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1、论伤寒与温病,黑龙江省中医研究院 张 琪,伤寒与温病为祖国医学论治外感病两大流派，二者的关系是中医界长期以来争论不休的问题之一。一则认为伤寒与温病有别，不能强求统一；一则认为温病是伤寒的延续，寒温应该统一。,一、伤寒与温病的形成和发展,伤寒与温病均溯源于内经、难经，当时的温病概括在伤寒之内。张仲景伤寒论虽以伤寒命名，而在太阳篇中分别列举了伤寒、中风、温病的证候可见该书中所称之伤寒有广义和狭义之分，而两者之分在于外邪性质的不同，即寒与温的不同。,素问六元正纪大论曰：“寒气行，雨乃降，民病寒交热中”，“气大凉交至，寒气行，因而民病寒”。 此属寒邪，即狭义的伤寒。 “气乃大温，草乃早荣，民乃厉，温病
2、乃作”，“寒乃去，候乃太温温病乃起”。 此外邪性质为温，因而民病温厉，为热性传染病最早记载。,伤寒论有不少条文，系温病用辛温解表而致误。 “若发汗已，身灼热者，名风温” “发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”， “服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。,晋王叔和脉经论述了伤寒与温病的不同脉象。 隋巢元方诸病源候论有伤寒、时气、温病，斑毒症病诸候，从证候学进行了系统阐发。 千金方，外台秘要二书中载有较多防治温病的方剂。,由此可见，伤寒与温病起源于内经，而后汉、唐、晋历代医家在内经基础上，对病因学、证候学、治疗学等认识皆有较大进展。其中张仲景
3、伤寒论系统地总结了一套理、法、方、药规律，从而奠定了祖国医学治疗热性病的基础。,金元时期我国医学出现了百家争鸣的新局面，促进了伤寒、温病学突飞猛进的发展。 刘河间创立了“六气皆从火化”的观点，明确主张“热病只能作热治，不能从寒医”创立了双解散、凉膈散等表里双解法。 成无己对伤寒论详加注解，著有注解伤寒论、伤寒明理论。,明清时期，温病有了飞跃的发展。 吴又可创立了戾气自口鼻而入的病因学说，提出“非风、非寒，非暑、非温，乃天地间别有一种异气所感”。 杨栗山认为属于杂气为害，戾气、杂气非六淫之气，乃天地间别有一种异气。 吴氏、杨氏突出的贡献是对疫毒致病的认识，并总结出一套行之有效的理法方药的治疗规律
4、。,明清时期可谓温病学鼎盛时期。 以叶桂、薛生白、吴瑭、王孟英等为代表的温病学家，提出了卫气营血辨证和三焦辨证等，创造了许多行之有效的方药，大大丰富了外感温热病的辨证论治内容，从而形成了温病学派，与伤寒论学派相媲美，构成了祖国医学外感热病的诊疗体系。,二、六经与卫气营血、三焦辨证,伤寒六经辨证是以经络脏腑定位和八纲定性为基础，外邪由表入里，由经络入脏腑，由三阳入三阴，反映了外邪传变层次与治疗规律。温病的卫、气、营、血辨证，三焦辨证，同样是阐发外感病邪由表及里，由上焦、中焦至下焦的浅深层次和治疗规律。伏气温病则由里达外，由血营气卫，与外感温病正好相反。,六经、卫气营血、三焦辨证都反映了外感病证治
5、规律，有些是相同的，有些则是相互补充的。 伤寒太阳表证与温病卫分证，虽有表寒、表热的不同，但皆属表证，在病位上并无差异。 伤寒阳明病为里热实证，与温病中焦气分实热证又是一致的。,伤寒少阳半表半里与温病邪入膜原气分证又相同。 温病中焦寒证与伤寒太阴病亦相符。 温病传入下焦与伤寒少阴厥阴二经证多有近似。,如伤寒少阴病从热化之黄连阿胶汤证与温病传入下焦灼伤阴液相类似，伤寒少阴阳虚用真武汤、四逆汤等，温病下焦阳虚、舌白身痛、足跗浮肿，用鹿附汤、安肾汤等，病位相同，方义亦无异。,伤寒论厥阴病中乌梅丸、白头翁汤等皆为温病下焦所采用，又温病条辨“久痢伤及厥阴，上犯阳明，气上撞心，饥不欲食，干呕腹痛，乌梅丸主
6、之”。“噤口痢，热气上冲，肠中逆阻似闭，腹痛在下尤甚者，白头翁汤主之。”,伤寒六经、温病三焦、卫气营血辨证并不矛盾，而是一脉相承。而温病学又在许多方面补充了伤寒之不足，伤寒详于寒略于温，温病详于温略于寒，六经与三焦、卫气营血辨证各有所长，有一致性也各有不足之处，两者不可偏废。,三、对寒温统一的看法,伤寒与温病既然同是外感病，后者是前者的延续和发展，无疑二者是可以统一的。伤寒与温病既然同是外感病，后者是前者的延续和发展，无疑二者是可以统一的。但是温病本身也存在各种流派，内容非常丰富。,如叶天士外感温热论、吴鞠通温病条辨，王孟英的温热经纬，薛生白温热论，余师愚疫疹一得，雷丰时病论。 吴又可温疫论，
7、阐发外感戾气而致病、邪伏膜原证有九传之论。 戴麟郊著广温热论，倡五兼十夹学说。,杨栗山伤寒温疫条辨更明于辨疫，力倡杂气为病，列以升降散为主的十五方，以苦寒泻热解毒为法。 柳宝诒温热逢源，突出了邪伏少阴，伏气为病，论多精湛。 张风逵伤暑全书、王孟英霍乱论等各家学说林立，反映了各自的特点，形成了温病学说，存在着各种流派绝非一家所能替代。,如果能撰写一部外感病专著，能熔各家学派之特长于一炉，将是对中医治疗急性热病一大贡献。不然只将温病条辨或外感温热论与伤寒论某些内容合二而一，称之为寒温统一，势必挂一漏万，因叶、吴只能是代表一家之言，上述温病学家见仁见智，各有千秋，对其不同的学术观点，应兼容并蓄，使之
8、共存并发扬光大，不能强求统一而遗弃精华。,四、寒温纵横与展望,外感六淫性质不同，在表或侵犯上焦应针对其外邪性质不同论治，如伤寒温病在表，有辛温、辛凉解表之不同，辛温解表宜桂枝汤、麻黄汤，辛凉解表宜桑菊饮、银翘散。 外邪性质不同，发病初期治疗有别，及其传变以后随证候施治，则无甚差别。俞根初通俗伤寒论虽以伤寒命名，其中囊括温病在内。,温病的辨证、方剂治疗大大地丰富了外感热病的内容，较伤寒论有了大的发展。 如热病出现神昏谵语，伤寒论有经证、府证，分别用白虎汤、承气汤治疗；温病增补了热闭心包、神昏谵语，舌红绛，脉细数，用清心开窍法，安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫雪丹类治疗；,浊痰蒙闭心包出现神识如蒙，昏聩
9、不语，用豁痰开窍法之菖蒲郁金汤等治疗；再如清营泄热的清营汤、气营两燔的增减玉女煎、化斑汤、清瘟败毒饮，具有清热解毒化斑之功效，在临床应用上效如桴鼓。,仲景之金匮痉湿喝篇论湿，只有麻杏苡甘汤、麻黄加术汤证等寥寥数方，温病学则有一系列湿证的阐发，包括内湿、外湿、湿热、寒湿等，内容极为丰富。 如用三仁汤、薏苡竹叶散淡渗利湿，宣展气机； 湿邪伤表，阳为湿困用辛开温散、芳香化湿之三物香薷饮； 湿热阻于膜原用疏利辛开化湿之达原饮等；,湿阻中焦，证见身热不扬、汗出不解、渴不欲饮、胸闷泛恶、苔白腻等，治用辛开苦降、芳香利湿法，如吴鞠通氏之五加减正气散，王孟英氏之甘露消毒丹等。 薛生白湿热病篇对湿热病阻于卫分、
10、气分、入络、在表、在里等条分缕析，辨证论治尤为精湛。,温病学在辨证上也较伤寒论时代大有进步，伤寒论仅有少数舌苔的记载。 温病学辩证舌脉并重，尤其突出舌诊的重要地位，如从舌质的红绛辨为邪入营分、血分，白苔绛底为湿遏热伏，察舌之润燥腐腻老嫩等以辨表里寒热。 还有观察斑疹、白培色泽的荣枯等，皆为温病所独创。,温病学在伤寒论的基础上有突飞猛进的发展，形成了祖国医学外感温热病(包括传染病)丰富多彩的内容，但毕竟受着历史条件的限制，在某些方面需要改革和提高，我们应在前人的基础上有所创新，注意辩证与辨病，筛选针对病原菌的中草药，把证与病有机的结合起来，在抢救急性热性病上创出抗感染抗休克的新剂型，改进给药途径，使中医药在治疗急重热性病方面，发挥其独特优势，做出重大的贡献!,谢谢！,