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1、异位妊娠,张仲景国医国药学院临床教研室 张慧珍,掌握异位妊娠的定义及分期论治； 熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断； 了解异位妊娠的治疗新近展。,教学目标,王某，女，30岁，平素月经规律，停经30+天化验尿HCG(+),遂在妇科诊所服息隐终止妊娠，一周后出血不止行清宫术，术后发热，腹痛，抗感染治疗效果欠佳，今日腹痛加剧，遂来就诊。,案例一,张某，女，28岁，平素月经规律，停经40+天化验尿HCG(+),在某医院妇科行人工流产手术，术后一周仍恶心，时有呕吐，复查B超提示宫腔内未见异常，3天后夜间突然剧烈腹痛，晕厥，遂急诊入院。,案例二,刘某，女，34岁，主诉：阴道出血月余。患者平素月经规律，
2、G4P1人流3， PMP2016年3月18日，LMP2016年4月20日，量少，淋漓不止，伴轻微腹部疼痛，2天前腹痛加剧，在当地诊所用抗生素治疗效果不佳，随来就诊。,案例三,孕卵在子宫体腔以外着床发育称为“异位妊娠”，习称“宫外孕”。 本病约90%95%发生在输卵管。 “妊娠腹痛”、“少腹淤血”、“经闭”、“癥瘕”,定义,输卵管、卵巢 阔韧带、腹腔,宫颈、残角子宫,异位妊娠与宫外孕,AMPULLARY PREGNANCY,病因,1.输卵管炎症 2.输卵管手术史 3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生殖技术 5.放置宫内节育器避孕失败 6.盆腔肿物,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产 输卵管妊娠
3、破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠 多在输卵管妊娠812周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离 囊胚完全剥离：输卵管妊娠完全流产 囊胚剥离不完全：输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收
4、若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠,临床表现（症状）,停经：（68周），约有2030%的病人问不出停经史； 腹痛 隐痛：未流产或破裂； 撕裂样疼痛：流产或破裂后突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感； 放射痛： 如出血增多：可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。,临床表现（症状）,阴道流血：胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块：血肿较久，与周围组织器官粘
5、连形成,临床表现（体征）,体格检查： 一般情况： T:正常、略低或升高； P: 休克表现： 腹部检查：压痛、反跳痛、移动性浊音,临床表现（体征）,妇科检查： 外阴：已婚式 阴道：血迹，后穹窿饱满 宫颈：摇举痛 子宫：增大，漂浮感 附件：包块,辅助检查,血HCG：较正常妊娠低； 超声检查：阴超； 阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血 腹腔镜：未破裂或流产。金标准 子宫内膜病理：仅见蜕膜未见绒毛。,后穹隆穿刺,诊刮术,鉴别诊断,流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴。 黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混混淆。 巧克力囊肿破裂： 卵巢囊肿蒂扭转： 急
6、性输卵管炎： 急性阑尾炎：,异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，不典型者易误诊。 异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断,处理（期待疗法）,指征 症状轻 -HCG1000U/L； 包块直径3cm； 无腹腔内出血； 随诊可靠,处理（药物治疗）,指征： 未破裂或流产 -HCG2000U/L； 包块直径4cm； 无腹腔内出血；,处理（药物治疗）,甲氨蝶呤：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0.4mg/kgd i.m. qdx5 1mg/kg或50mg/m2 i.m. qdx1 腹腔镜/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。,处理（药物治疗）,米非司酮： 150mg
7、PO. Qdx5 中药：,处理（手术治疗）,指征： 停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者； 休克严重，内出血量多或继续出血，经抢救而不易控制者； 妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效。,冲任不畅 运送受阻,脾肾气虚 运送无力,孕卵不能运达宫腔,处理（手术治疗）,根治手术： 保守手术: 腹腔镜： 适于输卵管妊娠未破裂或流产者 早期、较小病灶可同时镜下治疗,实：冲任不畅，运送受阻 虚：脾肾气虚，运送无力 孕卵不能运达子宫。 病机本质：冲任不畅，少腹血瘀。,病因病机,本病的实质是少腹血瘀实证。,未破损期和已破损期的包块型属癥证； 已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证 阴阳离决（
8、厥证、脱证）。 血瘀既是因又是果,U,BL,GS,左附件异位妊娠B超,左附件异位妊娠B超示意图,常见误诊原因,无明显停经史或忽略月经史。 药流或人流前未做B超检查。 放置宫内节育器或结扎术 否认性生活史 高龄患者 没有动态观察HCG、B超 ,辨证论治,异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀为主。 辨证治疗的重点是动态观察治疗。 非手术治疗的关键: 1.及早诊断； 2.杀胚。可参考HCG、B超等动态观察疗效。,辨证论治（未破损期）,主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。 治法：杀胚
9、消癥，化瘀止痛,辨证论治（未破损期）,方药： 新宫外孕I号方 蜈蚣、紫草、穿山甲、牡蛎、丹参、 赤芍、莪术、延胡索 宫外孕号方+蜈蚣、全蝎、紫草 丹参 赤芍 桃仁 三棱 莪术,辨证论治（破损期）,主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，未见进行性加剧，少量阴道出血，舌红，苔薄白，脉细滑。 治法：化瘀止血，杀胚消癥。 方药：新宫外孕号方 炒蒲黄、茜草、三七、炒地榆、小蓟、蜈蚣、紫草、丹参、赤芍 宫外孕号方,辨证论治（破损期）,保守治疗适应症 破损后2448小时患者脉搏、血压稳定 出血量200ml（B超液性暗区2cm）,辨证论治（包块型）,主要证候：下腹疼痛逐渐减轻，或仅有下腹坠胀不适，少腹包块形
10、成，阴道出血量少或逐渐停止。舌暗，苔薄白，脉细涩或弦涩。 治法：活血祛瘀，消癥散结。 方药：新宫外孕号方。 丹参、赤芍、三棱、莪术、穿山甲、牡蛎、蛰虫、水蛭,辨证论治（包块型）,宫外孕I号方：丹参、赤芍、桃仁、 宫外孕号方：丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术,其他治疗,中药外敷：中药保留灌肠； 复方丹参针静滴； 血府逐瘀口服液。 适应证：异位妊娠包块型。,预防调摄,治疗盆腔炎； 减少宫腔操作； 对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意； 异位妊娠术后积极抗炎。,病例,女性，30岁，于2007年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病
11、，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。,病史,平素月经规律3-4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。,查体,T：36.5，P：108次/分，Bp60/40mmHg。一般状态差，表情淡漠，面色苍白，心肺听诊正常。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。,妇科检查,外阴：经产型 阴道：畅，有少量阴道流血，后穹隆饱满 宫颈：光滑，常大，有明显摇举痛 子宫：体稍大，软 附件：右附件区触痛明显。,辅助检查,血常规：WBC 11.1 109/L，HGB 121g/L，PLT 235 109/L。 尿-HCG25u 后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。 B超：,术中所见,腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。,谢谢！,