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1、综合医院对抑郁症的处理,首都医科大学宣武医院 心身疾病会诊中心 神经内科,姜凤英教授,引言,中华医学会05年4月公布: 北京,上海,广州,成都4城市三级综合医院中2400名就诊者的访谈和分析 抑郁焦虑症状普遍存在于神经内科,心血管科和消化内科病人中, 发生率高达 25% 经精神科医生测评后发现,其中39-73%患有抑郁症和焦虑症,尤其在帕金森病,中风,冠心病,功能性消化不良和产后,更年期综合症病人患有抑郁/焦虑的比例较其他病人更高,但未诊断率高于90%;仅有1/6病人的抑郁/焦虑患者得到相应治疗,刚验收的北京市科技流调项目(负责人:蔡卓基) 北京地区抑郁障碍的现状和相关服务的现状,调查显示:
2、抑郁障碍的终生患病率: 6.87% 60岁: 8.18% 抑郁障碍的现患病率:3.31% 年患病率:4.12% 60岁: 4.25%,专科医院: 5.8%抑郁障碍的自我识别率: 不清楚占: 71.8% 是思想问题占: 10.3% 知道患抑郁障碍占: 9.4% 抑郁障碍的治疗率: 从未就医: 62.9% 综合医院就医: 31.3%,伤残率: 残疾者56.6% 轻 75.3% 中 15.6% 重 9.1% 疾病负担: 北京市社区常住人口每年因此损失的健康生命年(DALYs)总数为35551年 据WHO推测:到2020年,抑郁障碍的社会总 负担将上升到第二位,综合医院医师的新课题 大量的心身疾病和神
3、经症患者就诊于综合医院 原因： 神经症患者的发病率上升 深层次原因： 1.经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社会竞争和新的矛盾的产生；,2.社会学家认为：人均收入在10003000美元之 间，各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入这一期间； 3.部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化； 4.患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及病人自卑感。,5.人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。 6.抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了
4、各种躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异常，得不到适当治疗。 7.躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。,8.美国心理学家史培勒说：“抑郁症往往袭击那些最有抱负，最有创意，工作最认真的人。”许多人追求尽善尽美，有条有理。 9.如果我们遇到困难，把原因归结到自己头上，就会产生抑郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产生焦虑。,10.有个健康公式: 焦虑与否,与欲望 愿望 和追求成正比,与自信心成反比 欲望 愿望 追求 焦虑=- 自信心 焦虑的基本心情是害怕,不安和紧张.,主要内容,一、抑郁障碍发病的生物学模式 二、抑郁在综合医院的基本表现 三、抗抑郁药作
5、用机理模式 四、抗抑郁药种类及选用 五、抑郁障碍的全程治疗,一、抑郁障碍发病的生物学模式,突触间隙单胺类神经递质减少，引起抑郁,正常神经生理,抑郁病理生理 (单胺类递质不足),单胺神经递质假说:,5-HT功能不足的症状表现, 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求或贪食症,SRI,NE 功能不足的症状表现, 难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏,NRI,运动迟滞 动机不足 驱动力不足 情感低落 无愉快感 认知损害,DA功能不足的症状表现,DRI,抑郁的神经化学病变涉及NE, 5-HT , DA三种单胺递质。 抑郁
6、发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。,焦虑 激惹,心境 情感 认知,食欲 性欲 攻击,动机,冲动,能量 兴趣,驱动力,5-HT,NE,DA,多种生理功能紊乱,抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱,抑郁心境 缺乏精力 迟滞 缺乏兴趣 无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感,激越 焦虑 紧张 不安 恐惧 强迫 责备他人,疼痛 厌食 便秘 恶心 胸闷 疲乏 睡眠障碍,多项生理功能紊乱，表现为复杂多样的临床表现,2. 神经递质受体假说:,抗抑郁药最终都将引起神经递质受体下调.,抑郁发生时,神经递质受体功能存在异常上调,抑郁发生时神经递质受体功能存在异常上调,抗抑郁药对后膜受体的下
7、调,“适应性”调节！所以起效慢！,小结：抑郁发病机理的单胺递质及受体假说,1、抑郁状态下，单胺神经递质减 少，并且后膜受体存在异常（上调） 2、三种递质(NE, 5-HT , DA)共同 作用，导致临床表现的复杂多样 3、抗抑郁药最终都将引起神经递 质受体适应性下调 4、抗抑郁需要全面控制各种症状，快速见疗效。,二、抑郁在综合医院的基本表现,抑郁的基本症状,“三低”：情绪低落，思维迟缓，意志减退 “三无”： 无用，无助，无望 “三自”： 自责、自罪、自杀,伴发症状,睡眠障碍：入睡困难、早醒、多梦、嗜睡等 食欲下降、体重减轻 性欲下降 焦虑：与现实不符的紧张、恐惧 躯体不适感：可涉及各个脏器 精
8、神病性症状：罪恶妄想、被害妄想 躯体症状重或焦虑症状重时可能掩盖抑郁症状,抑郁在综合医院的多种表现形式,神经衰弱 躯体疾病伴发的抑郁 精神分裂症后抑郁 药源性抑郁 心境恶劣(慢性疲劳综合症) 隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者,综合医院常见的躯体化症状,国内对首诊于综合医院的抑郁症患者的 调查发现，他们的躯体不适诉说包括,张虹等.上海精神医学.1998. 新2(2):80. 季建林. 中国医学论坛报。1997;24(41):14,各种疼痛 头昏 尿频 头痛 关节炎等,胸闷 心慌 消化系统症状 疲乏无力,神经内科常见抑郁,躯体疾病伴发抑郁 脑卒中 神经系统器质性病变 多发性硬化症 脑变性疾
9、病 帕金森病 阿尔茨海默病 亨廷顿病等 抑郁的躯体化症状,龚绍麟.抑郁症.2003：29.,消化内科常见的 与精神心理因素相关的疾病,功能性消化不良（FD） 消化性溃疡 食道疾病 食道球状物梗塞感（又称癔球症) 食管蠕动障碍 弥漫性食道痉挛 返流性食道炎 炎症性肠病 溃疡性结肠炎 Crohn病(又称局限性肠炎） 肠易激综合征（IBS）等,袁勇贵.抑郁和焦虑障碍与躯体疾病.2003.15(3):186191.,抑郁症的诊断,CCMD-3规定抑郁症的诊断标准由三个部分组成，即症状标准，严重标准，病程标准和排除标准，其内容分述如下。 1。症状标准 以心境低落为主要特征且持续至少2周，此期间至少有下述
10、症状中的四项。 （1）丧失兴趣，无愉快感 （2）精力减退或疲乏感,（3）精神运动性迟滞或激越 （4）自我评价过低，或自责，或有内疚感 （5）联想困难，或自觉思考能力下降 （6）反复出现想死的念头，或有自杀，自伤行为 （7）睡眠障碍如失眠，早醒或睡眠过多 （8）食欲降低，或体重明显减轻 （9）性欲减退,2。严重标准 社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果 3。病程标准 （1）符合症状标准和严重标准，至少已持续2周 （2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。 4。排除标准 排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质
11、所致抑郁。,DSM-IV关于重型抑郁综合征的要点,以下症状至少有5项，其中之一为情绪低落或兴趣下降，持续两周。 1。抑郁情绪在一天中大多数时间出现，几乎每天如此 2。一天中大多数时间兴趣明显下降，或兴趣全部丧失，几乎每天如此 3。非节食情况下体重明显的下降或增加（1月内体重变化超过5%），或几乎每天食欲下降或增加,4.几乎每天失眠或睡眠增多 5.（观察到的）几乎每天都有的精神运动性兴奋或迟滞 6.几乎每天均感到疲乏或缺乏精力 7.几乎每天均感到无价值，或不适当过分内疚 8.几乎每天思考和注意力集中困难，作决定时犹豫不决,9.反复想到死亡（并非怕死），反复出现自杀观念，自杀计划或自杀企图 经授权
12、引自 DSM-IV，1994，版权由美国精神病学协会所有。,三、抗抑郁药作用机理模式,阻断酶对递质的破坏 阻断递质再摄取 下调后膜受体,抗抑郁作用途径,增加突触间隙神经递质的浓度使抑郁症转归。 MAOIs (单胺氧化酶抑制剂),1、阻断酶对神经递质的破坏,2、阻断递质再摄取,抗抑郁药： TCAs SSRIs SNRIs,3、MONOAMINE HYPOTHESIS,Increase in neurotransmitters causes return to normal state,四、抗抑郁药种类及选用,1950s,1960s,1970s,1980s,1990s,Phenelzine （苯乙
13、肼） Isocarboxazid （异卡波肼）,丙米嗪 氯丙米嗪 去甲替林 阿米替林 地西帕明,氟西汀 舍曲林 帕罗西汀 氟伏沙明 西酞普兰 （SSRI）,文拉法辛,尼法唑酮 米氮平,马普替林 Amoxapine （阿莫沙平）,常用抗抑郁药发展史,趋势：疗效更确切，副作用更少，安全性更高,常用抗抑郁药的种类,TCAs SSRIs SNRIs,NaSSA MAOIs 纯植物制剂,“TCAs” 的优点与不足,疗效肯定，对难治性抑郁有效。但副作用多而明显。,抑制5-HT再摄取,抑制NE再摄取,相关递质带来疗效，无关递质引起副作用,相关递质：药物作用于该递质是针对发病机理 的，药效表现在能够缓解症状和
14、体征, 通常认为NE、 5-HT 、 DA均为相关递质 无关递质：药物作用于该递质，其作用与发病机 理无关，药效表现为发生不良反应/副 作用，如H1、1、M1等,什么样的抗抑郁药较为理想呢？,相关递质作用多，无关递质作用无 并且能够快速起效,“双重抗抑郁”机制优于单一作用机制?！,双重作用 提高疗效,单一作用，减少副反应,多重作用 增加副反应,回顾：关于多重作用和单一作用的探讨,减少无关递质作用,增加相关递质作用,抗抑郁药的选用,既往用药史 药物遗传学 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 患者躯体状况和耐受性,一线抗抑郁药,根据国内外临床经验，推荐四类抗抑郁药为一线用药，其余为二线用药。但
15、只要符合该患者特定情况，就是最佳选择。,“理想的”抗抑郁药物,对大多数抑郁症患者都有效； 起效迅速； 使用安全，即使超量也不会中毒致死； 不良反应极少； 几乎无药物相互作用； 半衰期适中； 没有活性产物； 急性期治疗有效，而又能长期应用，预防复发。,抗抑郁药物的临床特征,1.NE，去甲肾腺素；5-HT，5-羟色胺(血清素)；DA，多巴胺；Ach，乙酰胆碱；Al，-1肾上腺素能；H1，组胺-1; S2，5-HT2；Quin奎尼丁样效应 2除非另加以说明，均为重吸收抑制作用，相对较弱的作用见括号内 3副作用效应根据mgkg列出(Kd)；出现临床所见的副作用表现，其总剂量各不相同 4对强迫障碍有效,
16、抗抑郁剂的进步,以往仅有单胺氧化酶抑制剂（MAOI）和三环类抗抑郁剂（TCA）两大类，而今市场上有多种用以调节单胺递质功能的抗抑郁剂，例如舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、安非他酮等就被列入2001年美国市场药品销售排行榜前20名中,抗抑郁药物各述,三环类抗抑郁药（TCA）-1,作用与用途 通过阻断脑内神经元突触前膜，干扰或阻止某些胺类或多肽的再摄取，增加了突触内去甲肾上腺素和(或)5HT的浓度，从而改善病人的情绪，发挥治疗作用。临床适用于治疗各种抑郁症、或伴焦虑或激动的抑郁症。 药代动力学该类药物口服吸收均较好，主要在肝脏内代谢，自肾脏排出。,三环类抗抑郁药（TCA）-2,不良反应 (1) 自主神经
17、系统 常见者口干、便秘、瞳孔扩大、视力模糊、排尿困难和直立性低血压等，主要因药物的抗胆碱能作用所致，一般并不影响治疗。 (2) 心血管系统 常见窦性心动过速和血压降低。TCA对心脏有一定毒性作用，原先有心脏疾病患者，有可能产生严重的传导阻滞或心律失常。,(3) 精神神经系统 TCA具较强镇静作用的药物，在用药初期常产生嗜睡、乏力、软弱等反应。TCA可促使躁郁症患者，转为躁狂发作，称为“转躁”作用。神经系统的不良反应以双手的细小震颤甚为常见。 (4) 其他：过敏性皮疹及中毒性肝损害等。,三环类抗抑郁药（TCA）-3,禁忌证 急性心肌梗死恢复期病人、支气管哮喘、心脑血管疾病、癫痫患者、青光眼病人、
18、肝功能损伤者、甲亢、前列腺肥大及尿潴留、妊娠者、精神分裂症禁用。 医护须知 (1) 交叉过敏。 (2) 该类药物均可自乳汁排出。 (3) 少年病人对三环类药物较敏感，治疗抑郁症时须减量。 (4) 老年病人对本类药物的敏感性强，因此用量应减少。 (5) 治疗期间应定期随访及检查血像、血压、心脏功能、肝功能等。,三环类抗抑郁药（TCA）-4,(6) 该类药物与许多药物有相互作用，如饮酒，抗癫痫药物，抗胆碱药或抗组胺药，雌激素或含雌激素的避孕药物，单胺氧化酶抑制剂，肾上腺素受体激动剂，甲状腺制剂。 (7) 三环类药物的个体差异很大，因此，应注意个体化给药方案。 (8) 该类药物需在服药2-4周后才能
19、显效。,(9) 突然停药可产生头痛、恶心与不适，因此，宜采取在12个月内逐渐减少用量的办法停药。 (10) 该类药物急性过量中毒时，病人常出现严重的心脏抑制、心电图异常及呼吸抑制，应采取积极的支持和对症治疗。,三环类抗抑郁药（TCA）-5,代表药物 阿米替林Amitriptyline (阿密特林，依拉维，氨三环庚素，Saroten，Amitril，Elavil，Tryptizol，Adepril，Deprex，Domical),三环类抗抑郁药（TCA）-6,作用与用途 作用比丙米嗪快而强，还具有较强的镇静、催眠作用。适用于焦虑性或激动性抑郁症的治疗。抗胆碱作用突出，因此不良反应也较多见。 剂量
20、与给药方法 口服，成人，25mg/次，3次/日。以后可视病情需要增加到150mg/d，个别住院病人可达300mg/d，服用30日后逐渐减少至维持量，25mg/次，24次/日。维持治疗时间为3个月左右。老年病人，10mg/次，3次/日，入睡时可服20mg。,三环类抗抑郁药（TCA）-7,医护须知 1吩噻嗪类药物可抑制本品的代谢，合用时可使阿米替林的毒性增加，故不宜合用。 2老年或5岁以下儿童慎用。 3严重心血管疾病、青光眼、排尿困难者禁用。 4用药期间不能饮酒及驾车。 制剂与规格 阿米替林片：10mg/片，25mg/片。,单胺氧化酶抑制剂类(MAOI)-1,单胺氧化酶抑制剂(MAOI)是较早应用
21、于抑郁症治疗的一类药物，但由于不良反应较多而限制了发展。与使用MAOI有关的最严重的不良反应是急性高血压危象。患者会诉说头部阵发性的钝痛，并有面色潮红和血管扩张的表现。这种反应被视为急诊情况，应立即静脉缓慢注射肾上腺素能拮抗剂芬妥拉明5mg(如有必要可每小时使用1次)。近年来，以吗氯贝胺为代表的一些新的选择性抑制剂又重新在临床应用。,单胺氧化酶抑制剂类(MAOI)-2,单胺氧化酶抑制剂分可逆和不可逆性MAOI。 可逆性MAOI中以A型抗抑郁作用强，故目前在研究治疗各类抑郁症的新型MAOI多为A型 (以下述吗氯贝胺为代表)。 吗氯贝胺 Mociobemide (Aurorix，Manerix，M
22、oclamine),单胺氧化酶抑制剂类(MAOI)-3,作用与用途 1苯甲酰胺衍生物，为短时效、中枢性可逆选择性AMAOI。 2单次服550mg/kg使脑内NE、DA、5HT和儿茶酚胺甲基代谢产物浓度增高。 3单次服100300mgd，仅产生短暂(3小时)与剂量相关的血浆催乳素增高(27)。,4先服本药后进酪胺饮食，较同时并用收缩压增加2倍，故建议餐后服药。 5服300mgd的抑郁症病人，随着抑郁症状的改善，睡眠的质和量均得以改善。 6临床用于各种抑郁症外，也可用于焦虑症、心境恶劣、反复自杀未遂、儿童多动症、老年性痴呆、惊恐症。,单胺氧化酶抑制剂类(MAOI)-4,药代动力学 口服易吸收。体内
23、分布较广，经肝脏代谢。肝硬化病人约需减半量。 剂量与给药方法 口服，抑郁症开始即可服300450mgd，分23次。必要时从第2个月加量至最大600mgd，维持46周。饭后服药。病情好转后，维持量约为治疗量的30。 不良反应 耐受性较好，600mgd时不良反应明显增多，可出现恶心、口干、头痛、眩晕、失眠、直立性低血压、便秘、焦虑等。本药禁用于精神错乱、嗜铬细胞症和甲状腺功能亢进病人。禁止与哌替啶配伍应用。 制剂与规格 吗氯贝胺片：100mg片，150mg片。,5-HT再摄取抑制剂(SSRI)-1,作用机制 5-HT是体内重要的神经递质之一，它与精神活动，特别是情感活动关系密切。抑郁的病理生理涉及
24、几种神经递质，其中脑组织中5-HT的含量减少和(或)功能降低，与抑郁症的发病关系较为密切。SSRI的药理机制是，通过选择性阻断5-HT的再摄取，使神经细胞突触间隙中可供生物利用的5-HT增多，从而增强5-HT能神经传递发挥抗抑郁作用。,5-HT再摄取抑制剂(SSRI)-2,共同的特点： 剂量效应曲线很平坦； 氟西汀和帕罗西汀20mgd，舍曲林50mgd，以及西酞普兰40mgd，阻滞5-HT再摄取的作用强度相似(6080)，并且疗效也相似； 用于预防抑郁症恶化复发的维持治疗时，疗效相似； 与TCA相比，不良反应均较轻而且少。,5-HT再摄取抑制剂(SSRI)-3,药代动力学 口服均易吸收，以氟西
25、汀为例，进食不影响药物吸收，生物利用度近100，易通过血-脑屏障进入中枢。氟西汀血浆蛋白结合率约94.5。半衰期约26小时，连服57日可达稳态血浓度活性。本药约80由尿排泄，15由粪便排泄。,5-HT再摄取抑制剂(SSRI)-4,需要强调的是，临床上需要改换或加用不同作用机制的抗抑郁药物时，应注意药物的相互作用。例如SSRI并用MAOI时，SSRI的选择性5-HT再摄取阻滞作用，加强MAOI的5-HT的阻滞作用，可引起严重中枢性5-HT综合征。主要表现为高热、大汗、胃肠道症状、精神错乱及肌痉挛，可致死亡。 因此，用MAOI的病人如换用SSRI，须停用MAOI两周以上。反之，应用SSRI的病人如
26、换用MAOI，也须停用SSRI两周以上。与氟西汀的换用停药的时间应更长。,5-HT再摄取抑制剂(SSRI)-5,5-HT再摄取抑制剂(SSRI)-6,注：+ 1% 9%，+ 10% 19%，+ 20%。,5-HT再摄取抑制剂(SSRI)-7,适应证与剂量 目前SSRI已用于治疗抑郁症、强迫症、恐怖症、慢性疼痛、神经性贪食与早泄等。SSRI的剂量调整比较简单，一开始便可应用治疗量，氟西汀和帕罗西汀每天20mg，舍曲林每天50mg，只有少数需要100mg。所以实际起效时间就比三环类提早了几天。半衰期(t1/2)较长，因此1日1次用药即可。 SSRI作为维持治疗药物，单相抑郁症如能在好转后继续服用原
27、剂量抗抑郁药15年，复发率可以大大降低。但是三环类不良反应众多，难以长期服用。,5-HT再摄取抑制剂(SSRI)-8,医护须知 1食欲改变与体重：氟西汀可能引起体重减轻，尤以体重已经比正常人低的抑郁症病人为甚。 2转躁狂发作：发生率约1。 3癫痫发作：氟西汀的癫痫发生率0.2。,4注意并用其他药物的相互作用。如CYP酶介导地西泮与阿普唑仑等的代谢，可因SSRI对该酶的作用，影响这类药物从机体清除。 5脏器疾病或老年病人用SSRI时，需适当减量。 6SSRI过量时，并无特异性解毒药物。药物所致癫痫发作可用地西泮控制。同时必须考虑到多种药物过量的可能性，以便采取更切实的措施。,5-HT再摄取抑制剂
28、(SSRI)-9,氟西汀Fluoxetine (氟苯氧丙胺，百忧解，Prozac，F1uctin，Adofen) 作用与用途 SSRI中应用最广泛的药物，能选择性阻滞突触前膜5-HT再摄取，对N E影响小。 一般在治疗1周后起效，24周症状显著改善。因其t1/2长，一旦达到稳态血浓度后，即使偶有漏服亦影响不大，停药亦无需逐渐减量。用于各型抑郁症，尤适用于器质性疾病伴有的抑郁症状及老年期抑郁症。,药代动力学 口服易吸收，进食不影响吸收。 剂量与给药方法 口服，2040mg/d，1次/日，最大剂量，80mg/d。 医护须知大剂量可诱发癫痫。有时可诱发轻躁狂。 制剂与规格 氟西汀片：20mg/片，氟
29、西汀胶囊：20mg/粒。,5-HT再摄取抑制剂(SSRI)-10,帕罗西汀 Paroxetine (氟苯哌苯醚，赛乐特，Paxil，Seroxat) 作用与用途 适用于各种抑郁症状以及伴有明显焦虑症状、睡眠障碍的抑郁症。对重型抑郁自杀意念的消除和预防作用较好。对强迫症亦有较好的治疗作用。也可用于预防恐慌症。 药代动力学 714日内达到稳态血浆浓度，稳态时生物利用度高于单剂量用药。,剂量与给药方法 1抑郁症：常用剂量，20mg/d或1片。严重状态时，20mg/d，服用3周后，必要时以10mg为阶梯增加日剂量。用量可达到50mg/d，老年人可达到40mg/d。 2. 预防恐慌发作：初始剂量，以10
30、mg/d起用，以后以每周10mg为阶梯增加日剂量。 3强迫症：初始剂量为20mg/d，以后以每周10mg递增到40mg/d。 禁忌证 对帕罗西汀过敏者、15岁以下儿童禁用。,5-HT再摄取抑制剂(SSRI)-11,医护须知 1. 用药初期出现失眠或神经质时，应降低剂量或给予短暂的对症处理。 2如所有其他抗抑郁药物一样，用药初期自杀危险性持续存在。 3抑郁转为躁狂症时应中断用药，必要时给予镇静药。 4. 对癫痫患者或癫痫既往史者进行临床及电生理观察。癫痫发作时应停止用药。,5如病人需手术麻醉时，应告知麻醉医师病人正在服用帕罗西汀。 6肾功能不全(肌酐清除率30ml/min)或严重肝功能不全患者应
31、减量。 7本品与其他中枢抑制药、酒精、单胺氧化酶抑制剂、抗凝药、卡马西平、锂、美沙酮、曲马朵、苯妥英等存在相互作用，应引起高度重视。 8不宜用于孕妇及哺乳期妇女。 制剂与规格 帕罗西汀片：20mg/片。,5-HT再摄取抑制剂(SSRI)-12,舍曲林Sertraline (左洛复，氯苯奈胺，Zoloft，Lustral) 作用与用途 为强效SSRI。治疗各类型抑郁症、强迫症、心境恶劣、性欲倒错等，并能预防抑郁症复发。 药代动力学服药4-7日可达稳态血浓度。 剂量与给药方法 口服，开始：50mg/d，服用12周后增加到100200mg/d，每日或每晚1次。标准剂量也适用于老年病人。,不良反应不能
32、与MAOI合用，必须在MAOI停药后14日才能使用本药，或停用本药2周后方可使用MAOI。本药与血浆蛋白结合牢固，与华法林、地高辛等药物并用，可能会改变后者的血浓度而出现严重不良反应。 禁忌证 对本品高敏者、癫痫病人、肝或肾功能不良者慎用，妊娠期和哺乳期不使用。 制剂与规格 舍曲林片：50mg/片，l00mg/片。,5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂-1,文拉法辛为5-HT和NE再摄取抑制剂 (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI) 的代表药。与SNRI类似的、具有NE和5-HT双重作用的另一抗抑郁剂米他扎品 (Mirtazapi
33、ne)，是去甲肾上腺素能和特异的5-羟色胺能抗抑郁剂 (noradrenergic and specific serotonergic antidepressant，NaSSA)。,5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂-2,文拉法辛Venlafaxine (顽发克星，文法克星，万那发星，Efexor，Effexor) 作用与用途 本品是具有独特化学结构的一种新型抗抑郁药，它通过阻滞NA和5-HT两种递质的再摄取而发挥抗抑郁作用。对于重性抑郁症及抑郁症的各种亚型均有较好的疗效且起效时间仅为1周，比其他各种抗抑郁药都快。 药代动力学 口服吸收迅速。不必根据年龄而调整剂量。对肝功能损害者必须减少剂量
34、。,剂量与给药方法 文拉法辛的推荐剂量：开始为75mgd，每日2或3次，4日后，每日按75mg递增，但对于某些严重抑郁病人在治疗无效时，可将剂量增加到375mg/d。 不良反应 1不良反应：较传统抗抑郁药为轻，其不良反应与剂量呈正相关。 2过量中毒：过量服药的最常见的指征为呆滞不动和昏睡。 禁忌证 任何抑制5-HT或去甲肾上腺素重摄取的药物，与MAOI合用均为禁忌。,5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂-3,医护须知 1由于本品具有潜在的与剂量有关的使血压升高的不良反应，因此用药过程中应监测病人的血压情况。 2.能与文拉法辛相互作用的药物包括-受体阻滞剂(如普萘洛尔、美多洛尔、噻吗洛尔)，其他
35、抗郁药(如阿米替林、去甲替林、氯丙米嗪、丙米嗪、去甲丙米嗪)，抗心律失常药(如普鲁帕酮、恩卡尼)，可待因和美沙芬。 制剂与规格 文拉法辛胶囊：37.5mg/粒，75mg/粒，150mg/粒。,5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂-4,米氮平Mirtazapine (米他扎平，瑞美隆，Remeron，Norset，Rexer) 作用与用途 米氮平系米胺舍林的衍生物，是一种强效的选择性突触前肾上腺素受体拮抗剂，它通过提高NA的细胞激活及增加NA释放来提高NA能神经传导。 药代动力学 口服给药后能快速吸收，在推荐剂量范围内，呈线性动力学代谢过程。主要在肝内代谢。,不良反应 最常见的不良反应为体重增加
36、。 剂量与给药方法 躁狂症：开始剂量为15mg/d，通常每日的有效剂量为1545mg，每日标准剂量为30mg，晚上1次服用。老年人的推荐剂量与成人相同，儿童不推荐使用。肾或肝脏功能损伤者本品的清除率将会降低，因此应减量。,5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂-5,医护须知 1本品可能增强中枢神经系统药物、酒精和苯二氮卓类药物的作用，因此不宜合用，也不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，如果需要可停药2周后再用。 2本品对胎儿的影响尚无临床资料，但对哺乳期妇女不推荐使用。 制剂与规格 米氮平片：15mg/片，30mg/片，45mg/片。,五、抑郁障碍的全程治疗,药物治疗原则（1）,药物治疗能有效解除抑郁心
37、境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%80% 诊断确切 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效剂量上限）和用足够长的疗程（46周）,药物治疗原则（2）,如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）,应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其他SSRIs需2周，而SNRIs只需要1周。 MAOIs停用2周后才能换用SSRIs或SNRIs. 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。当换药无效时，可考虑两种作用机制不同的药物联用，一般不主张联用两种以上抗抑郁药.
38、,药物治疗原则(3),治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药 治疗期间密切观察病情和不良反应,及时处理 根据心理社会生物医学模式，药物治疗合并心理治疗，积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖,抗抑郁药物治疗策略,急性期 巩固治疗期 维持治疗期,全程治疗,急性期治疗,控制症状,尽量达到临床痊愈 建议 :足疗程、足量 药物治疗一般在24周开始起效,治疗68周 无效,改用其他作用机制不同的药物可能有效,巩固期治疗,从症状完全缓解起，一般持续不低于 46个月 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大 剂量应为获效的治疗量,维持期治疗,首次发
39、作，症状轻可不维持治疗，多认为应维持34个月 五年内2次发作，至少应维持23年，一般35年 3次以上发作，一般认为应长期治疗 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测,神经症患者就医行为及就诊时的心理特点,1.有就医的愿望；但又担心治不好。 2.强调并夸大躯体症状，不愿谈及心理-社会因素和心理（精神）症状。 3.情绪低落、自助能力差，抱有消极的态度。 4.有的患者有明显的“倾诉要求”，但更多的是问而不答、少答，或答非所问。,5.担心自己的病痛（苦）不被医生认同。 6.内心埋怨；担心被人误解，怕被戴上精神病的帽子。 7.把自身的健康恢复的责任完全归结到环境上、医院和医务人员身上，少数患者丧失对生活和生存的信心。 8.愿意接受“神经衰弱”的诊断而不愿接受抑郁症的诊断。,提请注意:,提请注意： 1必须更加善待有心理障碍的患者，这既是对患者就医选择权的尊重，也是避免医患纠纷所应做到的； 2在态度上决不能推诿，拒绝，但也不能大包大揽； 3适当处理中也包括请精神专科医生会诊或转诊。,谢 谢 ！,