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1、胺碘酮的临床应用,南方医科大学珠江医院 心血管内科,常用抗心律失常药物,胺碘酮发展简史,六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用 七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用 八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用 胺碘酮的临床应用进入低潮 1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明， IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位 目前临床进展：GESICA, BASIS, PILOT, CAMIAT, EMIAT, ATMA, CTAF
2、 等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位 胺碘酮在心律失常治疗中的地位越来越高，被认为是目前最有效和最安全的广谱抗心律失常药,Cardiac Arrhythmia Suppression trial, CAST,目的：评价MI后无症状或症状轻微的室性心律失常者，药物治疗能否减少心律失常导致的病死率。 患者：2309例MI后6d至2年的患者，有室性早搏，90天内EF0.55而90天至2年者EF0.40 随访：平均9.7月 药物：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪 结果：总的死亡率：药物组7.7%，安慰剂组3.0%；心律失常导致的死亡率：药物组4.5%，安慰剂组1.2%。,抗心律失常药物应用,CAST试验后心律失
3、常治疗观念转变： 强调基础疾病治疗，去除诱因 降低死亡率 通过终止心律失常或控制室率改 善血流动力学 消除由心律失常引起的症状,抗心律失常药物的应用现状,目前可用的有效的抗心律失常药物非常稀少，新药的研制开发也远远滞后。 合理地利用现有的为数不多的抗心律失常药物，达到最大的效益，极为重要。 胺碘酮是目前应用最广泛的抗心律失常药物，其优点为：广谱、效果肯定、循证医学证据最多、心脏副作用很小、无致心律失常作用、无负性肌力作用。缺点：心外副作用最多。因此，需要规范胺碘酮的使用。,多因素作用 钾通道阻滞(III类药物)： 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾
4、电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。 不同于其它纯类药（选择阻滞Ikr ），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速 钠通道阻滞(轻度) 不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能,作用特点,多因素作用 钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) - 减少扭转室速 非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性。利于VT/VF防治，,作用特点,药理作用(1),抗心律失常作用 减慢窦性心律 延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期 延长旁路前向和逆向有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导,药理作用
5、(2),抗心肌缺血作用 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量,不同剂型,静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 急性作用与慢性作用不同 急性作用：药物直接对通道的阻滞 降低Vmax、减慢传导、复极影响不大 慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药理作用 和生物学效应综合的结果 延长APD和ERP，影响复极为主,适应症,广谱高效抗心律失常药物 房性心律失常（
6、房颤、房扑转率或转率后维持窦性心律） 结性心律失常 室性心律失常（治疗威胁生命的室性期前收缩及室速、预防室速及室颤） 伴W-P-W的心律失常 可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病时 静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下,首选适应症,在下列适应症中首选可达龙 心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦性的维持 威胁生命的室速或室颤（猝死存活者）,（一）胺碘酮在房颤中的应用,房颤分阵发性（paroxysmal )、持续性(persistent)、永久性(permanent) 房颤的药物治疗策略： 转复并维持窦律 不能复律者，控制室率,（一）胺碘酮
7、在房颤中的应用,转律前充分评估复律的必要性、成功率、复发的可能性、可能的危险 胺碘酮转复房颤：病程是能否成功的关键因素之一 7天是划分阵发性或持续性的界限,房颤发作7天的转复药物,伴器质性心脏病的患者，胺碘酮为首选药物,房颤持续超过7天的转复药物,（一）胺碘酮在房颤中的应用,胺碘酮用于房颤转律后维持窦律 用药半年-1年，使用胺碘酮者仍有50-73%保持窦律，较其它药物高。 国内经验表明，多数只需较小剂量即可保持窦律，200mg qod 或200mg/d，每周5天。 用胺碘酮期间，如偶有房颤发作，发作时频率不快，持续时间不长者，不应视为失败，可继续原剂量维持。,（一）胺碘酮在房颤中的应用,胺碘酮
8、治疗房颤的进展 胺碘酮与受体阻断剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均较单用其一明显降低，合并用药后心率不会更明显下降，已正在使用受体阻断剂的患者，如发生房颤需要加用胺碘酮，无需停用受体阻断剂。 伊贝沙坦（irbesartan，安博维）与胺碘酮合用预防房颤复发，可使维持窦律者明显增多。 心脏手术后，房颤发生率高达20-50%，手术前后用胺碘酮取得明显预防效果。,（二）胺碘酮在快速室性心律失常中的应用,静脉胺碘酮用于快速室性心律失常的急性治疗 适应证：单形性室速、多形性室速（QT不延长者）、未能明确的宽QRS波心动过速，同时血流动力学稳定者。 胺碘酮用于持续性室速和室颤，可改善电转复的效果，
9、优于利多卡因。经常规复苏、应用肾上腺素、和电复律无效者，首选胺碘酮300mg IV，然后电复律。,在电复律无效的心室颤动中 胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验,Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEntricular fibriliation,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,试验目的,利多卡因传统上用于反复发作的室颤和顽固室颤，但没有随机临床试验证实 比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停患者中辅助除颤的作用,ALIVE试验设计,用药方法： 双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡
10、因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与 利多卡因 胺碘酮5mg/kg+5%GS30ml，利多卡因1.5mg/kg 静注 用药后再次除颤 2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或利 多卡因1.5mg/kg 继续标准高级心肺复苏,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,-2005年AHA：CPR和ECC指南,当2-3次除颤加CPR及给予血管加压药物之后，室颤/无脉性室速仍持续，可考虑给予抗心律失常药物胺碘酮。如没有胺碘酮，
11、也可考虑利多卡因。,胺碘酮在快速室性心律失常中的应用,胺碘酮用于持续快速室性心律失常的慢性治疗（SCD的二级预防） 已有恶性心律失常（无脉性室速/室颤）者，首选ICD 置入ICD的患者，有30-70%需要同时口服胺碘酮 如无条件安装ICD，首选胺碘酮。必要时可合用-阻断剂 用于SCD的二级预防，口服胺碘酮不应过分强调小剂量，400mg/d是安全的。,胺碘酮在快速室性心律失常中的应用,胺碘酮用于有器质性心脏病的室早和非持续性室速（SCD的一级预防） 进行危险分层，高危者更要加强治疗。 首先治疗原发病，控制促发因素。以受体阻断剂为起始治疗。 胺碘酮特别适用于心功能不全合并复杂室早者。,胺碘酮在快速
12、室性心律失常中的应用,发生于器质性心脏病者的非持续室速，特别是左心功能不全、或EPS诱发出恶性心律失常者，首选ICD，无条件置入ICD者，首选胺碘酮。 如果EPS检查未出现特续性室速，治疗针对病因和诱因，使用受体阻断剂，必要时加用胺碘酮。,1. 即刻用胺碘酮150mg（VF/VT时300mg)静脉注射，以5%葡萄糖稀释，于10min注射完毕（切忌快速推注）。 2. 如仍无效除再次试用除颤外，可于1015 min后重复追加胺碘酮150mg，仍应稀释后于10min注射完毕。,胺碘酮（可达龙）注射液的用法用量,3. 室颤转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量。 在初始6小时内以1 mg/min速度给药； 随
13、后18小时内以0.5 mg/min速度给药； 第一个24小时内用药一般为1200mg(8支） 注意在第一个24小时内用量总量（静脉首次注射、追加用量及维持用药）应控制在2 000 mg 以内。 4. 第2个24小时及以后的维持量一般推荐720 mg/24 h（5支），即0.5 mg/min。 5. 根据病情决定静脉用药维持的天数及是否改用口服用药维持。,胺碘酮的用法、用量,口服用法 200mg tid 7-14天 200mg bid 7-14天 200mg qd 长期维持,静脉与口服转换,可达龙静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许的情况下 没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 静脉
14、应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小 静脉用药一般3-4天 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间,胺碘酮（可达龙）口服不良反应,肺毒性反应最严重，但剂量400mg/d时罕见； 甲状腺毒性反应最常见，胺碘酮200mg含碘74.7mg 合并甲亢者宜停药。无法停药者可合用抗状腺药物，必要时考虑甲状腺切除术，并予甲状腺素替代治疗。 合并甲减者，或不停药，加用甲状腺素替代治疗。,胺碘酮（可达龙）注射液 常见不良反应,减缓药物滴注速度预防 给予液体、加压剂 增加心率药物 临时起搏治疗,低 血 压 心动 过缓,注意静脉炎 尽可能使用中心静脉,可达龙的益处,抑制心律失常，降低死亡率 不影响心功能，适用于心功能不全者 抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病 房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效 有效控制房颤房扑心室率 不产生束支传导阻滞 致心律失常作用极小 理想的危险与效益比率,谢谢！,