脉通过颈深动脉肌支代偿（2-2A-B,箭头）,图2-2A,B,后交通动脉代偿,主动脉弓造影显示右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉造影显示自小脑后下动脉远端完全闭塞（箭头），左侧颈内动脉造影见椎基底动脉系统由左侧后交通动脉完全代偿（箭头）,图2-3A,后交通动脉代偿,图2-3B,图2-3C,脊髓前动脉代偿,颈内动脉系统血管造影显示双侧后交通动脉发育不良，左侧椎动脉完全闭塞。右侧椎动脉起始段狭窄，而且其颅内段
11、闭塞（箭头所示），基底动脉由右椎动脉颅外段发出的脊髓前动脉逆行代偿。,颈深动脉代偿,造影显示右侧椎动脉完全闭塞，左侧椎动脉迂曲，右颈深动脉代偿向基底动脉供血。,基底动脉闭塞,MRI显示脑干梗塞（2-7A），MRA显示基底动脉闭塞（2-7B,C）。血管造影显示基底动脉中下段完全闭塞，基底动脉上段由右侧小脑后下动脉代偿供血，双侧小脑后下动脉对脑干和小脑的血供起到关键的作用（2-7D-G），右侧小脑后下动脉通过软膜动脉与小脑上动脉吻合（2-7E, 箭头）,图2-7A,图2-7B,基底动脉闭塞,图2-7D,图2-7C,基底动脉闭塞,图2-7E,图2-7F,基底动脉闭塞,基底动脉闭塞代偿:血管造影显示基
12、底动脉中下段闭塞，双侧小脑后下动脉代偿供应双侧小脑半球以及脑干（2-8A-C），可以看到小脑后下动脉与小脑上动脉吻合动脉（箭头）。双侧大脑后动脉由左侧后交通动脉代偿。,图2-8A,基底动脉闭塞,图2-8D,图2-8C,图2-8B,主动脉弓相关血管闭塞后代偿循环,主动脉弓上大的血管分支有无名动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉，这三支主要血管的急性闭塞都会导致颅内严重缺血而出现症状，如果血管逐渐闭塞而建立足够侧枝循环，患者症状就会较轻或在相当长的时间内没有任何临床症状。这些侧支循环来源于Willis环、颈外动脉分支、颈部肌支等。,侧枝循环对于临床治疗具有决定意义,侧枝循环的评价手段有血管造影、核磁灌注技术、PET、SPECT以及血管超声技术等，如果患者存在血管狭窄或闭塞而通过评价显示灌注不足，就必须接受治疗，治疗的目的是重建血流，恢复正常灌注，手段包括支架血管成型技术以及外科架桥手术等,谢谢！,