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1、2019/8/22,1,咳嗽,2019/8/22,2,一、概述,【定义】=是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。,2019/8/22,3,【文献简介】 病名最早见于内经。素问宣明五气：“五气所病，肺为咳”；素问咳论“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”，五脏六腑之咳，“皆聚于胃，关于肺”。 诸病源候论咳嗽候，有五脏之咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等十咳之称。 景岳全书咳嗽将咳嗽分“外感与内伤”两大类。,2019/8/22,4,金刘完素咳嗽论始谓： “咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声
2、而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也。” 清沈金鳖杂病源流犀烛则谓： “有声无痰曰咳，非无痰，痰不易出也，病在肺，肺主声，故声先而痰后；有痰无声曰嗽，非无声，痰随声出，声不甚响也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止。”则咳嗽都是有声有痰，而咳则痰不易出，嗽则声不甚响，皆不过程度之差异，并非有截然分别。,2019/8/22,5,【证侯特征】=肺失宣肃、肺气不清、上逆作声而致咳嗽,2019/8/22,6,【范围】=西医的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等以咳嗽为主要临床表现者。,2019/8/22,7,二、病因病机,咳嗽-声音变化的一种，“肺如钟，撞则鸣”
3、-“金实不鸣”、“金破不鸣”。 “金实”-邪气阻滞-邪气有受外感，有从内生-外感者为六淫之邪，内生者主要有“痰”与“火”两端，与脏腑功能失调有关。 “金破”-肺脏虚损-主要有“阴伤”与“气耗”两类。,2019/8/22,8,【病因】 1、外邪袭肺：六淫之邪-“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳（河间六书咳嗽论）”，但六淫又以风为先导，风挟寒邪居多，“六淫皆令人咳，风寒为主（景岳）”；还可挟热、燥等成风热、风燥为患。外邪致病，有邪气太盛为淫之因，也有起居不慎、寒温失宜或过度劳累等卫弱而六淫相对太过为淫之变。 2、内邪干肺：脏腑功能失调，内生邪气干肺（脾虚生痰、肝火犯肺、肾虚及肺）；也可肺脏本病
4、（气、阴之伤） ，肺失宣降。 至于烟尘、异味气体之类，工业开始发达多见。,2019/8/22,9,【病机】 发病：邪气干肺，可致肺失宣肃、肺气上逆作咳。邪有从外入，也有邪自内生。外入者发病急，正邪相争多剧；内生者发病潜隐而正邪相争多缓。 病位：“咳证虽多，无非肺病”，“五脏六腑皆令人咳”-涉及脾、肾与肝。 主要病机：邪犯于肺，肺气上逆。 病性：外感咳嗽为邪气外袭，多属实证，但有正损邪侵之实中兼虚证。内伤咳嗽为脏腑功能失调所致，可有内生邪气，主要为“痰”与“火”，也可有脏腑虚损，主要为肺气虚或肺阴虚，因此，多属虚证或虚实夹杂之证。,2019/8/22,10,病势：肺外合皮毛，上连气道，开窍于鼻，
5、内为五脏华盖，不耐寒热而有“娇脏”之称，内外邪气侵扰均可致宣降失司而为咳。但一般外感邪气其感速，其势骤，因此咳嗽一病的发展趋势多由表入里，由实转虚、虚实夹杂，病由上而下，由肺及脾，久而及肾。 病机转化：外感咳嗽进一步演变，可以风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰；外感与内伤相互影响，如由实转虚、因虚致实；外感不复则成内伤，内伤反复不愈则可致肺、肾、心、脾亏虚，气滞、痰凝、血瘀、水停而终成肺胀。,2019/8/22,11,2019/8/22,12,三、诊查要点,【诊断论据】 1、临床特征-咳嗽：咳逆有声（时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素），咯痰（痰的色、质、量、味）。 2、病史特点-外感咳嗽
6、：起病急、病程短、伴有寒热表证等肺卫证候；内伤咳嗽：反复发作、病程较长、每因外感而诱发、并有其他脏腑病变兼证。,2019/8/22,13,关于咳嗽证状之诊断，望色、闻声、切脉、观舌及病情询问，俱不可偏废，主要在探明咳嗽的性质，包括得病的久暂，突发与渐发，单发与连续，日夜的轻重，声音的强弱高低，痰量的多少，色泽、气味、稠粘的程度，是否带血，以及睡眠饮食、二便的实况，病史的经过，与年龄、性别、职业，均应有所了解记载。尤应注意观察其体质之强弱，及并发的各种证状，如恶寒、发热、头痛、身痛、气短、气逆、喘息、咯血、呕吐、浮肿、自汗、盗汗，以及其它疾病引起的特殊症状，并结合切脉、观舌，审因所得之全部资料，
7、辨明其阴阳、表里、寒热、虚实。,2019/8/22,14,【咳嗽特点】咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳作者，多为外感风寒、风热或风燥。若咳声嘶哑，病势急而病程短者，为外感风寒、风热或风燥，病势缓而病程长者为阴虚或气虚。咳声粗浊者为风热或痰热伤津所致。早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚。夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。咳而声低气怯者属虚；宏亮有力者属实。饮食肥甘、生冷加重者多属痰湿；情志郁怒加重者因于气气火；劳累、受凉后加重者为痰湿、虚寒。,2019/8
8、/22,15,【痰量色味】 量：少痰多属燥热、气火、阴虚。痰多者常属湿痰、痰热、虚寒。 色：痰白而稀薄的属风、属寒；痰黄而稠者属热。痰白质粘者属阴虚、燥热；痰白清稀、透明呈泡沫状的属虚、属寒。血痰多为肺热或阴虚；脓血相兼痰，为痰热瘀结成痈之候；咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘者为心肺阳虚，气不主血。 味：痰有热腥味或腥臭气为痰热；味甜属痰湿，味咸属肾虚。,2019/8/22,16,【病证鉴别】 1、肺痨=病因、主症、X线与其它理化检查 2、肺胀=病史、主症除咳嗽外尚有胸中烦闷、膨膨胀满、喘咳上气、甚至面目晦暗、唇舌紫绀、颜面四肢浮肿 3、哮证与喘证=主症（哮与喘均可兼咳） 4、肺痿=主症（咳嗽而见咯
9、吐浊唾涎沫）,2019/8/22,17,【注意】由于“肺之病均致咳嗽”，因此肺系疾病均有咳嗽表现。咳嗽在中医学中首先是一个症状，但又因其可以概括为以症状命名的一类独立性疾病的病名。因此在临床上以各种原因（外感或内伤）引起人体出现以肺失宣降、肺气上逆为主要病理改变，以咳嗽为最突出、最急于治疗的主要症状时，按咳嗽论治；而在咳嗽症状之外还有肺系其它疾病症候时，表明咳嗽并不代表主要矛盾，应考虑其它肺系疾病诊断，此时的咳嗽是一个症状。另外还必须要区分的是中医的疾病与西医的疾病，因为要防某些灾难性疾病早期表现出的咳嗽症状。,2019/8/22,18,【相关检查】 血液-常规与血沉。 痰-涂片与培养。 X线
10、。,2019/8/22,19,四、辨证论治,辨证要点 1、辨外感与内伤：发病、病程、伴随症状-外感为新病，起病急，病程短，伴有表证；内伤为久病，反复发作，病程长，伴有其它脏病症候。 2、辨证侯虚实：外感咳嗽多为实证；内伤咳嗽与痰或火有关者为邪实或兼有正虚，而肺阴亏损或肺气亏耗者为虚。,2019/8/22,20,外感与内伤咳嗽证候辨证,2019/8/22,21,治疗原则 外感=祛邪以利肺（疏散外邪，宣通肺气） 内伤=祛邪止咳、扶正补虚、标本兼顾（重在调理肺脏功能）-直接治肺、培土生金、金水相生等间接治肺法。 分证论治 主要分“外感”与“内伤”两大类。,2019/8/22,22,2019/8/22
11、,23,2019/8/22,24,2019/8/22,25,2019/8/22,26,2019/8/22,27,2019/8/22,28,2019/8/22,29,肺肾气（阳）虚=（肺脾肾阳气亏虚，摄纳无力，肺气上逆）=温肾健脾益肺，止咳化痰=苓甘五味姜辛汤加附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、黄芪、党参之尖。（兼水肿、小便不利，改用真武汤加细辛、五味子、黄芪、党参） 瘀血咳嗽=（胸背跌仆损伤，瘀血内阻，肺气不利）=化瘀肃肺=旋覆花汤（亦可用血府逐瘀汤加杏仁、五味子）,2019/8/22,30,干咳,ACEI类所致。 辛润理肺汤：麻黄、杏仁、甘草、桔梗、佛耳草、橘红、当归、炮姜、生姜。 干咳无痰：可用
12、逍遥散，后以清燥救肺汤。,2019/8/22,31,咳嗽方,桂枝加厚朴杏仁汤。 小柴胡加杏仁、桔梗、枳壳。 胃咳：“腹满而喘病在胃”，心下痞塞，胁下坚满，大便秘结，频发咳嗽，各药无效-大柴胡汤下之。 酒湿咳嗽：酒客秋末冬初咳嗽兼见胸背胁腹挛紧而恶寒-桂姜草枣黄辛附汤。 肾燥脾湿咳嗽：上咳下利，胃纳不振-黑地黄丸。 小便遗多，为肺气不能下及：加五味子10粒，合甘草、干姜益肺气、摄下焦。 有咳嗽数月，时好时作，用发散药，临时好转，数日又发，用补中益气汤加减。若见咳嗽即发散，常愈散愈虚。,2019/8/22,32,经验,外感咳嗽-宣通肺气-止咳汤（白前、前胡、杏仁、甘草、荆芥、防风、连翘、贝母、桔梗
13、、芦根。寒甚加苏叶；热甚加麻黄、石膏）。止嗽散也有殊效。六安煎（半夏9g、陈皮4g、云苓6g、甘草3g、杏仁3g、白芥子2g）也妙。 （内伤）咳嗽：痰咳在脾，用六君子汤加枳壳、苏子，或异功散加贝母、白前。久咳在肾，长期久服河车大造丸。 干咳痰粘不爽（非燥咳）-润肺汤-沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳。咳甚而喉痒加橘红；痰多咳甚加杏仁、贝母；喘者加瓜蒌仁。,2019/8/22,33,其它疗法,2019/8/22,34,转归预后,2019/8/22,35,预防与调摄,2019/8/22,36,结语,2019/8/22,37,证类病机,风寒袭肺 风热犯肺 温燥犯肺 凉燥伤肺 痰热壅肺 痰湿蕴肺 肝火犯肺 肺阴亏耗 肺肾气（阳）虚,