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1、ACCF/AHA/SCAI关于AMI直接PCI指南解析,Yida Tang, MD, PhD Dept. of Cardiology, Fuwai Hospital Chinese Academy of Medical Sciences National Center for Cardiovascular Disease,2010 ESC coronary revascularization guideline 2011 ACC AHA PCI guideline 2012 ACC AHA NSTEMI guideline 2012 ESC Definition of MI Guideline
2、 2012 ESC NSTEMI Guideline 2013 ACC AHA definition of MI 2013 ACC AHA STEMI guideline 2013 ESC STEMI Guideline,Class of Recommendation (COR),GNL 2011,Level of Evidence (LOE),GNL 2011,STEMI急诊PCI方式,直接(primary, direct)PCI：不溶栓直接行PCI 补救(rescue, salvage)PCI：溶栓失败后行PCI 即刻(immediate)PCI：溶栓成功对严重残余狭窄行PCI 延迟(de
3、layed, deferred)PCI：溶栓后1-7天行PCI,PCI in STEMI*,GNL 2011,新版PCI指南的要点分析,作为整体目标，应当在STEMI发生后12小时内并且在首次医疗接触后90分钟内实施直接PCI,Cardiogenic Shock,GNL 2011,IABP应用率：13.5% 心源性休克或严重低血压状态 No-reflow 心肺复苏 最大可能保障IRA开通,新版PCI指南的要点分析,STEMI并发心源性休克者，若能耐受，尽早行冠脉造影 药物稳定血流动力学困难者尽早行IABP支持,UA/NSTEMI: Choice of Strategy*,GNL 2011,GN
4、L 2011,新版PCI指南要点分析NSTEMI,UPLM PCI to Improve Survival (ACS),GNL 2011,新版PCI指南的要点分析,对于无保护左主干是罪犯病变并且冠脉远端血流不足TIMI 3级的急性STEMI患者，PCI可以提高存活，并且与CABG比较，可迅速和安全实施PCI,UPLM Revascularization to Improve Survival,GNL 2011,PCI in Hospitals Without On-Site Surgical Backup,GNL 2011,新版PCI指南的要点分析,在没有心脏外科支持的医院，如果已经有相应的临
5、床路径和预备措施，可以实施直接PCI,Coronary Stents Risk of restenosis needs to be weighted against the likelihood of the patient to be able to tolerate and comply with (prolonged) DAPT,GNL 2011,Clinical Situations Associated With DES or BMS Selection Preference,GNL 2011,STEMI患者中DES优于BMS,The EXAMINATION (a clinical
6、Evaluation of Xience-V stent in Acute Myocardial INfArcTION) trial 新版PCI指南：DES如果再狭窄风险增高并且患者可以耐受和依从长期DAPT，可应用DES替代BMS，减少再狭窄风险,Vascular Access,GNL 2011,STEMI患者桡动脉路径较股动脉路径安全,RIFLE STEACS：对比分析STEMI桡股动脉穿刺路径 穿刺部位出血并发症减少47%，MACCE无差异,新版CABG指南的要点分析,急诊CABG的指征： -直接PCI失败或不能实施 -冠脉解剖适合CABG -静息时有大面积心肌持续缺血和（或）血流动力学
7、障碍对非手术治疗无效,血栓抽吸术不能减少1年时MI面积,MUSTELA: A Prospective, Randomized Trial of Thrombectomy vs. no Thrombectomy in Patients with STEMI and Thrombus-Rich Lesions 前瞻随机入选了208例患者，分为抽吸和非抽吸组，抽吸组患者再分为机械和手动抽吸方式 所有患者均为STMEI血栓负荷较重（TIMI血栓3级）,MUSTELA结果,血栓抽吸组术后TIMI 3级血流高达90.4%，对照组81.7%（P=.07），60min时STR 70%以上抽吸组57.4%，对照
8、组37.3%（P=.004） 3个月MR表明血栓抽吸组延迟增强面积为20.4%，对照组为19.3%（P=.54） 1年时无MACE生存率分别为92.3%和93.9%（P=.57） 亚组分析显示使用机械抽吸患者（54例）相比手动抽吸的（50例）造影成功率更高（P=.02） 整体成功率分别为94.4% 和78.0% (P=.02) 但3个月时MRI却发现两组梗死面积无显著差异 手动抽吸装置成功输送率为98%，机械抽吸装置为100%,AMI冠脉内阿昔单抗并不优于静脉应用,AIDA STEMI (Abciximab Intracoronary versus intravenous Drug Appli
9、cation in ST-Elevation Myocardial Infarction)试验 入选27家医院2065例STEMI患者，随机分为在直接PCI中冠脉内（0.25 mg/kg）组（1032例）或静推阿昔单抗组（1033例），2组患者在随后12h内均以0.125g/kg/min输注 均服用500mgASA+600mg氯吡格雷或60mg普拉格雷,90天临床终点事件,安全性终点,AIDA STEMI试验,直接PCI冠脉内应用阿昔单抗并不比常规静脉内应用更有益 在新发心力衰竭方面的优势可能是偶发事件 建议静脉应用阿昔单抗应当仍然作为标准治疗,Pre-Procedural Considera
10、tions,GNL 2011,什么样的患者适合直接PCI?,STEMI 缺血性胸痛发作12h但仍有缺血性胸痛 冠脉造影能确定IRA，该血管闭塞或高度狭窄、介入方法能够处理 无抗凝、抗血小板治疗禁忌症,签署知情同意书-谈什么？,直接PCI的性质（抢救手段） 必要性（挽救存活心肌） 安全性（死亡率3%-5%） 可能费用 （球囊、支架、IABP、DPD）,术 中,血管径路选择 临时起搏电极 冠脉造影 支架置入 IABP应用 DPD应用,血管径路的选择,桡动脉？ 股动脉？ -2个7F鞘 股静脉和股动脉,左冠脉2-3个体位,强调迅速 避免重复操作 少用对比剂 少吃线，放射安全,右冠脉2个体位,体位选择 梗死相关动脉 尽量减少造影剂、减少射线量，缩短时间,直接PCI原则,迅速开通闭塞血管 避免处理非IRA 尽可能少预扩张，尽可能少后扩张 尽快稳定血流动力学状态,Thanks a lot!,