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1、青岛大学医学院附属医院 陈清启,一、动态心电图的发展史,50年代末60年代初首先由美国理学博士Holter创用，故又名Holter心电图。 亦称活动心电图(Ambulatory electrocardiogram)。,40年代初期，Holter NJ和Gengerlli JA通过无线电传送鼠脑的生物体遥测技术。在1947年临床首先应用其传送人的脑电图。以后Holter博士等又开始了传递心电活动的研究。当时由于技术限制，无线电发射机相当笨重(38.5kg),信号的发射距离较短。随后在物理学家Glasscock WR的协助下，研制出轻便的发射机和小型磁带记录接收机。,第一台动态心电图机,50年代中
2、期由于晶体管的发明和应用，使随身携带的记录仪取代了无线电发射机，进而制成体积较小，重量仅1.5kg轻便型磁带记录仪，记录时间达10h。,近代的动态心电图机,近代的动态心电图机,近代的动态心电图机,50年代后期，Holter等研制出快速回放及显示系统，随后又引进复印和视听叠加技术，使长时间磁带记录的心电信号能够以60倍于实际记录的速度快速回放，可在数十min内甚至数min内高速进行复原和显示。并能以实时速度复印在普通心电图纸上，,但60年代的记录，回放分析系统仍处于初级阶段。随着印制线路板和小型电子元件的开发，使记录仪器更加准确和小型化，记录时间可延长至2448h，功能包括检测心率、QRS波群形
3、态、ST段偏移及早搏等，模拟导联从单一通道增为双通道同步记录。,70年代后期，采用集成电路、微计算机和微处理机等，使心电资料的处理更加精确，并能以直方图、趋向图和表格形式显示各种数据，大屏幕显示器的使用能静止显示数min至数十min的实时心电图，使人机对话分析更细致。,进入80年代后，仪器更是不断更新改进，向着多功能、自动化、简便化发展，记录器除有盒式磁带记录器外，还出现了固态存储器。盒式磁带记录器是数字型信号，固态记录器的芯片储片量大，可记录72h心电信号。模拟导联增加到三通道同步记录，回放分析系统更是发展迅速，可大容量储存心电信息(同时储存10个病人24h的心电信息)软件系统功能齐全、设计
4、合理、分析能力强，具有广泛的编辑、修改及合并功能，使心电图异常的检出率和对伪差的分辨率明显提高。高分辨彩色显示器，激光打印机的采用使报告中的数据、图表、心电波形清晰不失真，这些新技术成就使动态心电图的性能和质量更趋完善。,现代的Holter系统集电子技术、计算机技术心电诊断技术和网络信息技术于一体，已成为当代心脏病学领域中最实用、高效、无创、准确、安全可重复的诊断技术，是临床诊断和科研工作不可缺少的手段之一。,我国自从1978年初开始引进DCG监测技术以来，飞速发展,尤其是20世纪末和近十余年来,发展很快有的机器已领超世界水平. 目前正在广大城乡基层医疗单位推广应用。,动态心电图可在日常活动中
5、长时间记录各种状态下的心电图形， 1.对于定性定量检测短暂发作的心律失常，2.一过性心肌缺血的心电变化 3.鉴别胸痛，昏厥等症状是否由心脏原因引起尤为重要， 从而大大提高了普通心电图的诊断价值，是现代临床心电图学的一大进展。是现代心血管疾病诊断领域中一项实用、无创、重复性好的临床重要检查方法一。,总 结,动态心电图的发展大体可分为以下三个阶段 初期阶段 中期阶级 快速发展阶段,初期阶段,一、初期阶段 40年代 只限于室验室应用,采取无线电信号发生和磁带记录接受机。 二、初期发展阶段（1） 50年代 其特点为： （一）记录盒 1、体积变小约1.5kg 2、磁带记录 记录时间可达10小时 （二）简
6、单的初级回放和显示系统 三、初期发展阶段（2） 60年代 记录盒小型化1.0kg 磁带记录时间延长至2448h 可检测心率，QRS波群形态，ST段偏移及早搏。 采用单导联记录，至60年后期发展为模拟双导联记录。,中期发展阶级,四、中期发展阶级（1） 70年代 采用集成电路、微级计算机和微级处理机，使心电资料处理更加迅速和精确。可以直方图、趋势图和表格形式重示各种数据，并以大屏幕显示。 五、中期发展阶级（2） 80年代 （一）记录盒 1、记录方式 磁带记录逐渐为闪光卡取代。 2、记录时间可达72小时。 3、导联 模拟三通道 4、采磁频率低于500HZ （二）回放分析系统 1、可储存10人份24小
7、时资料 2、回放速度快（5分左右） 3、软件功能比较齐全，分析能力强、具有广泛的编辑、修改和合并功能。 （三）打印：激光打印机打印,快速发展阶段,六、快速发展阶段 90年代 （一）记录盒 1、体积极小型化 重量200克左右 2、导联：模拟十二导联，90年代后期逐渐发展为真正十二导同步记录。 3、储存：从闪光卡逐渐过度到电子硬盘储存。 4、记寻时间可达72小时 5、部分记录盒可显示单导至多导心电图。 6、采样频率500HZ,记录图形真实。 （二）回放分析系统 1、计算机高档化 2、回放速度快。 3、储存量大。 4、软件功能强大：广泛的编辑、修改合并功能，对心电图异常的检出率和对伪差的分辨率明显提
8、高。 （三）显示器分辨率高 （四）激光打印机快速打印，不失真。,七、动态心电图发展史上的里程碑21世纪真正的同步十二导联动态心电图的产生和普及 。,（一）记录盒 1、体积小、精致、美观、方便操作，便于佩带。 2、采用电子硬盘记录，信息量大，不用压缩图存，图形不失真。 3、真正的同步十二导记录。 4、采样频率高，可达10002000HZ （二）计算计硬件配置更高档： 1、CPU2.0G。 2、硬盘100G。 3、配置记录机。 4、液晶显示屏。 （三）软件系统功能更强大，更全面，操作更方便。分析数据迅速准确，指标更细化。 软件根据临床需要，可随时升级。 （四）打印机：配置更高档。,二、动态心电图的
9、特点,常规心电图检查与动态心电图,1.常规心电图检查与动态心电图没有本质的不同 2.常规12导联心电图只能记录瞬间数十次心动周期的波形，不能反 映2 4h内有无其它图形变化的演变过程，而动态心电图能连续记录心电 图的动态变化. DCG和ECG记录时间、方法和获得的心电信息量不同。DCG一次可连续 记录24h、约10万次左右连续不断的心动周期，不但反映了此期间患者在 不同下活动的心电变化，而且对阵发性或一过性心律失常或(及)显著的 心肌缺血均可适时地捕捉到其瞬间变化，为临床诊断治疗提供确切的根 据，这是DCG记录仪的最大优点之一。 两种检查方法与临床密切结合起来具有互补性，但又有各自的优缺点。,
10、3导HOLTER心电图,早期DCG采用的双通道即CMV1和CMV5的组合，当时认为双通道中的CMV1显示心房波较清晰，适于对室上性心律失常或伴室内差异性传导或室性心律失常的观察，而CMV5对ST段的改变较敏感，但它对下壁或(和)后壁的心肌缺血引起的ST段改变无法辨认。,近年来，三通道的DCG仪的问世和修改，增加了CMaVF的导联系统，基本上满足了临床欲反映不同部位的心肌缺血和心律失常的判别需要.,常规12导联心电图有12个导联，反映了额面和横面上适时的心电变化，由于它又是一个立体心电图在平面上的投影，故可以对室性心律的起源点所在的部位进行准确而适时的定位，故可配合射频消融术进行治疗，使疗效得到
11、保证。,二、动态心电图仪器简介-动态心电图仪器的组成及其性能特点,动态心电图议产品繁多、五花八门，各产品的仪器性能、质量和价格均存在着巨大的差异，但其基本结构和工作程序大体相似。动态心电图仪器是由心电记录装置和回放分析系统两大部分组成，每一部分又有许多功能不同的组件。,一、动态心电图仪器简介,一、心电记录装置,心电记录装置包括： 记录器 电缆 导联线 体表电极。,1记录器,是一个轻便、体积与小型收放机大小相似的记录器；病人可随身携带 电源为一次性碱性电池或充电式镍镉电池。 记录器的类型主要有盒式磁带记录器、固态记录器、及磁盘式记录器。 盒式磁带记录器采用的是磁带记录技术，最大优点是全信息记录，
12、可永久性保留原始的动态心电资料，十分有利于科研和建立心电数据库。 固态记录器是将心电信息转换成数字后存在芯片上，利用盒内的微电脑进行实时分析，兼有记录和分析功能，,但目前的固态记录器还不能完全记录下全部的心电信息，一般是采用压缩技术。大部分的回放心电波形严重失真。 磁盘式记录器是将心电信号记录到一个大容量的磁盘上，记录24h后，取下记录器再输入计算机处理。,记录器记录速度通常为每min2.519cm，可连续记录2448h的12导联心电信息，,心电信号频率响应范围为0.05100Hz 记录仪表面附有心电波显示及液晶数字钟； 另有记事警报标记按鍵。受检者在出现症状或紧急情况时可立即按键，磁带上便留
13、下特定的标志，以备回放时观察分析。 在记录器装有时标信号发生器，每隔1min在磁带上自动标记一次。在记录仪的顶部备有电缆接口，用以连接记录电缆。,2电缆,为金属导线，外层以软质橡胶包绕绝缘，质地比较坚固，内有屏蔽层可防止电磁干扰，两端有专用插头分别与记录仪和导联线相连接。,3导联线,为很制导线，柔软纤细，外层以软质塑料绝缘，前端与体表电极相连，另一端藉插头与记录电缆相接。目前动态心电图的记录导联常用三导联时时记录，但已有12导联同步记录的Holter仪问世。,4体表电极,应采用自粘式的一次性质优电极，可最大限度地减少扰波。电极藉导联线前端的银质揿钮与电极相连传输心电信号，通过导联线的电缆输入记
14、录仪内。,（二）回放分析系统,回放分析系统包括回放装置、显示器、音响装置、计算机、打印机等。,1回放装置,动态心电图连续24h记录的心电图含有数万次至十余万次的心电信息，在分析前需高速回放复原。目前回放机的速度可高达480倍于实时记录速度，24h的心电信只需数min即可回放完毕。,2计算机分析系统,目前常用的计算机档次高低不一，目前主机一般在奔2。0以上。硬盘80G，可成批输入100个左右的24h动态心电资料，然后再分析。 计算机的软件分析系统常包括心率分析软件、心律失常分析软件、ST段分析软件、起搏器分析软件、心率变异分析软件及文件管理等应用软件、软件系统应有广泛的编辑、修改、合并、增减功能
15、，以及较强的排干扰能力，才能使分析判断准确、误差小，操作时省工省时。,3显示器,常用17、19或者21英寸高分辨率的彩色显示屏幕监视器，超大英寸的彩色显示器易引起眼睛和大脑的疲劳。显示分显示计算机所分析各种图表、心电图形，分析者可借助显示器进行校正、修改、合并、增减，以使动态心电图的结果更准确。,4打印机,性能最好的打印机是激光打印机，其打印出来的报告清晰、心电波形不失真，且速度快故障率低。,二、DCG仪器的性能特点,近年来，随着电子计算机的技术、生物医学技术和心电分析技术的飞速发展，DCG仪器的研制和生产也得到了迅速的发展，但各厂家所提供的仪器系统都存在着一定的差异，这些差异主要反映在DCG
16、系统的软件部分的质量上。,优质产品的特点,采用闪光卡存储记录器容量较小（128兆），用压缩技术存储24h12导同步心电信息，回放出来的心电波形严重失真。 为医院临床提供的计算机档次较低，运算速度慢，硬盘不足，只能存储一百份左右压缩的12导动态心电图，显示器分辨率低，屏幕小。 操作界面不合理，使12导同步动态心电图与修改窗分离。 软件编辑功能少，只能编辑常见的几种心律失常急性，而对复杂心律失常的编辑束手无策。 修改能力耗时费力，点击一个波形，只能修改一次参数。 对ST段进行快速重叠分析时，只能以3导方式切换，起不到12导同步Holter的作用。 缺少动态心电图报告数据库，满足不了医疗和科研工作的
17、需要。,但是必须清楚的看到，目前投入临床应用的12导Holter仪器还存在着严重问题，集中表现在以下几个方面：,一台高效率、高质量的DCG仪器，应具有下列优点,（1）记录器是全信息实时记录，固态记录器容量不少于500兆以上； （2）激光打印机质量清晰不失真，能满足医务人员诊断、教学和科研工作的需要； （3）软件技术设计合理，分析能力强，智能化成度高，误判率、漏诊率较低，有着广泛的编辑、修改主、合并、转归、增减等功能； （4）可以及时维修。,最近新型号的记录器的频率响应特征已基本符合常规心电图标准(0.05100Hz)，这个响应频率保证了ST段及R波的记录和回放的精确性。但是因该系统结构复杂，在
18、24h记录中，由于电子原件、记录的导联线、电池耗量的差异，以及体位、剧烈活动等种种原因，不可避免地会造成P、QRS、ST和T波形态失真等伪差现象。这些因素，在判断ST段改变的意义时也需要考虑。,上述经改进后的记录器已广泛应用于对冠心病患者日常生活中发生心肌缺血的现观察，其资料可供临床医务工作者了解患者心肌缺血起始、持续、终止时间及发作频度，缺血程度和昼夜间节律变化，以及与心肌缺血相关的症状、患者精神和体力活动状态，再结合心率和同步监测的患者自觉症状，不但可以作出心肌缺血定量分析，而且可以对心肌缺血发作的机制，如心肌耗氧量增加或是冠脉供血减少等作出推测。,此外，沿可了解到某些严重性心律失常的发生
19、与心肌缺血发作有无联系。这些结果为指导医务人员选择治疗措施和选 用不同作用机制的抗心肌缺血和抗心律失常药物，甚至对估计预后都有重要价值。,从以上探讨的问题可以看出，对拟诊冠状动脉供血不足的病例，动态心电图检出的ST段异常，结合病史和其它检查结果，可以作为支持诊断冠心病的一个依据。但对无临床症状又无其它证据者，仅凭一次动态心电图中出现的一次ST段改变即作出冠心病的诊断，可能会造成过多的误诊。,近年来，某些新型动态心电图机可从动态心电图中观察心率变异性(heart rate variability)，认为可以判断迷走神经张力，对冠心病预后判断可能起一作用，但其确切实用价值尚有待临床进一步验证。,2.档次低劣产品的缺陷,低劣DCG仪器的共同缺陷是： 所采用的软件技术落后，表现为整体性能差，漏检率及误判率高； 记录器容量小或采用片段式记录，故大量心电信息被漏掉； 有些打印设备采用点阵式打印图表，即不清又失真，其质量远不如激光打印机。,应选择全信息12导联的DCG仪器，才能满足现有条件的需要。不是24h全息的DCG仪器应及早停止使用。,