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1、中国帕金森病（Parkinsons disease,PD）治疗指南 (第二版),云南中医学院第三附属医院 昆明市中医医院 毛京京,主要内容,一、PD概念 二、PD发展沿革 三、PD分期 四、PD治疗原则 综合治疗 用药原则,五、PD药物治疗 保护性治疗 症状性治疗 六、PD手术治疗 七、PD康复与心理治疗,概 念,帕金森病（Parkison disease，PD）:又名震颤麻痹，是一种老年人常见的原因不明的神经系统变性病，主要以选择性中脑黑质多巴胺神经元缺失、纹状体多巴胺含量显著减少而产生的一系列的临床表现：静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势异常为主要临床特征症状群的神经系统疾病。 其病理上的
2、主要变化是：在黑质纹状体变性的残留神经元胞浆内出现特征性的嗜酸性包涵体，即Lewy小体。,发展沿革,金元时代著名医学家张从正（公元11561228年）所著的儒门亲事中报道一例帕金森病患者。 “ 新寨马史, 年五十九, 因秋欠税, 官杖六十, 得惊气成风搐已三年矣。病大发, 则手足震掉, 不能持物, 食则令人代哺, 口张联唇, 舌糜烂, 抖擞之状如线引傀儡。” 1817年James Parkinson 报道6例并命名为“shaking palsy ”-震颤麻痹，距今已经195年。,原发性PD治疗的建议（1998年） 中华医学会神经病学分会 中华神经科杂志，1999，32：237-238 中国帕金
3、森病治疗指南(2006年） 中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组 中华神经科杂志，2006，39：409-452 中国帕金森病治疗指南（2009年） 中华医学会神经病学分会帕金森病与运动障碍学组 中华神经科杂志，2009，39：352-355,分 期,0 期 无症状 1 期 单侧受累 1.5期 单侧躯干受累 2 期 双侧受累，无平衡障碍 2.5期 轻微双侧受累，后拉试验 可恢复 3 期 轻中度双侧受累，某种 姿势不稳，独立生活 4 期 严重残疾，仍可独自行走 或站立 5 期 无帮助时只能坐轮或卧床,Hoehn-Yahr分期 平均病程 期：3年 期：6年 期：7年 期：9年 期：14年,
4、治疗原则,无论药物或手术都只能改善症状，不能阻止病情的发 展，更无法治愈。,用药目标,用药原则 剂量滴定 最小剂量达到满意效果 避免突然撤药：缓慢撤退，逐步减量至停药 尽量避免或减少药物的副作用和并发症 个体化原则,有效改善症状,提高生活质量,药 物 治 疗,具体治疗药物 1.抗胆碱能药 2.金刚烷胺 3.复方左旋多巴制剂 4.多巴胺受体激动剂 5.MO-B抑制剂 6.COMT抑制剂,保护性治疗 症状性治疗,1.早期PD治疗(Hoehn-Yahr 级) 2.中期PD治疗(Hoehn-Yahr 级) 3.晚期PD治疗(Hoehn-Yahr 级),药物治疗策略,多巴胺神经元死亡 多巴胺递质的减少
5、多巴胺受体刺激的减少,神经保护等,外源性补充 内源性增多,外源性受体激动剂,药物-1.抗胆碱能药,苯海索(安坦) ：用法1-2 mg, 3次/d。 主要适用于有震颤的患者,无震颤的患者一般不用,尤其老年患者慎用,闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。,2.金刚烷胺,用法: 50-100mg，2-3次/d，末次下午4时前。 对少动、强直、震颤有作用，对异动可能有帮助。 肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用 哺乳期妇女禁用。 副作用：意识模糊、幻觉、失眠、网状青斑、脚踝水肿等。,3.复方左旋多巴制剂,美多芭（苄 丝 肼左旋多巴 50/200）标准片 息 宁（卡比多巴左旋多巴 50/200）控释片
6、 初始剂量62.5-125.0mg，2-3次/d，逐渐增加到适宜剂量后维持，餐前1h或餐后1.5h服用。 活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼、精神病患者禁用。 缺点：3-5年蜜月期后易出现运动并发症，对精神状态改变、步态障碍、姿位不稳等疗效不佳。,麦角类 溴隐亭(bromocriptin) 培高利特(pergolide) -二氢麦角隐亭(Cripar) 麦角乙脲(lisuride) 卡麦角林(cabergoline),非麦角类 吡贝地尔缓释剂(piribedil，泰舒达） 普拉克索 (pramipexole，森福罗） 罗匹尼罗(ropinirole) 阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphi
7、ne)：针剂 罗替戈汀(Rotigotine)：硅树胶透皮贴剂,4.多巴胺受体（DR）激动剂,药代动力学参数比较,目前大多推崇非麦角类DR激动剂为首选药物，尤其用于年轻患者病程初期。 因为这类长半衰期制剂能够避免对纹状体突触后膜产生“脉冲”样刺激，从而减少运动并发症的发生。 激动剂均应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。,麦角类 溴隐亭：初始剂量0.625mg,每日1次，每隔5d增加0.625mg，有效剂量3.75-15.00mg/d,分3次口服 -二氢麦角隐亭：初始剂量2.5mg,每日2次，每隔5d增加2.5mg，有效剂量30-50mg/d,分3次口服,非麦角类 普拉克索
8、 (森福罗）： 初始剂量0.125mg，每日3次，（个别 易产生不良反应患者可改为1-2次）； 每周增加0.125mg，每日3次； 一般有效剂量0.50-0.75mg/d，分3次 口服，最大剂量4.5mg/d。 吡贝地尔缓释剂(泰舒达）： 初始剂量50mg，每日1次，(易产生副 反应患者可改为25mg，每日2次)； 第2周增至50mg，每日2次； 有效剂量150mg/d，分3次口服，最大 剂量250mg/d。,等效剂量转换：10:60:1:100,麦角类 肺胸膜纤维化 心脏瓣膜病变,非麦角类 副作用与复方左旋多巴相似 症状波动和异动症发生率低 体位性低血压和精神症状发生率较高。,副作用,治疗前
9、,麦角类治疗1年,麦角类治疗2年,转到普拉克索治疗,普拉克索治疗1年,*Oechsner M et al. Acta Neurol Scand 2000; 101: 283-285,5.单胺氧化酶B型（MAO-B） 抑制剂,司来吉兰 用法： 2.55mg，2次/d，早、中午服用， 避免傍晚服用以免引起失眠； 可与VitE2000 IU合用。 雷沙吉兰 国内未上市 用法：1mg，1次/d ，早晨服用 Zydis司来吉兰(口腔黏膜崩解剂) 国内未上市 用法：1.252.5mg/d， 吸收、作用、安全性优于司来吉兰 胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂( SSRI)合用 （氟西汀、帕罗西汀、氟伏
10、沙明、舍曲林、西酞普兰）,6.儿茶酚-氧化-甲基转移酶（COMT）抑制剂,恩托卡朋(entacapone ) 每次100200 mg，与复方左旋多巴制剂同时服用，单用无效，可少于复方左旋多巴制剂服用次数。 托卡朋(tolcapone) 每次100mg，3次/d，最大剂量600mg/d，每天第1次与复方左旋多巴制剂制剂同时服用，之后间隔6h服用，可单独服用。 左旋多巴-卡比多巴-恩他卡朋复方制剂（Stalevo） 可能为最接近生理状态持续多巴胺受体刺激的左旋多巴给药 模，可能预防或延迟运动并发症的发生。,副作用 腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、腹痛、尿色变黄等 托卡朋可能导致肝功能
11、损害，用药前3月须严密监测肝功能,保护性治疗,目 的：延缓疾病的发展，改善患者的症状 原 则：PD一旦被诊断，及早予以保护性治疗 药 物：可能的神经保护药物 单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂：司来吉兰和雷沙吉兰 多巴胺受体(DR)激动剂：普拉克索 大剂量辅酶Q10,可能有神经保护作用需进一步证实,症状性治疗,早期PD治疗(Hoehn-Yahr 级) 中期PD治疗(Hoehn-Yahr 级) 晚期PD治疗(Hoehn-Yahr 级) 早期何时开始用药 疾病早期，病情未影响患者生活和工作能力，暂缓治疗。 若疾病影响患者的生活和工作能力，开始症状性治疗。,早期PD(Hoehn-Yahr 级)治疗策
12、略,目前大多推崇非麦角类DAs为首选药物，尤其用于年轻患者病程初期。,中期PD(Hoehn-Yahr 级)治疗策略,早期用药,中期用药,晚期PD(Hoehn-Yahr 级)治疗策略,改善运动症状 治疗运动并发症：症状波动 剂末现象 开关现象 异动症 剂峰异动症 （运动障碍） 双相异动症 肌张力障碍 治疗姿势步态障碍 治疗非运动症状,餐前1h 餐后1.5h服药 调整蛋白饮食,标准片换为控释片,总量不变，减少单剂量，增加次数 增加总量，单剂量不变，增加次数,复方左旋多巴,运动并发症的治疗,同时加用DAs 或COMT,DBS治疗,姿势步态障碍的治疗 变换体位（转身、起身、弯腰等）时易发生，PD摔跤最
13、常见原因。 目前没有有效治疗，可尝试： 调整药物偶尔有效 主动调整身心 助行器、轮椅, 非运动症状的治疗 精神障碍 自主神经功能障碍 睡眠障碍,首先排除药物原因，依次逐减或停用 按引起精神可能性由大到小：抗胆碱能药物金刚烷胺MAO-B抑制剂DR激动剂 症状仍存在，逐减左旋多巴剂量,减药PD症状加重 认知障碍与痴呆：石杉碱甲、多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏； 幻觉和谵妄：氯氮平、喹硫平； 抑郁：SSRI类药、DR激动剂(普拉克索)； 易激惹状态：劳拉西泮、地西泮。,精神障碍的治疗,便秘： 增加饮水量、高纤维食 停用抗胆碱能药 药物：乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻 直立性低血压： 增加盐、水摄入 睡眠
14、时抬高头位 穿弹力 不要卧位快速起来,泌尿障碍： 尿频、尿急、急迫性尿失禁：奥昔布宁、莨菪碱等外周抗胆碱能药 逼尿肌无反射：胆碱能制剂（加重PD症状，慎用） 尿潴留：间歇性清洁导尿 前列腺增生：药物、手术,自主神经功能障碍的治疗,失眠： 加用左旋多巴控释片、DR激动剂或COMT抑制剂 服用司来吉兰或金刚烷胺，掌握正确服药时间 减量或用短效镇静安眠 停药,不宁腿综合征（RLS） 周期性肢动症（PLMS） 睡前2h内服用DR激动剂 服用复方左旋多巴,睡眠障碍的治疗,适应征 原发性PD经完整的药物治疗，症状无法控制或出现运动障碍合并症 。 没有严重的认知和精神 障碍。,疗 效 对震颤和/或肌强直有较
15、好疗效，对姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。 STN-DBS（丘脑底核）对震颤、强直、运动迟缓、异动症疗效最为显著 （deep brain stimulation，DBS，脑深部刺激术）,手术治疗,神经核毁损术 丘脑切开术 苍白球切开术 丘脑底核毁损术,DBS:创伤小、安全、可调控性-主要选择 丘脑腹中间核（VIM） 特发性震颤 丘脑底核 (STN) 帕金森病 ( 所有症状 ) 苍白球 ( GPi ) 帕金森病 ( 异动症 ),选择不同靶点,康复与心理治疗, 科普教育 心理疏导 营养支持 运动锻炼 PD治疗中不容忽视的重要措施,小 结,综合治疗手段相结合：药物治疗为首选，手术治疗为其补充，康复与心理治疗不容忽视； 坚持剂量滴定 ，近期疗效和远期疗效并重，疗效与潜在不良反应兼顾； 基于患者具体病情和所处病程阶段，采取个体化治疗方案。,感谢您的聆听！,