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1、麻醉与循环,北京大学第一医院麻醉科,一、心输出量 Cardiac output 心脏是镶嵌在高低压等流量闭合系统中肌肉泵 心脏在单位时间里泵出一定的血量 CO满足各器官组织代谢的需要 CO=SVHR HR：60100次/分 起搏、传导系统 SV：心肌收缩力 心肌功能状态 正性肌力性药物,交感,副交感,前负荷 , , ,normal,Exercise,Maximal,activity,HF,Walking,Rest,LVEDV,SV,心功能曲线 LVEDVLVEDPLAPPAWPPADP 最适前负荷：2.2 m,右 10mmHg 左 15mmHg,室,SV,SVR,后负荷,从心肌收缩的观点看：,
2、心肌收缩力是心肌内在特性，前、后负荷是心肌的外在因素。当心肌收缩力受抑制时，维持一个适宜的前、后负荷，能够维持近于正常的心输出量。如果不注意适宜的前、后负荷，心肌收缩力正常的心脏也可能造成心输出量减少。 必须选择适当的药物和剂量增加心肌收缩力。,二、心血管活动的调节,（一）神经调节 1、植物神经 交感神经 去甲肾上腺素 副交感神经 乙酰胆碱,受体,受体,M,N,（1）交感神经： 大脑皮层运动区丘脑下部前端中脑延髓脊髓侧角（T1L3）椎旁神经节伴脊神经 心交感神经 T1T5 受体：肾、皮肤、内脏、肌肉 微动脉皮肤、内脏小静脉 受体：心肌细胞、肌肉血管 脂肪组织、肠道血管,血管收缩,心率快 心肌收
3、缩力增强 血管扩张,（2）迷走神经 延髓迷走神经核团迷走神经心脏内节后纤维M受体（窦房结、心房肌、房室交界、房室束） 心率减慢,2、神经介质 乙酰胆碱 胆碱 +乙酰辅酶A 酪氨酸 多巴 多巴胺 去甲肾上腺素,胆碱乙酰移位酶,胆碱酯酶,多巴胺羟化酶,氨基酸脱羧酶,酪氨酸羟化酶,肾上腺素,甲基移位酶,灭活： 去甲肾上腺素,细胞内,血液,N末梢,肝内破坏,儿茶酚氧位甲基转移酶,再摄取,3、受体阻断剂及酶抑制剂 迷走神经：胆碱酯酶抑制剂 新斯的明 M受体阻断剂 阿托品 交感神经：受体 酚妥拉明 苯苄胺 受体 心得安 美托洛尔 艾斯洛尔 柳胺苄心定 : 61,4、心血管反射 （1）减压反射 60-180
4、mmHg 血压迅速改变 颈动脉窦 主动脉弓 （2） 化学感受性反射 应激状态 颈动脉体 主动脉体,压力感受器,窦神经 舌咽神经,迷走神经,延髓心血管中枢,交感N,迷走N,化学感应器,窦神经 舌咽神经,迷走神经,延髓,心血管中枢,呼吸中枢,交感N,呼吸,（二）体液调节,1、肾上腺素 去甲肾上腺素 2、肾素血管紧张素醛固酮系统 应激状态、失血、大量体液丢失、 交感神经兴奋,血管紧张素原（2球蛋白） 肾血流量下降 肾脏球旁器 肾素 血钠 心缩力 增强交感N对窦房节作用HR 血管紧张素I（十肽） 转换酶 肺 缩血管 BP 血管紧张素II（八肽） 交感中枢兴奋 HR 促进肾上腺皮质小球带 血管紧张素II
5、I（七肽） 合成、释放醛固酮,),(,),(,),(,氨基肽酶,三、麻醉对血流动力学的影响,吸入麻醉药 N2O 心肌抑制 交感兴奋 合用后 循环抑制,S + H + E + Bp CO HR I H: H + E + E: I + S + H + I: E + I + S + S: D: ,静脉麻醉药,Bp CO HR CVP SVR 1、硫苯妥钠 4-6mg /Kg 2、氯胺酮 12mg/kg 3、安定、咪唑安定 4、吗啡 1mg/Kg 5、芬太尼 0.05mg/Kg 6、普鲁卡因 43g/ml 1214 g/ml 7、乙咪酯 0.3mg/Kg 8、丙泊酚 46mg/Kghr 2.02.5mg/Kg ,肌肉松弛剂,植物神经节 心脏M 受体 组胺释放 琥珀酰胆碱 筒箭毒硷 三碘季胺酚 泮库溴铵 哌库溴铵 阿曲库铵 维库溴铵 咪伐库铵 杜什库铵 罗库溴铵 ,椎管内麻醉,交感神经阻滞 SVR CVP CO Bp 心交感神经阻滞 HR CO Bp 血中局麻药 1-3g/ml交感神经系统兴奋 交感中枢作用 增加对内源性儿茶酚胺敏感 HR SV CO SVR 8 g/ml心血管抑制 肾上腺素 、受体兴奋 HR CO SVR Bp 病人病生理状态 血容量 心血管代偿功能,