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1、手 术 麻 醉 学 Anesthesiology,教学目的,了解麻醉的基本概念和主要麻醉方法 了解现代麻醉学的内容 掌握麻醉前准备和麻醉前用药的目的 掌握椎管内麻醉对机体的影响和并发症 了解麻醉的操作、用药和麻醉管理 掌握基础麻醉的概念、用药,基本概念（1）,麻醉（Anesthesia、Narcosis）：指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的 麻醉学(Anesthesiology)：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学,基本概念（2）,现代麻醉学：包括临床麻醉学、复苏学、重症治疗学(Intensive Cure Unit)及
2、疼痛治疗学等，是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏和危重病医学的综合性学科,近代麻醉学发展（150年）, 乙醚：1842年（CW Long） 1846年（WT Morton） 笑气：1844年（H Wells） 揭开近代麻醉学的序幕 麻醉学发展的三个阶段,第一阶段:麻醉（Anesthesia）, 时间：1846年20世纪30年代 概念及特征：用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达无痛目的 （医疗技术为主） 内涵：药物或方法的开发、创新和使用, 启示：相关学科的发展与推动 意义：为麻醉方法学奠定基础： 是外科学发展重要里程碑 问题：缺乏理论指导（依赖经验） 麻醉安全性差（并发症
3、多） 人员缺乏培训（兼职）,麻醉的发展史,中国古代麻醉史 现代麻醉学的发展史：150年的历史，始于乙醚麻醉的成功 我国麻醉学的发展：1989年国家教委决定麻醉学为一门独立的二级学科，一级临床科室。1986年国家教委决定开设麻醉专业，徐州医学院为我国第一个麻醉系，编辑和出版了麻醉专业教材,麻醉的基本任务,消除手术所致的疼痛和不适感觉 保障手术病人的安全 为手术创造良好的工作条件,麻醉的分类,全身麻醉：吸入、静脉、基础 部位麻醉：椎管内麻醉、神经（丛）阻滞 局部麻醉：表面、局部浸润、区域阻滞、静脉局部麻醉 复合麻醉：不同药物的复合、不同方法的复合、特殊方法的复合,麻醉前准备的任务,判断病情、估计麻
4、醉适应能力 决定麻醉方式(麻醉方法选择原则) 治疗病人的内科疾患，使其处于最佳状态 估计手术中可能发生的变化及术中治疗措施,术前准备事项（1）,掌握病情：主要了解心、肺、肝、肾和中枢神经系统等重要脏器的功能状态，对病人耐受麻醉与手术的能力作出恰当的判断,术前准备事项（2）,I类：心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发肓营养良好，能耐受麻醉和手术 II类：心、肺、肝、肾等实质性器官有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术仍无大碍 III类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能减损虽在代偿范围内，但对麻醉和手术仍有顾虑 IV类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，
5、施行麻醉和手术均有危险 V类：病人的病情危重，随时有死亡的危险，麻醉和手术异常危险 E类：急诊手术,术前准备事项（3）,病人体格和精神方面的准备 1）改善营养状况，增强麻醉手术耐受力 2）纠正紊乱的生理机能 3）纠正内环境平衡 4）针对不同疾病进行对症治疗 5）呼吸道的准备 6）消除病人对麻醉和手术的顾虑,术前准备事项（4）,麻醉用具和药品的准备 麻醉机 全麻插管器械 椎管内穿刺包 药品：麻醉药品、急救药品和特殊药品,麻醉前用药的目的,使病人的情绪安定，合作 减少麻醉药的副作用 消除一些不利的反射，特别是迷走神经反射 缓和或解除术前的疼痛,常用药物,安定镇静药：安定、咪唑安定 催眠药；硫喷妥钠
6、、苯巴比妥钠 镇痛药：吗啡、度冷丁、芬太尼 抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱,特殊用药,根据病情决定 1 支气管哮喘者：氨茶碱 2 过敏史者：异丙嗪、苯海拉明、扑尔敏 3 糖尿病：胰岛素,用药选择,据全身情况和麻醉方式决定 术前晚：口服安定、咪唑安定 术晨： 硬膜外：苯巴比妥钠0.10.2g IM 全身麻醉：哌替啶 50mg IM 非那根 25mg IM 东莨菪碱 0.10.3mg IM,常用的麻醉方法（一）,全身麻醉：麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身不感疼痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表现，这种方法称为全身麻醉,全身麻醉（1）,吸入麻醉：麻醉药系经呼吸
7、道吸入而产生麻醉者 1 常用的吸入麻醉药有： 乙醚、笑气 氟烷、甲氧氟烷 安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚,全身麻醉（2）,2 影响吸入麻醉药的因素 麻醉药的吸入浓度 每分钟肺泡通气量大小 每分钟肺灌注量大小 运转肺泡吸入麻醉药至血液中的能力 麻醉药在一定浓度下的作用时间,全身麻醉（3）,3 吸入麻醉药的临床评价 可控性 麻醉强度：MAC 对心血管系统的抑制作用 对呼吸的影响 对运动终板的影响 对颅内压的影响和脑电图的改变,全身麻醉（4）,静脉麻醉：麻醉药经静脉注射而产生麻醉者 常用的静脉麻醉药有： 硫喷妥钠 羟基丁酸钠 氯胺酮：分离麻醉作用 氟芬合剂,全身麻醉（5）,基础麻醉：麻醉前在病房或手
8、术室使病人神志消失的一种辅助麻醉方式。该麻醉主要用于不能合作的儿童或精神高度紧张的病人 常用的药物有： 硫喷妥钠 氯胺酮,全身麻醉（6）,复合麻醉：指不同药物、不同麻醉方法配合应用，以发挥药物协同效应，减少药物用量及副作用，从而达到提高麻醉质量，保证病人安全和手术顺利进行的目的,全身麻醉（7）,肌肉松弛剂在全身麻醉中的应用 常用的肌松剂： 去极化肌松剂：氯化琥珀胆碱司可林 非去极化肌松剂：管箭毒碱 维库溴铵（万可松） 哌库溴铵 美维松 双相类肌松药；氨酰胆碱,全身麻醉（8）,气管内插管术 方法：经口明视插管术、经鼻腔盲探插管术 主要用于呼吸、心跳停止的抢救或需要人工通气的病人 应用肌松剂以后需
9、气管插管,全身麻醉的并发症,呼吸系统：1）呕吐、窒息 ；2）呼吸道梗阻；3）肺部感染；4）肺不张 循环系统：1）低血压；2）心律失常；3）高血压；4）心室纤颤、心脏停跳 中枢神经系统：1）高热、抽搐、惊厥；2）苏醒延迟、不醒,常用麻醉方法（二）,椎管内麻醉：将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞 分类：硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉 单次或连续性椎管内麻醉,常用的局部麻醉药,普鲁卡因 丁卡因 利多卡因、布比卡因,椎管内穿刺术,蛛网膜下腔阻滞：L25、鞍麻 硬膜外腔阻滞：颈、上胸段高位；下胸段中位；腰段低位；骶段骶管 经过的层次：皮肤、皮
10、下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带外间隙、黄韧带、（硬脊膜）,脊神经阻滞后的生理效应,阻滞顺序：交感、感觉、运动神经 交感阻滞：血管扩张、血容量相对不足、血压下降；副交感亢进、心率下降、血压下降 感觉阻滞：麻醉平面出现 运动阻滞：肌肉松弛,腰麻的适应证、禁忌证及并发症,适应证：适用于下腹部、盆腔、下肢、肛门会阴区手术 禁忌证：1）中枢神经系统病变、颅内高压及炎症；2）穿刺部位感染；3）脊椎严重畸形；4）全身情况差，特别是循环衰竭（休克）；5）脱水，腹部巨大包块 并发症：低血压、恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留、腰麻后头痛,硬膜外麻醉的适应证、禁忌证、并发症,适应证：适用于不包括头部以外的各部位手术
11、禁忌证：基本同腰麻，有出血倾向及全身肝素化者禁用 并发症：全脊髓麻醉、神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外感染、截瘫,常用的麻醉方法（三）,神经阻滞麻醉：将局麻药注射到神经或神经干的附近，以阻滞神经传导，使该神经支配区域产生麻醉作用 常用的神经阻滞有：颈丛阻滞、臂丛阻滞（肌沟法、腋路法、锁骨上法）,常用麻醉方法（四）,局部麻醉：用局部麻醉药暂时阻断神经末梢的传导，使机体的某一区域产生麻醉作用 常用的局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、静脉局部麻醉,局麻药中毒反应,临床表现 轻度：嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安、定向障碍等症状 中度：神志丧失、面部及四肢肌肉震颤 重度：惊厥、抽搐、心率增加、血
12、压上升、缺氧,中毒反应的常见原因,一次大剂量应用 局麻药误入血管 作用部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药未加付肾素 病人体质弱，病情严重 个体性差异,中毒反应的治疗措施,立即停药 镇静抗惊厥 呼吸支持 循环支持,中毒反应的预防措施,严格掌握剂量 麻醉前用适量镇静药 局麻药加付肾素 （1：200，000） 注药时反复回抽 用药前做过敏试验,常用麻醉方法（五）,针刺麻醉(acupuncture analgesia) 控制性降压(controlled hypotension) 低温麻醉(hypothermia),麻醉期间的管理,呼吸保持呼吸道通畅 循环维持循环稳定 保护肝、肾等重要器官功能 监测脉搏
13、氧、心电图、血压、呼吸末二氧化碳浓度,我院麻醉科的设置,临床麻醉 ICU病房 疼痛门诊,小结基本概念（1）,麻醉（Anesthesia、Narcosis）：指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的,小结麻醉的基本任务,消除手术所致的疼痛和不适感觉 保障手术病人的安全 为手术创造良好的工作条件,小结麻醉前准备的任务,判断病情、估计麻醉适应能力 决定麻醉方式 治疗病人的内科疾患，使其处于最佳状态 估计手术中可能发生的变化及术中治疗措施,小结术前准备事项,I类：心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发肓营养良好，能耐受麻醉和手术 II类：心、肺、肝、肾等实质性器
14、官有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术仍无大碍 III类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能减损虽在代偿范围内，但对麻醉和手术仍有顾虑 IV类：心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险 V类：病人的病情危重，随时有死亡的危险，麻醉和手术异常危险 E类：急诊手术,小结麻醉前用药的目的,使病人的情绪安定，合作 减少麻醉药的副作用 消除一些不利的反射，特别是迷走神经反射 缓和或解除术前的疼痛,小结基础麻醉,基础麻醉：麻醉前在病房或手术室使病人神志消失的一种辅助麻醉方式。该麻醉主要用于不能合作的儿童或精神高度紧张的病人 常用的药物有： 硫喷妥钠
15、氯胺酮,小结椎管内麻醉,椎管内麻醉：将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞 分类：硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉 单次或连续性椎管内麻醉,小结椎管内麻醉的并发症,腰麻后并发症：低血压、恶心呕吐、 呼吸抑制、尿潴留、腰麻后头痛 硬膜外麻醉后并发症：全脊髓麻醉、神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外感染、截瘫,病人生命安全,是麻醉永恒的主题,理想麻醉状态,麻醉状态的定义,哲学意义上的麻醉状态 药物引起的可逆性意识消失状态。 它并不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛。 它只考虑病人是否对伤害性刺激能形成痛觉记忆，并能于清醒后复述这一记忆。,“开
16、关”理论,基于哲学意义上的麻醉状态，有人提出麻醉是“全或无”的“开关”理论。,临床麻醉状态,意识消失，无痛，无知晓，无记忆。 对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制。 肌肉松弛，以满足手术需要。,哲学意义上的麻醉状态,哲学意义上的麻醉状态是底线，即首先应确保病人术中无意识，对术中刺激无记忆，然后才是满足临床麻醉的需要：生命体征平稳，满足手术需要。,肌松药问题,“浅麻醉”下，给予伤害性刺激，病人会有血压升高、心跳加快以及体动反应。 肌松药使体动反应消失，但不能阻断伤害性刺激的上传及运动神经元的传出。,是传出神经系统药还是镇痛药,从肌松药的例子可以引出，意识消失后，如果能肯定病人不会形成痛觉记忆，是否
17、也可以用传出神经系统药物来控制血压、心率，而不使用镇痛药呢？,麻醉深度及其监测的几个概念和猜想,概念和猜想,意识消失仅仅是麻醉的基础。（哲学定义的麻醉） 意识消失后还需要抑制交感兴奋与体动反应。（临床定义的麻醉） 所谓麻醉深度适宜与否，主要是指麻醉的临床定义。,概念和猜想,如没有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态都是过深的，如有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态又过浅。,概念和猜想,现有的麻醉深度监测装置BIS、AEP主要监测的是麻醉的哲学意义上的状态，即意识存在与否。一旦意识消失的界限确立，则监测价值大打折扣。恰如SpO2=99或100无法反映PaO2从150-713mmHg间的变化。,概念
18、和猜想,临床麻醉状态是在意识消失的基础上抑制交感-内分泌反应，而监测这些反映疼痛刺激的指标尚不成熟。,监测交感-内分泌反应的指标,血压、心率 体动 心率变异指数,胃粘膜pH 指脉波（灌注指数）,理想麻醉状态的概念,“理想麻醉状态”是全身麻醉后应当达到的一种状态。包括以下各项：,理想麻醉状态的概念,BIS：50-60，以确保术中无知晓，术后无记忆。 HRVI：30-40，交感抑制适度。 HR：50-80 bpm，以保证心肌负荷适度，氧供平衡。 ST分析：4kPa的脉压。,理想麻醉状态的概念,Pleth：即容积脉搏图波形。反映交感神经紧张度、末梢灌注、组织器官灌注和有效循环血量。要求波性宽大、振幅
19、高、无随机械呼吸周期出现的波动。 尿量：100 ml/h（成人）。 SpO2 和 PetCO2 是保证病人生命安全的必备监测指标，但不是直接的“麻醉”指标。,理想麻醉状态的达成,“理想麻醉状态”是麻醉后建立的一种新的稳态，与清醒状态有本质的不同。麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状态转到麻醉状态。苏醒期则相反。为达到这一目的，作者推荐：,理想麻醉状态的达成作者推荐,尽可能快地加深麻醉： 对大多数病人而言，均可用咪唑安定2-3mg、芬太尼0.1-0.2mg、阿托品0.5mg、非去极化肌松药（阿曲库铵0.6-0.8mg/kg或维库溴铵0.08-0.1mg/kg）、异丙酚1.5mg/kg
20、进行诱导，或用芬太尼0.1-0.2mg、非去极化肌松药、咪唑安定0.3mg/kg诱导。气管插管后即将异氟醚挥发器开至2吸入，氧流量2L/min。,理想麻醉状态的达成,早期快速扩容： 异丙酚诱导后常有血管扩张、相对血容量不足的表现，宜在诱导前后30min内输入代血浆或平衡液500800ml，直至血压平稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而出现的波动现象。 以BIS指导麻醉调控: 将BIS维持于50-60，以确保无知晓，无回忆。对因手术刺激而引起的BIS升高，可用异丙酚、芬太尼等加深或增加吸入麻醉药的吸入浓度。,理想麻醉状态的达成,根据药代学特性维持麻醉 根据不同吸入麻醉药的药代学特性，在手术结束前10
21、-15min停止吸入麻醉药，改用异丙酚维持BIS。如术后应用PCA，此时可开始背景输注。 肌松拮抗及自主呼吸恢复 胸腹腔关闭后拮抗肌松药，并持续机械通气，直至呼气末麻醉气体浓度0.2，同时观察PetCO2波形，有无自主呼吸引起的切迹或波形不规则，如有则表明自主呼吸恢复。,理想麻醉状态的达成,深麻醉下拔管 停止机械呼吸，观察自主呼吸次数、幅度、潮气量、吸气后SpO2变化、PetCO2波形。如呼吸6ml/kg，吸空气下SpO295%，PetCO2波形规则，有正常肺泡平台，此时即可拔管（深麻醉下拔管）。拔管后如有舌下坠，可用口咽通气道、喉罩等处理。 病人自控镇痛 通常510min后病人完全清醒。对诉痛者，可追加PCA。,麻醉的目标管理,麻醉的目标：安全、无意识、无痛苦、无记忆。 麻醉同时是治疗过程：麻醉同时应纠正一切内环境紊乱。 麻醉前最需要的是尽可能多地了解病人的各种信息，并无必要拖延时间去做术前准备。 每个麻醉医师在做每一例麻醉时，都应问一个问题：我的病人是在充分“睡眠”吗？还是正在无意义地跑“马拉松”。,麻醉管理的几种思路,自然反应，适度控制： 调动利用病人正常的应激反应。 强制控制，消除反应： 设立预定的目标管理范围，如本文所讨论者。 全无思路，盲目应对： 仅根据血压、心率开关挥发罐。,理想麻醉状态,