最终版 抗高血压药.ppt

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1、抗高血压药 Antihypertention drugs,第25章,牡丹江医学院药理教研室,学习内容,概 论 血压和高血压 第一节 抗高血压药物分类 第二节 常用的抗高血压药物 第三节 其它经典抗高血压药物,概 论 血压和高血压,血压(blood pressure，BP)的形成 动脉血压是血液在动脉内流动时对单位面积动脉管壁的侧压力。动脉血压一般指主动脉压力。由于大动脉中的血压落差小，所以通常将上臂测得的肱动脉血压代表动脉血压。,影响血压形成的因素 血压=心输出量 x 外周阻力 心输出量：心率、每搏输出量、回心血量等 外周阻力：血管的紧张度以及血液的粘滞度等,神经调节：交感神经肾素系统 体液调

2、节：,血压调节的各因素,参与血压调节的器官：心、血管、脑、肾脏,神经调节,血压的短期调节,压力感受性反射,动脉血压,颈动脉窦 主动脉弓,迷走神经 交感神经,心输出量 外周阻力 血压,化学感受性反射,氧分压 CO2 H+ ,化学感受器激活,心血管中枢兴奋,血压,血压明显下降时,体液调节,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） 内皮素（endothelin, ET） 血管内皮舒张因子（endothelium derived relaxing factor, EDRF） 缓激肽和血管舒张素 心钠素（atrial natriuretic polypeptide, ANP）,肾素-血管紧张素-醛固酮系

3、统（RAAS）,肾素,血管紧张素I(AngI) 无活性 血管紧张素II(AngII) 最强缩血管活性物质 之一 血管紧张素III 缩血管较弱，合成释放醛固酮作用较强。,肾近球细胞合成和分泌的酸性蛋白酶。 催化血管紧张素的生成。,促进肾小管对Na+的重吸收增加细胞外液量,醛固酮,（RAAS）,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,血压升高,内皮素（endothelin, ET）,血管内皮细胞生成 作用最强的缩血管物质,内皮细胞舒张因子（EDRF）,血管内皮细胞合成与分泌 EDRF NO,EDRFGCcGMP细胞内游离Ca2+,血管舒张,抑制细胞增生,对抗缩血管物质,缓激肽和血管舒张素,缓激肽

4、和血管舒张素已知的最强的舒张血管的物质,心钠素（ANP）,心房肌合成的一种多肽 排钠、利尿、扩张血管、降低心输出量,高血压 指在安静静息状态下，体动脉血压持续高于正常范围,即： 收缩压18.7kPa(140mmHg) 和/或 舒张压12.0kPa(90mmHg)。 分型： 1) 按病因分：原发性高血压 , 继发性高血压 ; 2) 按病情进展快慢分：缓进型高血压；急进型高血压； 3) 按血压高度及靶器官损害程度分： 轻度（1级），中度（2级），重度（3级）；,1) 按病因分：,原发性高血压 占90%， 原因未明, 对症治疗 继发性高血压 占510%，病因明确, 对因治疗 如肾A狭窄、肾炎、嗜铬细

5、胞瘤、内分泌疾病、脑部炎症、肿瘤、外伤、妊娠等,2) 按病情进展快慢分,缓进型高血压又称良性高血压：多见于中、老年，病程长，进展缓慢，最终常死于心、脑病变。 急进型高血压又称恶性高血压：多见于中青年，血压显著升高，尤以舒张压明显，常130mmHg，病变进展迅速，较早出现肾衰竭。可继发于缓进型高血压，但常为原发性。临床较少见。,3) 按血压高度及靶器官损害程度分,研究表明，收缩压增高比舒张压增高的危害更大,原发性高血压发病率高 全球： 我国：约1.1亿人患高血压,强调综合治疗!,药物治疗(降压药为主,终身治疗) 非药物治疗(改良患者生活方式,控制危险因素),一 非药物治疗:,1 戒烟: 是高血压

6、患者预防预防心血管疾病及非心血管 疾病的最有效生活方式改变措施. 2 减轻体重: 肥胖的高血压患者,其体重减轻5kg即能 降低血压,3 节制饮酒: HBP患者,摄入乙醇量 50g/d 4 限制钠盐: HBP患者应低于6g/d 5 增加体力活动:轻度运动可降低收缩压46mmHg 6 避免心理因素和环境压力 7 其它: 注意补充钙 钾 镁及纤维素或鱼肝油等营养物质,药物治疗应合理应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平,一般至少140/90mmhg。,二 药物治疗,第二节 抗高血压药分类,1. 利尿药：氢氯噻嗪 2. 交感神经抑制药 中枢性抗高血压药：可乐定等 神经节阻断药：美加明等 抗去甲肾上腺素

7、能神经末梢药：利血平、胍乙啶等 肾上腺素受体阻断药 受体阻断药：普萘洛尔等 受体阻断药：酚妥拉明、酚苄明等 1受体阻断药：哌唑嗪等 和受体阻断药：拉贝洛尔,3. 肾素-血管紧张素系统抑制药 血管紧张素I转化酶抑制药（ACEI）：卡托普利等 血管紧张素受体（AT1）阻断药：氯沙坦等 肾素抑制药：雷米克林等 4. Ca2+通道阻滞药：硝苯地平等 5. 血管扩张药 直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠 钾通道开放药：吡那地尔等,一线降压药,利尿剂 受体阻滞剂 ACEI 钙拮抗剂 1受体阻滞剂(new) 血管紧张素受体阻断药,一线抗高血压药 (掌握),视频”高血压的病理生理和药物分类”,第三节 常用的抗高血

8、压药物,【抗高血压作用】,1 降压作用温和、持久，无耐受性，但作用较弱。 2 单独使用对重症高血压效果较差。 2 对立位、卧位均有降压作用，2-4周达最大疗效。 3 长期用药可降低心、脑血管并发症的发病率和病死 率，提高生活质量。 4 与扩血管药或交感神经抑制药合用具有协同或相加 作用，并对抗这些药物所致的水、钠潴留。,一 利尿药,1 初期：排钠利尿，细胞外液和血容量减少而降压 2 长期：血容量已恢复，仍有降压作用(3-4w)。 长期利尿使体内缺钠，小动脉壁细胞内少Na，经Na - Ca 2+交换，使细胞内Ca 2+减少，血管平滑肌舒张 细胞内Ca 2+减少使血管平滑肌对NA等血管活性物质反

9、应性下降，血管张力减弱，血压下降。 诱导动脉壁产生扩血管物质（激肽、前列腺素），血管扩张，血压下降 注意：食盐摄入量与降压效果相关（限钠）,【作用机制】,限制钠盐提高利尿药的降压效果,【药物与应用】,1.氢氯噻嗪： 单独使用：治疗轻度高血压。剂量应尽 量小（12.525mg/d、1次/d） 与其它降压药合用：治疗中、重度高血 压。尤其适合伴有心力衰竭的患者,1 电解质紊乱：主要为低血钾（第一周）。 2 升高肾素活性，激活RAAS系统，不利于降压。 3 代谢紊乱：增加血胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白，升高血糖和尿酸血脂异常、血糖高的HBP不宜但用本类药物。,不良反应：剂量相关,补钾或和补钾利尿药

10、合用,合用受体阻断剂,注意事项：,每天早晨同一时间服药，以减少夜尿、持续疗效。 服药开始阶段，会有多尿现象。 漏服药应立即补服一次，但一天内不要成倍服用。 定期监测血钾并注意其他电解质紊乱的症状。 多食高钾食物（香蕉、橘子汁）,高效利尿药 利尿作用强，降压作用强，不降低肾血流量 作用时间短（ 23次/d ）不良反应大 用于高血压合并肾衰、或者心力衰竭，严重水肿和高血压危象 保钾利尿药：用于使用利尿药出现低血钾时（25%）。,吲达帕胺 Indapamide,新型非噻嗪类利尿药 作用特点 利尿、直接扩张血管(阻滞钙离子内流)、降低血管对缩血管物质的反应性而降压 促进血管内皮产生EDRF 抗心肌肥厚

11、 口服吸收完全,生物利用度较高不引起脂质代谢紊乱 可致血糖、尿酸升高, 血钾降低 用于轻、中度高血压, 尤其伴高血脂者,二 钙拮抗药,抗高血压常用二氢吡啶类 作用机制 基本作用是抑制细胞外Ca2+内流 阻滞L型电压依赖性钙通道胞内Ca2+松弛血管平滑肌降低外周血管阻力 明显抑制血管对NA及血管紧张素的反应性（高血压大鼠） 抑制内皮素诱导的肾血管的收缩 逆转左心室肥厚,抗高血压优点 选择性扩张小A，主要外周血管阻力 不降低心、脑、肾血流量，且增加心血流量，适合合并有以上脏器病变的高血压患者 预防和逆转心肌、血管平滑肌肥厚；可保护缺血心肌 降压同时不影响血脂、血糖、尿酸及电解质等代谢 耐受性好；抗

12、动脉粥样硬化作用 适合老年性高血压病人：此类病人多有高容量、低肾素现象，并有大动脉顺应性的降低,抗高血压缺点 反射性心率增快，心搏出量增加；反射性增加血浆肾素活性；合用受体阻断药，ACEI/ARBs可减轻此反应，并增加其降压作用; 硝苯地平的扩血管作用较强，故常有头痛，面部潮红等;,硝苯地平（Nifedipine 心痛定）,作用特点 血压越高，降压效果越明显；对正常人无降压作用 可口服、舌下含服，起效快，持效6-8h 降压同时不降低重要器官血流量 可逆转高血压患者心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用 不引起脂质代谢与葡萄糖耐量改变 舒张血管，反射性引起心力、心率、肾素（加用受体阻断药）,临床应用 轻

13、、中、重度高血压 降压急剧，血压波动大，持续时间短，易引起心率增快、心悸。 建议： 使用新型二氢吡啶类药物或是其缓释剂或控释剂并与其他降压药合用。 使用地尔硫啅、维拉帕米 不良反应 血管舒张头痛、头晕、脸部潮红、低血压 心率增快、心悸，踝部水肿（非水钠潴留所致）,药物选择 硝苯地平(短效，轻、中、重度高血压) 尼群地平(中效，轻、中、重度高血压) 氨氯地平(长效，轻、中度高血压),三 肾上腺素受体阻断药,受体阻断药 1受体阻断药,抗高血压药物分类,受体阻断药,代表药：普萘洛尔 、阿替洛尔、卡维地洛 降压作用特点 口服起效缓慢，作用温和、缓慢、持久，中等强度 动脉压，1520% 不引起体位性低血

14、压 肾素分泌 不易产生耐受性 降压时伴有心率，心输出量。,脑,肾,受体阻断 （普萘洛尔）,心,降压机制：,阻断心脏1受体 心率 心收缩力 心输出量,阻断肾1受体 肾素分泌 RAAS系统 血管扩张 血压,阻断交感神经突触前膜2受体 正反馈作用 NA释放,阻断中枢受体外周交感神经功能 血管扩张 血压,视频”普萘洛尔的降压机制”,临床应用 轻、中度高血压 轻度: 口服单用（一线药物） 中、重度高血压 利尿药，+血管扩张药, +ACEI/ARB 高肾素型高血压 心排出量偏高型高血压 伴心动过速、心绞痛、心律失常、脑血管病的高血压疗效较好 不作为老年性高血压患者首选 因常合并心衰，慢支肺，外周血管等疾病

15、,不良反应,眩晕、恶心、腹泻、皮疹 四肢冰冷、雷诺现象。 延缓使用胰岛素后血糖水平的恢复，掩盖低血糖的心悸等症状、改变血脂（轻而短暂）。 长期用药停药综合症。 降低肾血流量，降低肾小球滤过率 缓慢性心律失常、急性心衰、支气管哮喘 运动耐量下降,高血压合并糖尿病患者不宜选用,停药逐渐减量,高血压合并肾病患者慎用,心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞、支气管哮喘禁用,其他-blockers,拉贝洛尔Labetalol: 、 -blockers 降压时血管扩张，外周阻力明显下降 容易发生直立性低血压 卡维地洛 Carvedilol 非选择性blockers 具有血管扩张性能 (与阻断1有关),

16、药物选择： 普萘洛尔(非选择性受体阻断药，轻、中、重度高血压) 阿替洛尔(1受体阻断药，轻、中、重度高血压) 卡维地洛(、受体阻断药，轻、中度高血压),1-受体阻断药 哌唑嗪 prazosin 特拉唑嗪 terazosin 多沙唑嗪 doxazosin,哌唑嗪 prazosin,药理作用机制 高度选择性阻断血管平滑肌突触后膜1受体,舒张小动脉和静脉 对突触前膜2受体无作用,不影响其负反馈功能 药理作用特点 降压时不引起心率加快，对心排出量无明显影响 对肾血流量和肾小球滤过率无影响，不影响肾素分泌, 可应用于肾功不全 口服吸收快，30min起效，持续6-10h，对正常人血压无影响,问题:为什么降

17、压作用优于酚妥拉明等受体阻断剂?,选择性阻断突触后膜1受体,外周小动脉扩张,突触后膜1受体阻断,视频”哌唑嗪降压机制”,临床应用 1 适用于各种类型的高血压。不影响心输出量和肾血流量，是一类疗效较好且不良反应较少的抗高血压药。 2 与利尿药和受体阻断剂和用增强降压效果。 3 适于中度高血压及并发肾功障碍者，与利尿药和用效果更好。 不良反应 一般反应 鼻塞、口干、嗜睡等 首剂效应 部分病人首次给药出现严重体位性低血压，出现头痛、心悸、出汗、甚至晕厥等症状。 避免方法：首次剂量减为0.5 mg并在临睡前服用。,四 肾素血管紧张素系统抑制药,血管紧张素转化酶（ACE）抑制药：卡托普利 血管紧张素受体

18、阻断药：氯沙坦 肾素抑制药：雷米克林,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,肾素,血管紧张素I(AngI) 无活性 血管紧张素II(AngII) 最强缩血管活性物质 之一 血管紧张素III 缩血管较弱，合成释放醛固酮作用较强。,肾近球细胞合成和分泌的酸性水解蛋白酶。 催化血管紧张素的生成。,促进肾小管对Na+的重吸收增加细胞外液量,醛固酮,（RAAS）,视频”转化酶抑制剂的降压机制”,血管扩张,血压下降,血管紧张素原,肾素,Ang I,(Ang II）,血管收缩,AngI 转化酶,ACEI,Ang受体（AT1受体）阻断剂,降解,缓激肽,血压升高,醛固酮,Na+重吸收 细胞外液量增加,ACE

19、I 血管紧张素转化酶抑制剂,肝脏,(Ang III）,+,AT1受体,血压升高,血管紧张素转化酶（ACE）抑制药 Angiotensin Converting Enzyme Ingibitors，ACEI,卡托普利（Captopril, 巯甲丙脯酸） 依那普利（Enalapril） 雷米普利（Ramipril） 赖诺普利（Lysinopril） 培哚普利（Perindopril）,作用特点 ACEI类药物 扩张血管，降低血压，对肾素水平高者降压效果更好 降压强而迅速，短期长期均有效。 防止高血压患者血管壁增厚和肥大增生。 降低AngII和醛固酮水平，水钠潴留。减轻心脏前后负荷，改善心功能。 改

20、善高血压合并糖尿病患者肾功能 副作用小，不伴有心率加快。,卡托普利 Captopril，开搏通,临床应用 1. 一线药物。各型高血压，重度高血压合用利尿药。 2. 治疗肾性高血压。 3. 治疗合并糖尿病及胰岛素抵抗. 4. 治疗左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞 的高血压患者,不良反应(发生率较低，病人耐受良好) 低血压（2%）：应从小量开始 刺激性干咳（15%），因肺血管激肽、PGs所致 高血K+、血管神经性水肿 引起胎儿颅盖和肺发育不全，生长迟缓，严重者死亡 ACEI可引起皮疹、味觉、嗅觉缺损、白细胞缺乏等,临床评价 可较好改善高血压病患者生活质量 可减少与高血压并发脑卒中 可提高心

21、力衰竭患者的生存率 作用于肾小球出球微动脉，减少蛋白漏出，故可治疗和预防蛋白尿 可减少糖尿病的蛋白尿，改善胰岛素抗性，有助于糖尿病高血压治疗 能改善左心室的“重构”，提高生存率 降压的同时可使心室肥厚逆转。,ACEI是抗高血压药物治疗的一个重大进步！,AT-1 受体阻断剂 Antagonists of angiotensin receptor,血管紧张素受体（AT） 分型：AT-1和AT-2。 与G 蛋白相关的AT-1受体介导Ang的血管收缩、促肾上腺分泌和释放儿茶酚胺、醛固酮并影响水盐代谢等作用； AT-2受体功能还不完全清楚。,血管扩张,血压下降,血管紧张素原,肾素,Ang I,(Ang

22、II）,血管收缩,AngI 转化酶,洛沙坦,降解,缓激肽,血压升高,醛固酮,Na+重吸收 细胞外液量增加,肝脏,(Ang III）,+,AT1受体,作用原理,Ang受体（AT1受体）阻断药 从受体水平阻断Ang的生成,洛沙坦Losartan,高血压 慢性心功能不全 ACEI引起的剧烈干咳而不耐受的高血压,临床应用,五、交感神经抑制药,中枢性抗高血压药 可乐定 Clonidine 甲基多巴 Methyldopa 莫索尼定 Moxonidine,中枢神经系统,兴奋性神经元 受体,NA,抑制性神经元 2受体,ISO,外周交感神经 血管 血压 心率,（1）舒张小动脉，降低外周血管阻力 （2）减弱心功能

23、，减少心输出量 （3）扩张肾血管，对肾血流量和肾小球滤过率 无影响 （3）抑制胃肠蠕动和分泌 （4）镇静（激动中枢2受体）,可乐定 (clonidine),药理作用,降压作用机制,中枢机制 延脑孤束核次一级抑制性神经元突触后膜2受体 延髓腹外侧核吻侧端I1-咪唑啉受体,外周交感神经活性,血压,外周机制 激活外周交感神经末梢突触前膜2受体,NA释放,血压,增强交感神经末梢NA释放 的负反馈调节,（1）2受体阻断剂育亨宾，阻断 （2）1受体阻断剂哌唑嗪，不阻断,作用机制,激动中枢 2受体和咪唑啉受体，外周交感神经活动 激动外周交感神经突触前膜2受体，负反馈抑制NA,血压下降,激动外周血管平滑肌上的

24、1受体，血管收缩,临床应用,治疗中度高血压 合并溃疡病的高血压 肾性高血压,常见嗜睡、口干 久用使肾小球滤过率降低，致水钠潴留而减弱 降压作用 久用突然停药可出现交感神经功能亢进现象， 如血压骤升、心悸、出汗 嗜睡,不良反应,合并利尿药,恢复给药 给予受体阻断剂酚妥拉明,神经节阻断药,美加明 咪噻芬 阻断交感神经节：降压 阻断副交感神经节：副作用 应用于治疗其他药物无效的重度高血压或高血压危相,肼屈嗪 米诺地尔 二氮嗪 硝普钠,六、血管扩张药,药理作用 直接扩张小动脉，血压下降，对舒张压作用强于收缩压。 临床应用 常与受体阻断药、利尿药合用，治疗中、重度高血压。,肼屈嗪 hydralazine

25、,较多 反射性兴奋交感神经，增加心率、心出输量、心肌耗氧量，提高肾素活性，引起水钠潴留。 减弱降压、诱发心绞痛、心力衰竭 体重增加、四肢浮肿及诱发充血性心衰 长期大量应用可引起红斑狼疮样综合征及类风湿性关节炎,不良反应,二氮嗪： 扩张血管，治疗高血压危象、高血压脑病 硝普钠： 作用速效、强效、短效，直接作用于血管平滑肌，扩张小动、静脉，治疗高血压危象比二氮嗪用得多，但需调整滴注速度，避光。,轻度高血压 （1）控制体重 低盐饮食 限制饮酒 适当运动 （2）氢氯噻嗪 （3）氢氯噻嗪+普萘洛尔 中度高血压 在已用药物的基础上加服可乐定、哌唑嗪、肼屈嗪等，或卡托普利或硝苯地平,抗高血压药的应用原则,一

26、、根据病情选用药物,重度高血压：加服或改用胍乙啶、米诺地尔 高血压危象及高血压脑病 血管扩张药：硝普钠、二氮嗪 肾上腺能受体阻断剂：拉贝洛尔、哌唑嗪 血管扩张剂：肼屈嗪 交感神经抑制剂：可乐定 强效利尿药：呋噻米 钙通道阻滞剂：,合并心功能不全 支气管哮喘,氢氯噻嗪 卡托普利 哌唑嗪,受体阻断剂,尤其适合伴有心力衰竭的患者,伴有左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗塞,治疗慢性心功能不全,缓慢性心律失常、急性心衰 支气管哮喘,二、根据并发症选用药物,合并消化性溃疡,可乐定,利舍平,抑制胃肠蠕动和分泌,长期单用易引起胃溃疡等不良反应,合并肾功不良,卡托普利 钙通道阻滞剂（硝苯地平） -甲基多巴,

27、蛋白尿减少，改善肾功能,降低肾血管阻力 增加肾小球滤过率,明显扩张肾血管,合并潜在糖尿病,卡托普利 钙通道阻滞剂 1受体阻断剂,改善高血压合并糖尿病患者肾功能,降低肾血管阻力增加肾小球滤过率 改善高血压合并糖尿病患者肾功能,肾血流量、肾小球滤过率，肾素活性、糖代谢无明显影响,噻嗪类利尿药,代谢型不良反应：高血糖,合并精神抑郁者,利血平 可乐定,长期单用易引起抑郁症,镇静（激动中枢2受体）,伴窦性心动过速,普萘洛尔,阻断心脏1受体心率,高血压危象 高血压脑病,硝普钠 （静滴）,速效、强效,老年性高血压,直立性低血压,利尿药 （大剂量） 可乐定 甲基多巴,认知功能障碍,三 保护靶器官,心肌肥厚 肾

28、小球硬化 小动脉重构,左心室肥厚,猝死 室性心律失常 心肌缺血 冠心病,加速肾病末期进程,ACE抑制剂 AT1受体阻断剂 钙通道阻滞剂,不同病人或同一病人在不同病程时所需剂量不同，耐受性不同。应注意调整。,四、剂量个体化,不宜将作用机制相同的同类药联合应用，难于提高疗效，会加重不良反应 可乐定甲基多巴 血容量 降压 利血平呱乙啶 心率 心动过缓 可乐定利尿药 血容量 利尿药纠正,五 联合用药,中国高血压防治指南,利尿药,受体阻断剂,升高肾素活性，激活RAAS系统，不利于降压,阻断肾1受体 肾素分泌 RAAS系统 血管扩张 血压,利尿药,升高肾素活性，激活RAAS系统，不利于降压,降低AngII

29、和醛固酮水平 水钠潴留,ACEI AT1受体阻断剂,钙通道阻滞剂,反射性引起心率 心输出量 肾素活性 （不良反应）,心率 心输出量 肾素活性,受体阻断剂,钙通道阻滞剂,反射性引起心率 心输出量 肾素活性 （不良反应）,降低AngII和醛固酮水平 水钠潴留 肾素活性,ACEI,受体阻断剂,1受体阻断剂,中度高血压并发肾功能障碍,肾素活性,抗高血压药物的应用原则,高血压病的治疗目的 控制血压于正常水平，减少致死性及非致死性并发症的发生，延长病人生命。 确切平稳持续降压 长期用药 根据病情、药物特点及合并症选药 联合用药 剂量个体化 根据“最好疗效最少不良反应”的原则，选择最佳剂量。,高血压并发其他病症时的选药,思考题,1. 抗高血压药物的分类可分为哪几类？每类各举 一代表药。 2. 简述氢氯噻嗪、普萘洛尔、硝苯地平、卡托普 利、哌唑嗪、可乐定的抗高血压作用机理及临 床应用。 3. 为什么肼屈嗪等血管扩张药很少单用于抗高血 压病而需与利尿药及-受体阻断药合用？,