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1、贫血与出血对冠心病预后的影响,广东省心血管病研究所 姚桦,贫血与出血均为冠心病常见的合并临床情况 贫血与出血均不同程度地影响冠心病患者的临床预后 贫血与出血的处理建议,UA/NSTEMI患者的抗栓治疗近20年的变化: 疗效提高的同时出血问题随之增加,16-20%,12-15%,8-12%,6-10%,4-8%,Death / MI,出血,1988 ASA,1992 ASA+ Heparin,1998 ASA+ Heparin+ Anti- GPIIB/IIIA,2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention,With permission from Ch
2、ristopher Cannon, 1988,贫血与冠心病预后,贫血诊断标准,以血红蛋白水平为标准（Hb gL)： 成年男性125 gL ， 成年女性l10 gL 轻度：Hb低限91 gL，症状轻微 中度：Hb9061 gL ，劳动后心慌气短 重度：Hb6031 gL ，休息时感心慌气短 极重度：Hb30 gL ，常合并贫血性心脏病,DESIRE-2（The Second Drug-Eluting Stent Impact on REvascularization Registry）,单纯PCI治疗（DES）且术前有血红蛋白记录的ACS患者3136例，平均随访550天 贫血组患者特点： 年龄较
3、大，女性比例大 糖尿病、高血压、卒中、肾功能不全较多 BMI、舒张压、LDL、TG较低,累积生存率比较,贫血组患者PCI术后远期生存率明显低于无贫血组患者（P0.001）,不同程度贫血对ACS长期预后影响（一）,未校正分析显示，贫血越严重，2年生存率越低,95.8,91.2,81.5,* 校正影响因素后，贫血仍与不良预后明显相关 * ACS合并贫血的患者（HCT33%）2年死亡率增高约2.5倍,Joseph Vaglio, et al, Am J Cardiol 2005;96:496499,不同程度贫血对ACS长期预后影响（二）,2.5倍,不同程度贫血对STEMI短期CV死亡率影响（一）,*
4、 在STEMI中，当Hb低于14g/dL时，CV死亡率明显上升 * Hb每减少1g，OR增加1.21 * 一个逆转的J型曲线，当Hb高于17g/dL不良事件率也增加,不同程度贫血对NSTEMI短期CV死亡率影响（二）,* 在NSTEMI中，当Hb低于11g/L时，CV死亡率也明显上升 * Hb每减少1g，OR增加1.45 * 一个逆转的J型曲线，当Hb高于16g/dL不良事件率也增加,Sabatine, et al. Circulation 2005;111;2042-2049,贫血恶化冠心病预后的机制,血液携氧能力，已缺血缺氧心肌的损害 心率加快以增加冠脉血流量，加重心脏负荷 机体增加心输出
5、量代偿组织代谢所需血供神经体液机制激活交感神经功能亢进心肌耗氧量增加,贫血的治疗原则,AHA/ACC指南推荐为ACS患者进行Hb水平筛查，但未给出需处理的阈值 明确病因，对因治疗 防治出血，补充造血原料，EPO等 输血：可能恶化预后,高Hb水平同样增加CV！,出血与冠心病预后,大出血或严重出血的定义,研究名称 出血定义 GUSTO 血流动力学障碍或颅内出血 OASIS 至少需输血2个单位，需要手术治疗，颅内、眼 内出血 TIMI 出血明显且血红蛋白下降 5 g/dL 或颅内出血 ISTH 血红蛋白下降 2 g /dL或至少需输血2个单位或 某个重要脏器有明显的出血（ 颅内、椎管内、眼 内、腹膜
6、后、关节内或心包,或伴发骨筋膜室综 合征的肌肉内出血）或致死性的出血,ACS患者大出血 与院内死亡风险增加有关,Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23,24,045 ACS 患者参加GRACE注册,*After adjustment for comorbidities, clinical presentation, and hospital therapies *p0.001 for differences in unadjusted death rates,OR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*,0,所有ACS,UA,
7、NSTEMI,STEMI,10,20,30,40,*,*,*,*,5.1,18.6,3.0,16.1,5.3,15.3,7.0,22.8,院内死亡率 (%),院内大出血,Yes,No,出血与死亡率关系（OASIS-5）,NEJM 2006;354:1464,0,30,60,90,120,150,180,Maj Bleed 9 days,No Maj Bleed 9 days,Days,Cumulative Hazard,Mortality at Days 30/180 in Patients with Major Bleeds,Patients percent,Overall,STEMI,UA
8、,*,*,*,*,Moscucci M et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23.,住院期间大出血的死亡率,* p 0.001,NSTEMI,基于出血的30天死亡事件OASIS 注册、 OASIS-2及CURE研究 (n=34 146),Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006,风险 5倍,0,2,4,6,8,10,12,14,0,5,10,15,20,25,30,出血,未出血,累计事件发生率( % ),NSTEMI患者出血 与30天的存活率下降有关,Rao
9、et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206,N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT和PARAGON A&B研究,Log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories, 0.20 for no bleeding vs. mild bleeding, 0.0001 for mild vs. moderate bleeding, and 0.001 for moderate vs. severe bleeding.,UA/NSTEMI患者出血 与6个月死亡率增加相关,Rao et al. Am
10、 J Cardiol 2005;96:1200-1206,N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT 和PARAGON A&B研究,UA/NSTEMI输血与30天死亡率相关,Rao et al. JAMA 2004;292:1555-62,N=24,112 ACS患者 来自GUSTO IIb, PURSUIT 和 PARAGON研究,*Adjusted for baseline characteristics, bleeding and transfusion propensity and nadir hematocrit,新的概念诞生,出血导致死亡，心梗和脑梗风险增
11、加 NSTE-ACS急性期大出血率与死亡率同样很高,Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815,NSTEMI患者大出血多变量分析,出血恶化冠心病预后的机制,血流动力学障碍 交感神经兴奋状态 输血诱发的微循环失调、NO耗竭、免疫 炎症反应 停用抗血栓药,ACS治疗指南对出血风险的评估,增加出血风险的相关因素(I-B) ： 大剂量或过量的抗栓治疗 抗栓疗程过长 多个抗栓药联用 切换不同的抗栓药 侵入性治疗 高龄，肾功能减退，低体重 女性，低基线血红蛋白,“不仅仅关注疗效和缺血并发症 同时还要注意到出血引发的相关风险”,Gibbons 354:1524-7,ACS 抗凝治疗
12、的风险收益率,出血的治疗原则,预防出血与预防缺血同等重要，可以明显降低死亡,心梗和脑梗风险 决定治疗策略时应考虑出血风险 出血风险分层,疗效净收益,收益 血栓事件,风险 出血,关键影响因素 抗栓治疗: ASA, UFH, LMWH, GP IIb/IIIa, 氯吡格雷, 溶栓药, 联合用药 患者因素 (高龄, 肾功能下降等) 操作方式,出血的治疗原则,预防出血与预防缺血同等重要，可以明显降低死亡,心梗和脑梗风险 决定治疗策略时应考虑出血风险 出血风险分层,ACS出血风险的管理,出血频繁发生且危害严重 出血并非随机发生具可预测性 出血的风险可以被降低 出血的处理对策,出血的治疗原则,预防危险因素
13、或诱发因素 停药或减量 明确减少出血的药物（GI出血应用PPI） 特异性拮抗药物 华法林 维生素K(INR) 肝素 100u鱼精蛋白1mg 输血：对预后有不良影响 禁止给予血液动力学稳定、HCT25% 或Hb 8g/L 的患者输血,减少出血的策略,确定每一个体的出血风险 ： 年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史 合理使用抗血栓药 使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能） ，尤其是联合用药 除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓药 优先采用桡动脉通路，其次为股动脉通路，或使用闭合装置 发生出血后，使用确实能减少出血的药物,总 结,贫血增加出血风险，出血加重贫血程度 贫血与出血均恶化冠心病患者近远期预后 预防以及对因治疗是关键 贫血或出血时，慎重输血,