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1、肠系膜上动脉夹层,刘一东 天津第四中心医院,流行病学,自发性孤立性肠系膜上动脉夹层（spontananeous isolatedsuperiormesentericcarterydissection,SISMAD）是非常罕见的肠系膜上动脉( superior mesenteric artery,SMA) 疾病,至今全世界仅报道约百例。 孤立性肠系膜上动脉 superiormesentericartery SMA 夹层是临床上比较少见的疾病 自1947 年Bauersfeld 发现第 1 例以来 全球报道约100余例 。 尽管许多研究者根据各自的治疗经验提出相关建议 但由于单中心病例数量有限 至
2、今仍然没有统一的或指南性的治疗方案,发病原因,该病病因尚不清楚， 可能的原因包括高血压、血管炎、 动脉囊性中层坏死、 肌纤维发育不良和动脉硬化。,发病部位,夹层发病部位多位于SMA近心端距起始部几厘米之内，solis推测夹层可能是由于SMA在胰腺下缘处受压形成切应力造成的，此次SMA由固定转为游离状态。,临床表现,主要为急性剧烈腹痛，脐周痛常见,由于夹层形成,SMA真腔受压,肠管缺血,夹层本身在 SMA周围形成炎症反应,刺激腹腔神经丛导 致腹痛,疼痛位置往往较模糊。 如果 SMA主干真腔受压严重, 周围侧枝代偿不佳,可能伴有肠梗阻表现,缺血严重时则出现血便和肠管坏死。 该疾病最常见的种症状,依
3、次是急性孤立性腹痛， 腹痛伴呕吐,亚急性肠梗阻,无任何症状。,体格检查,腹部听诊有时可以听到上腹部杂音。 但多数病人无明显异常体征。,实验室检查,血常规及生化检查无特异改变。,辅助检查,腹部增强 CT是诊断该疾病的首选方法, 可显示病变的真、假腔,有无瘤样扩张、 累及的范围、病变的分型,还可观察到急性肠缺血的表现,如肠管管壁有无增强, 有无系膜水肿。 动脉造影仍然是诊断该疾病的金标准,在显示真腔血流和假腔堵塞 SMA分支血运方面是 所不能比拟的。,动脉造影分型,根据Sakamoto 影像学分型,SISMAD分为型: 型:夹层假腔内血流通畅,内膜存在近远个破口； 型:夹层假腔呈囊状,内血流通畅,
4、内膜只存在 个破口； 型:假腔内血栓形成, 动脉内膜存在1个或多个溃疡样破口； 型:假腔内完全血栓形成,动脉壁上没有溃疡样破 口。,治疗方法,SISMAD尚无治疗规范,其治疗包括： 保守治疗 腔内介入治疗 手术治疗,保守治疗,保守治疗主要是禁食水、 液体支持及血压控制， 密切观察病情变化及对症止痛处理。 抗凝治疗十分必要, 一般使用低分子肝素或华法林,也有应用抗血小板治疗者,避免肠系膜上动脉主干真腔及分支动脉继发血栓形成。,腔内支架治疗,腔内支架治疗有成为治疗该疾病首选的趋势。支架多为金属裸支架,病变段如无重要分支动脉,也可应用覆膜支架。,手术治疗,常用术式包括: 腹主动脉 肠系膜上动脉旁路转
5、流术 动脉内膜切除 补片成形术 切除已明确坏死的肠管。,方案选择,目前最佳的治疗方案是： 当诊断明确、 肠系膜血运没有受到夹层严重影响、 无腹膜炎征象时,应先给予保守治疗 没有缺血性肠坏死或腹膜炎征象、 经保守治疗腹痛症状没有明显缓解时， 应考虑采取腔内修复术； 若出现肠坏死或腹膜炎征象则应积极采取手术治疗。,临床体会,在临床诊疗过程中， 应该对孤立性肠系膜上动脉夹层提高警惕，及早诊断和处理，应根据患者具体情况选择合理的治疗方案。比较外科手术的方法支撑架治疗有损伤小的优点。适合支撑架植入的解剖适应症包括内膜片局限化或夹层比较短。一般一旦发现适合的解剖结构应立即进行支撑架植入，避免日后夹层扩展而失去支撑架植入的机会。,自2008年至今，我院共诊治患者5例，均为中年男性，血沉及C反应蛋白指标均为阴性，是否与外伤有关有待证实。 CTA及造影均显示存在继发血栓可能，但术中取栓未见明确血栓，直接放置支架效果良好。 肠系膜上动脉管径变化较大，支架选择需进一步考虑。 对于无真腔受压的病变采取保守治疗亦能取得良好效果,结论,总之,在临床诊疗过程中,应该对 SISMAD提 高警惕,及早诊断和处理,应根据患者具体情况 选择合理的治疗方案。,Thank You ！,