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1、艾滋病,深圳市东湖医院 王辉 0755-25509800-3205 E-mail: ,第一章,艾滋病的流行病学,揭开AIDS历史的第一页,MMWR,MORBIDITY AND MORTALITY WEEKLY REPORT,June 5, 1981 / Vol. 30 / No. 21,Pneumocystie Pneumonia Los Angeles,In the period October 1980-May 1981, 5 young men, all active healthy treated for biopsy-confirmed Pneumocystis carinil Pn
2、eumonia at 3 different hospitals in Los Angeles, California. Two of the patient died. All 5 patients ,HIV发现,1981年首例报告 1983年分离出HIV-1病毒 1985年分离出HIV-2病毒 1990年发现 HIV-1 “O”组,HIV亚型,种类 HIV-1 M（Major）组 AK O（Outlier）组 O N（Non-M non-O）组 N HIV-2 A F 特点 有相对优势亚型 同一亚型差异很大 亚型内的变异水平估算存在时间 不同亚型传播途径和致病性不一 不同亚型对抗-HIV药
3、物引起耐药不同 亚型重组 意义 流行规律、传播途径、诊断质量、药物与疫苗评估 方法 DNA序列分析法、异源双链泳动法（HMA）,(13),(6),HIV-1 M组 亚型主要分布,A, D B C E F G, H I J,非洲撒哈拉沙漠南部 北美, 日本, 澳洲, 加勒比地区, 欧洲 南非, 印度 中非, 泰国, 东南亚其他国家 巴西, 罗马尼亚 俄罗斯, 中非 塞浦路斯 扎伊尔,HIV-1 O组分布,喀麦隆 欧洲 北美,中国艾滋病 流行状况,截止到2004年9月底， 全国累计报告： 艾滋病病毒感染者 89,067 例 其中艾滋病病人 16,560 例,中国艾滋病流行状况,据专家估计 艾滋病病
4、毒感染者 100余万,1985,1989,1995,1998,艾滋病在中国的传播,1985-2003年全国历年报告HIV感染者按年份分布,中 国 艾 滋 病 流 行 形 势,疫情上升趋势明显,艾滋病今天在中国流行的形势,Drug Users 吸毒者,Sex workers 性工作者,Family 家庭,Children 儿童,Source Population 源头人群,Bridge Population 桥梁人群,General Population 一般人群,传播途径,性传播 同性传播 异性传播 经血传播 静脉扎毒 血液制品 器官移植 母婴传播 生产 母乳,未经证实,蚊虫叮咬. 唾液. 日
5、常社会接触. 公用餐饮用具.,危险人群,同性恋或双性恋者. 性乱者, 冶游者. 娼妓. 吸毒者. 尤其是静脉扎毒. HIV感染母亲的儿女. 多次接受输血的病人. 血友病患者.,HIV传播的有效性,血液传播： 95 母婴传播： 15%50 性接触传播：0.5%-1%,艾滋病在不同人群中的感染率,Drug users (吸毒者): 25% Sex workers (性工作者): 1.5% General population (一般人群): 0.1%,HIV/AIDS Prevalence by Route and Year,第二章 艾滋病病毒的病原学,HIV,Human Immunodefici
6、ency Viruses 属于逆转录病毒科 慢病毒属 人类慢病毒组,人类免疫缺陷病毒,生物学特征： 形态结构：直径为80130nm，二十面体球形颗粒，外表面为 脂质包膜，含糖蛋白突起，包膜内为由蛋白质和 RNA基因组成的病毒核心。 病毒基因组：二条单股正链RNA，9749bp，5端帽状结构和3 端Poly-A尾。由LTR、结构基因和调节基因组成。 病毒蛋白质：结构蛋白（包膜蛋白和核心蛋白）和功能蛋白 （病毒酶、调节蛋白） 抵 抗 力：热敏感性，56 30Min可灭活，干燥环境下几分钟 内死亡，易被乙醚、丙酮、乙醇、次氯酸钠、戊二 醛等灭活，对电离辐射和紫外线的抵抗力较强。 分 型： HIV-1
7、 AJ亚型（M组），HIV-1 O组 HIV-2 AE亚型,HIV-1结构,HIV病毒学,HIV的基因组结构和所编码的蛋白,基因名称 表达产物蛋白 HIV-1 HIV-2 gag 前体蛋白P 55：P24（核心蛋白） P56：P26 P17（基膜蛋白） P16 少量P42、P39、P9、P7 pol 前体蛋白P160：P66和P51（逆转录酶） P68和P53 P31（核酸内切酶） P34 整合酶 env 前体蛋白gp160：gp120（外膜蛋白） gp140:105 gp41（跨膜蛋白） gp36 tat 14KD蛋白（反式调节因子） nef 27KD蛋白（病毒复制负向调节） rev 13K
8、D蛋白（参与病毒复制正向调节） vif 23KD蛋白（增强HIV的感染力） vpu 20KD蛋白（加快病毒颗粒装配和出芽释出,第三章,艾滋病病毒的致病机理,HIV的致病机理,病毒因素： 1、HIV病毒体及其编码蛋白质对宿主细胞的直接与间接损伤破坏。 2、HIV的型和亚型：HIV-1较HIV-2易传播、病程短、临床表现和体征严 重。 3、HIV毒株毒力：NSI和SI。 4、其他病毒或细菌感染：HBV、HCV、EBV、HSV、CMV、 TB、寄生 虫、STD等。 5、不同亚型HIV混合感染 宿主因素： 1、遗传背景：HLA、Co-receptor 2、年龄：老年人和新生儿感染者 3、性别 4、生活
9、方式：吸烟、抑郁、心情紧张、酗酒和吸毒,HIV-1发病机制,HIV-1感染并破坏CD4+ T 细胞 CD4+ T细胞计数的下降导致免疫缺陷 免疫缺陷导致机会性感染或肿瘤,获得性免疫缺陷综合症 AIDS,第四章,HIV感染的自然史,HIV急性感染期,感染HIV后2周到4周。 出现传染性单核细胞增多症样表现：发热、皮疹、关节痛、头痛、咽痛、乏力、淋巴结肿大、出汗、恶心、呕吐、腹泻。发生率10-15%。 通常在2-4周内自行缓解。,HIV感染早期急性症状,发热 8090% 疲乏 7090% 皮疹 4080% 头痛 3270% 淋巴结肿大 4070% 咽炎 5070% 关节痛 570% 肌肉痛 507
10、0% 盗汗 50% 胃肠道症状 3060% 无菌性脑膜炎 24% 口腔/生殖器溃疡 520%,血清转换期(窗口期),当机体被感染后，有一段时间血清中不能测出艾滋病病毒抗体，从艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗体转阳，这一段时间称为窗口期。 输血传播时抗体转阳时间较短，2-8周，性传播时稍长。,无症状感染期(临床潜伏期),无症状期一般2-10年。最短6个月，平均8年，HIV-2感染时较长，最长可达20年。一旦发病，通常在18个月内死亡。潜伏期的长短与机体免疫状态和感染病毒的量有关。,艾滋病期,出现各种各样的机会性感染症状。,The HIV infection induces severe immu
11、ne deficiency with CD4 depletion,8 Years,3 - 6 months,GC/HIV/99,CD4,1st phase seroconversion,2nd phase asymptomatic,virus,3rd phase Progression to AIDS,600 200,CD4,HIV,1993年美国CDC对HIIV感染分类的诊断标准,A：CD4500/ul CD4 29% B：200/ulCD4499/ul 14% CD4 28% C：CD4200/ul CD414%,第五章,艾滋病的实验室检测,艾滋病检测方法,一、HIV抗体检测 1. HIV
12、抗体初筛检测: ELISA法、颗粒凝集法、免疫斑点法、放 射免疫法 2. HIV抗体确认检测: 免疫印迹法（WB）、条带免疫印迹法 （LIA）、免疫荧光法（IFA）、放射免疫沉淀法（RIPA）。 二、艾滋病的病原学诊断 1. HIV抗原（P24） 和逆转录酶（RT）检测； 2. 病毒培养; 3. 基因诊断: 探针杂交、nt-PCR、HIV RNA定量（RT-PCR、 bDNA、NASBA）,HIV抗体初筛检测,一、HIV抗体检测要求: 1. 实验室:HIV抗体检测初筛和确认实验室须分别经省级卫生行政 部门和卫生部考核、审评和批准后方可从事艾滋病检测工作: 2. 检测场所：符合全国艾滋病检测工作
13、规范的要求； 3. 人员: 经国家或省级艾滋病抗体检测学习班培训; 4. 试剂: 批检合格、进口许可证、生物制品检定所检定、在有效 期内的HIV-1/2混合型试剂； 5. 保密: 初筛检测的阳性结果不是最终结果,必须经确认试验由 HIV抗体确认实验室出具阳性报告才具有法律效应,且须由卫生 行政部门选择适当方式和时间通知其本人及其家属,不得向无关 人员透露有关情况,感染者档案以机密形式专人负责管理; 6. 本运送和保存: 及时分离血清(浆)、无变质、无污染、无溶血。 天气炎热、路途较远时应低温用带盖不易破损容器专人运送， 并详细填写送检单；城区24小时、农村48小时内送确认实验室 并及时报辖区卫
14、生防疫站。,HIV抗体检测,HIV感染后的“窗口期”（Window period）： 指从HIV感染后到用现有方法能检出HIV病原体（HIV抗原或核酸）和/或抗体前的这段时间。 血清阳转（Seroconversion）： 随着感染的过程进展，HIV抗体浓度或滴度随之增多，血清HIV抗体由阴性转为阳性，这个过程称之。 个体差异、检测方法的种类和试剂的敏感性是影响“窗口期”长短主要因素。通常情况下，病毒分离培养和PCR法检测HIV RNA的“窗口期”约为7天左右；检测P24抗原的“窗口期”约为14-21天；检测抗体的“窗口期”约为31-60天。尽量缩短“窗口期”，提高检测方法的灵敏度对于HIV感染
15、的早期诊断，特别是在献血员的筛查，防止病毒传播方面具有重要意义。目前许多试剂生产商已成功研制开发出能同时检出HIV抗原和抗体第四代诊断试剂，并开始进行商业化生产和推广应用。,哪种情况下需要进行HIV检查,1、有高危行为者：如不安全性行为、卖淫嫖娼、吸毒者； 2、不安全受血或血制品使用史者，接受器官移植手术者； 3、HIV感染者/AIDS病人密切接触者及经常接触这类患者的医护 人员或实验室工作人员； 4、有下列临床症状或体症者： （1）反复而持续性的低热、腹泻； （2）不明原因的体重下降； （3）浸润性宫颈癌（年轻女性）； （4）中青年出现严重疱疹病毒感染，且治疗效果不佳； （5）局部或全身性念
16、珠菌、真菌感染（口腔、肠道、呼吸道、中枢神经 系统、外阴或阴道等）、CMV感染等； （6）弓形体脑病、隐球菌性脑膜炎、年轻人不明原因失明、失忆、智力 障碍等； （7）严重进展迅速的结核杆菌感染； （8）反复发作的肺部炎症、PCP等。 （9）皮肤癌、卡波氏肉瘤、淋巴瘤、严重毛囊炎等。,HIV感染后病毒标志物动力学变化,第六章,艾滋病的临床表现,机会性感染,所谓机会感染就是说当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中一些非致病菌可以造成的疾病，或者是对致病菌的易感性增加所造成的机会感染，而这种感染，对于一个具有正常免疫功能的人来说，不会造成疾病状态。 主要病原：病毒感染，卡氏肺孢子虫肺炎，分支杆
17、菌感染，霉菌感染，细菌感染，弓形体病，隐孢子虫病。,艾滋病常见合并症及机会性感染,长期持续性发热：T38.3,持续3周以上 原因: (1)病毒 CMV、EBV感染 (2)细菌 TB、非典型分枝杆菌病（胞内鸟型和堪萨斯型） (3)寄生虫和霉菌:PCP、弓形体病、内脏利什曼原虫、球虫病、 新型隐球菌、组织胞浆菌病曲霉菌病 (4)新生物:非何杰金式淋巴瘤 腹泻 原因 (1)细菌:沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲菌、非典型分枝杆菌、艰难 梭状杆菌、鼠疫杆菌 (2)寄生虫:隐孢子虫、球虫、微孢子虫、兰氏贾弟鞭毛虫、溶组 织阿米巴、粪类圆线虫 (3)霉菌:组织胞浆菌 (4)病毒:CMV、肠病毒、轮状病毒、腺病毒
18、(5)新生物:淋巴瘤、KS,艾滋病常见合并症及机会性感染,咳嗽和呼吸困难(CD4250) 原因: PCP、细菌性肺炎（肺炎球菌、流感杆菌、金葡菌）、 TB、非典型分枝杆菌、CMV肺炎、肺弓形体病、曲霉菌 肺炎、新隐球菌肺炎 视力下降 原因：CMV、弓形虫、CP、念珠菌、淋巴瘤、VZV血管炎 无视网膜炎:眼部VZV(角膜葡萄炎)、弓形体（脑部病灶）、 淋巴瘤（脑部病灶）、抗痨治疗的神经毒性。 头痛 原因：(1)感染:脑弓形体病、霉脑、化脓性副鼻窦炎、非典型 分枝杆菌脑膜脑炎、结脑、CMV脑炎、HIV脑膜炎 (2)新生物: 脑恶性淋巴瘤、脑KS (3)其它: 脑血管炎、脑梗塞、脑溢血,HIV相关皮
19、肤和可见粘膜症状与疾病,HIV感染中具有诊断意义的皮肤粘膜症状： （1）异常的部位；（2）非典型病程；（3）不相称的年龄 皮肤和粘膜的常见症状或体征： 急性HIV皮疹 口腔毛状粘膜白斑 持续的HSV感染 严重VZV感染 泛发性的脂溢性湿疹 播散性KS 其他恶性瘤：基底细胞瘤、黑色素瘤,HIV感染的胃肠道症状,恶液质与消耗性症：营养缺乏、低蛋白血症、碳水化 合物和脂肪吸收不良。 吞咽痛与吞咽困难：白色念珠菌和CMV致溃疡和糜烂 腹痛 肛门直肠病变：慢性肛周疱疹、CMV所致肛门直肠脓肿、 非特异性溃疡、湿疣 肝胆病变：84%AIDS病人有肝脏肿大 525%肝脏CMV感染 合并HBV,HCV感染,H
20、IV感染自然史,Lymphocytes CD4 N/mm3 sang 800 400,* Primo-infection * Rplication virale intense * Contrle immunitaire,Equilibre,* Deficit immunitaire * Rplication virale intense, plus perte contrle immunitaire,CD4,Stabilit : - virologique - immunologique - clinique,Evnements cliniques,Charge virale VIH,艾滋病
21、的免疫改变与临床的关系,years,200,CD4 counts,Candida,Zona,Kaposi,Lymphoma,Pneumocyst.,Toxoplasm.,CMV,MAC,4,8,AIDS,HIV load,2,10,第七章,艾滋病的抗病毒治疗,抗病毒治疗原则,1、单一或二联治疗：核苷类逆转录酶抑制剂（Nucleoside Reverse Transcriptase inhibitors，NRTIs） 如AZT或AZT+3TC（ 1996年以前）。 AZT是于1987年在临床上最先使用的抗艾滋病病毒药物，在蛋白酶抑制剂应用于临床之前，主要是HIV感染，由于这种治疗通常在6个月内即
22、出现明显的药物抗性，且对机体的免疫重建效果不佳，因而很少取得疗效，甚至出现不良影响。 2、高效抗逆转录病毒疗法（Highly Active Antiretroviral Therapy,HAART):1995年蛋白酶抑制剂经临床试用后取得了很大成功，被誉为逆转录病毒治疗的里程碑，1997年被美国FDA正式批准用于临床，它的应用标志着艾滋病人的生命和生活质量出现了转折。,抗艾滋病病毒药物,目前美国和欧洲批准生产和提供3类19种艾滋病治疗药物。 类：为核苷类逆转录酶抑制剂。它是核苷酸类似物，在DNA或 RNA复制或逆转录过程中，能竞争性地掺入新合成核苷酸 链，并终止链的继续合成，使HIV RNA不
23、能逆转录成前病 毒DNA，与宿主细胞染色体整合，从而抑制HIV逆转录酶活 性阻断感染的发生。如AZT、3TC、ddI、d4T、Adefovir、 Abacavir等。 类：为非核苷类逆转录酶抑制剂。其作用机理是与HIV逆转录酶 催化活性部位的邻近区域结合抑制酶活性。如Delavirdine、 Efavirenz、Nevirapine等。 类：为蛋白酶抑制剂。HIV等逆转录病毒基因编码的前体蛋白需 要在蛋白酶作用下裂解为功能性结构蛋白才能装配成完整 病毒颗粒。蛋白酶抑制制可与病毒蛋白酶催化基团结合抑 制酶活性，导致蛋白前体不能裂解和形成成熟病毒体。如 Indinavir、Nelfinavir、S
24、aquinavir、Ritonavir、Amprenavir等。,慢性HIV-1感染者开始ART的指征,临床范畴 CD4细胞数 血浆HIV RNA 推 荐 有症状 任何值 任何值 治疗 （AIDS，严重症状） 无症状，AIDS 200/mm3, 任何值 通常应治疗, 350/mm3 30000(bDNA) 有专家推荐治疗 55000(RT-PCR) 应视情况确定，不治疗 者3年内发展AIDS30% 无症状 350/mm3 30000(bDNA) 延迟治疗,密切观察 55000(RT-PCR),开始治疗前的体格检查,1、血常规、肝（肾）功能、生化检查； 2、CD4+ T细胞计数； 3、血浆病毒载
25、量； 4、机会性感染检查（如梅毒、结核、弓形虫 IgG、真菌等）； 5、HBV、HCV、CMV血清学检查； 6、眼底检查。,第八章,意外暴露于HIV后的处理原则及药物预防性治疗,可能暴露于HIV的意外情况,以下情况如与HIV感染者/AIDS病人的血液、精液、阴道分泌物、组织器官等接触即可能发生感染： 医务人员：在医疗、护理过程的针刺、 切割伤等 警察、司法人员等在追捕、看守犯人时与 HIV感染的犯人搏斗损伤 戒毒所、劳教所工作人员等执行职务时损伤 性侵犯 被HIV感染者/AIDS病人咬伤、针扎伤等,影响HIV在意外伤害情况下传播效率的因素 （1）,因 素 对HIV传播效率的影响 损伤程度 小而
26、浅伤口 风险较小 大而深伤口 风险较大 伤害器具 有空腔器具带有较多 感染性材料，风险大,影响HIV在意外伤害情况下传播效率的因素（2）,因 素 对HIV传播效率的影响 接触感染性材料 接触的量越大 （血液，精液等） 风险越高 接种血液离开 离开体内时间越长 体内的时间 传染危险性愈低,各种体液材料HIV传播感染的可能性,高HIV潜在危险（A） 相对低潜在危险（B） 血液 唾液 穿刺液和活检材料 痰液 胸水、腹水、脑脊液 呕吐液 滑液囊液、羊水 泪液 组织 汗液 阴道分泌物 尿 脓液 粪便,职业性暴露于HIV后的处理原则,皮肤针刺伤、切割伤接触HIV污染性材料后 ： 1皮肤受伤部位立即挤压刺激
27、出血，用肥皂或水 清洗；粘膜受损部分用流水或生理盐水冲洗。 2用消毒剂（如75%酒精、0.2%次氯酸钠、 0.20.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等)局部浸泡或涂 抹清洗消毒，并包扎伤口。 3. 抗病毒药物(AZT、3TC、佳息患等）预防性治疗 4报告与保密：主管机构和有关人员应详细记录意外发生 情况，包括：接触者个人资料、发生时间、地点、污染 部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物情 况（含HIV血液、HIV培养液等）、源病人状况（如病 毒载量、药物使用史）,职业性暴露于HIV后的处理原则 感染危险评价,1、损伤程度：创伤的大小、深浅、有无出血、有无刺破静脉或动脉。 2、暴露物质的类型：
28、血液、含血的体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、关节液、胸腹水、心包液、羊水、组织、污染HIV的器具等。 3、皮肤粘膜完整性：皮炎、皲裂、刮擦破损、咬伤。 4、皮肤粘膜与HIV污染性材料接触的时间和面积。 5、源病人（source person）状况： （1）HIV感染状态明确：有无临床症状、AIDS、CD4细胞数、 VL、目前或曾经接受抗逆转录病毒药物治疗情况。 （2）HIV感染状况不明：以前HIV检测结果、免疫学检测结果（CD4）、 有无原发性HIV感染综合症或未明确诊断的免疫缺陷症、可能的 HIV感染行为（静脉吸毒、多性伴、同性恋、不安全用血等）。 应尽快对源病人进行HIV检测。 （3）源病
29、人失踪：根据社区及有关人群中HIV流行情况确定,药物预防性治疗方案,预防性治疗方案： AZT 300mg bid / 3TC 150mg bid（or Combivir 1 bid）； d4T40mg bid / 3TC 150mg bid； ddI 200mg bid / d4T 40mg bid 其他药物：Abacavir（ABC），EFV等 强化治疗方案： 基础治疗方案+蛋白酶抑制剂（PIs） IDV 800mg q8h Nelfinavir（NFV）750mg tid Kaletra（Lopinavir/Ritonavir）400mg/100mg bid 原则：1. 预防性治疗越快越好
30、，通常在1小时内服药，效果较好， 超过24小时则效果降低。 2. 持续服药4-6周。,预防性治疗 PEP的管理,1、有经验的医生可提供24hr PEP服务； 2、各医疗卫生预防保健单位足量备用PEP预防用药，以便意外发生后即时服用。 3、及时报告、详细记录意外发生过程和细节。 4、科学详细解释PEP的效果和各种可能出现的情况： 5、咨询和教育：暴露于HIV后6-12周内，应节制性生活或用安全套、不要捐献血液、器官、组织、精液等，哺乳期妇女应终止哺乳。 6、药物毒副作用监控。 7、感染的监测。,意外暴露后感染状态的监测,1、HIV感染的检测与确认： 事故发生后立即、6周、12周、6月和12月后检测HIV 抗体，有条件时可作HIV P24抗原、病毒培养和HIV RNA测定。 暴露于HIV后，无论间隔多长时间，如果出现急性逆转录病毒感染症状，均应进行HIV抗体检测。 2、HBV、HCV、梅毒检测。,预防艾滋病, 你我同参与,I care Do you ?,