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1、护理查房,脑 出 血,Welcome,带教老师：马伟亚 资料搜集:郑飞婷、章立早 体格检查：夏邦芬 ppt制作：孙洁 主讲：吴聪,教学查房目标,了解脑出血的发病机制。 掌握脑出血的病因、临床表现、治疗方法。 能正确运用护理程序对脑出 血病人提出护理问题。 制定护理措施，进行临床护理。,脑溢血：又称脑出血，系指原发性的脑实质内血管破裂出血，它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之。约80%发生于大脑半球，以基底节区为主。,定义,脑出血的原因主要与脑血管的病变、硬化有关。血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。 高血压:是
2、最常见的因素 动脉硬化:是主要因素 其他:先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病、感染、药物、外伤及中毒等所致。 当具备上述改变的患者，一旦在情绪激动、体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血，形成脑内大小不同的出血灶。 病理：脑水肿和局灶性的神经功能受损,病因,全脑症状： 有程度不同的意识障碍 早期多血压显著升高，重症者脉搏缓慢,呼吸深缓，常伴中枢性高热,病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭。 瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等，光反应迟钝或消失。 脑膜刺激征阳性。,临床表现,壳核型出血主要有三偏征(偏瘫偏盲偏身感觉障碍)双眼 同向凝视，左侧
3、半球可有失语; 丘脑型可有偏瘫,偏身感觉障碍，双眼垂直性注视麻痹 和会聚不能,瞳孔缩小; 脑叶型意识障碍轻，抽搐发作和脑膜刺激征多较明显, 局灶体征因受损脑叶不同而异; 桥脑型昏迷深瞳孔小高热呈去大脑性强直或四肢瘫(重 型者)轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍眼球运动障碍(眼 外肌麻痹同向凝视麻痹核间性眼肌麻痹); 小脑型为眩晕眼球震颤共济失调(轻型)重型者昏迷四肢 松软等; 脑室型者针尖样瞳孔昏迷深高热和去大脑性强直。,局限性定位体征,药物：降低颅内压和控制脑水肿以防止脑 疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血。 常规治疗：1、保持安静、绝对卧床，应在当地进行抢救，不宜长途运送及过多搬动，以免加
4、重出血；2、保持呼吸道通畅，随时吸除口腔分泌物或呕吐物。3、控制高血压，降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防供血不足。一般以维持在20.021.3/12.013.3kpa(150160/90100mmhg)为宜 。 预防及治疗并发症 。 手术治疗,治疗原则,心理-社会状况,病史,入院查体,既往史、个人史 婚育史、家族史,病情简介,患者，周渭民，男，46岁，出生于1966年01月01日，杭州市萧山区临浦通二村人。职业，工人。于2011年7月25日11:12:39入院。 主诉：突发右侧肢体活动不利24小时 诊断:左侧脑出血/高血压病 现病史： 患者24小时前在干活
5、时突发右侧肢体活动不利，伴有呼之不应，口角流涎，无恶心呕吐，无肢体抽搐等不适。遂至当地医院就诊，查头颅CT提示：左侧基底节血肿。当地医院给予脱水、降压等对症支持治疗，因患者家属要求转我院进一步治疗，遂于昨日下午来我院急诊就诊，头颅CT提示:左侧基底节脑血肿。给予脱水降颅压、控制血压、补液等对症支持治疗，今日以“左侧脑出血，高血压病”收住我科。起病来，患者嗜睡，未进食，小便正常，未排便，体重无明显增减。,既往史： 既往体健，否认心脏病、糖尿病等疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史，否认手术史，否认中毒、输血史；否认明显的食物、药物过敏史；否认长期药物使用史，否认药物成瘾；预防接种史不
6、详。 个人史： 出生于浙江省杭州市萧山区，生长于当地，未久居外地；否认疫区居留史；吸烟史20余年，20支/天，饮酒史20余年，3两白酒/天，否认其他特殊嗜好，否认不洁性交史；否认毒物接触史。 婚育史： 已婚，28岁结婚，育有1子；妻子及儿子体健； 家族史： 患者家人身体健康，无高血压，脑出血等病史。,心理社会状况： 患者为重体力工人，家庭经济一般，有农保。对此次突发病情，其家人和亲戚朋友都极为关心，其有较好的社会支持系统。,患者嗜睡，双侧瞳孔直径约2mm,对光反射灵敏，言语不清，不能对答，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，颈软无明显抵抗，克匿格征（-），布鲁津斯基征（-）。 T：37.2oC P：78
7、次/分 R：19次/分 Bp210/118mmHg 氧饱和度99%； 左侧肢体有自主活动，右侧肢体刺痛后有屈曲，肌力3级以下，肌张力无明显异常，深浅感觉减弱，腱反射（+）,双侧巴氏征阴性，心肺听诊无特殊，腹软，双下肢无水肿。,入院查体,入院后，医嘱予特别护理，心电监护，流质饮食。且予脱水，降颅压，降血压，护胃等对症支持治疗。,治疗经过,目前患者意识清，双侧瞳孔等大，对光反应灵敏，言语不清。 肌力：右上肢远端3级 右下肢远端3-级 左侧肢体5级 进食：早餐半碗稀饭，一个馒头，一个面包；中晚餐各进 食3两米饭。 小便200ml/天，大便每天2次。 生命体征：T-37度 R-19次/分 P-81次/
8、分 Bp-138/89mmHg Braden评分:14 跌倒评分：7 电解质检测：钾-5.0mol/L 钠-136.1mol/L 氯- 98.8mol/L 血常规检测:血红蛋白-174g/L 血小板-318X109 /L 红细胞-5.49X1012/L 白细胞-5.5X109/L 未诉头痛头晕等不适情况。,目前情况,医嘱予： 注射用奥美拉唑钠（洛赛克） 静滴QD 厄贝沙坦氢氯噻嗪片（安博诺） 口服QD 安宫牛黄丸 口服QD （可乐必妥）左氧氟沙星氯化钠注射液 静滴QD 酚酞片 口服QD,目前治疗,结合以上体格检查内容和病人 病史、既往史，心理-社会 状况等， 你认为患者 存在哪些护理问 题呢？
9、,护理问题： 颅内压调节能力下降:与脑出血急性期，颅内水肿，颅内压升 高有关 有受伤的危险：与头晕、肢体乏力有关 有皮肤完整性受损的危险：与肢体瘫痪、长期卧床皮肤受压 有关 有废用综合征的危险： 与肢体瘫痪有关 躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关 焦虑 ： 与突然起病、肢体瘫痪有关 知识缺乏 ： 缺乏高血压相关预防知识 潜在并发症：脑疝、感染、深静脉血栓形成、坠积性肺炎、高血 压危象、上消化道出血、水电解质紊乱,2010/09/26,,病情观察,心理护理,康复护理,护理措施,一般护理,用药护理,健康宣教,病情观察,严密观察病情 ，如意识、瞳孔及生命体征变化，言语功能、肢体活动情况，大小便情况。记录2
10、4h出入液体量,注意有无颅高压征兆（呼吸突然发生变慢或停止，一侧瞳孔散大，血压升高，脉搏变慢，意识障碍程度加重等） 。如发生应及时通知医生，紧急处理，避免脑疝的发生。,一般护理 休息 绝对卧床休息四周，尽量减少对病员的搬动和刺激，以免出血加重。卧床休息时抬高床头15-30度。 饮食 进食、进水应缓慢，防止呛咳，呕吐时迅速清除呕吐物，必要时行鼻饲，食物为高热量、高蛋白、高维生素流质饮食，做好留置胃管的护理，同时严格限制钠盐摄入，以低盐、低胆固醇饮食为主，每日摄入食盐以45g为宜，摄入胆固醇应少于300g。 生活护理 由于患者肢体瘫痪、卧床等原因，病人自理能力缺陷，应对其做好生活护理。为患者做好口
11、腔护理，协助其大小便。每两小时翻身扣背一次，预防其发生坠积性肺炎。,心理护理 由于起病后丧失自理能力，常有焦虑、恐惧、孤独的感觉。由于病程长，患者多有抑郁或烦躁情绪，这些不良因素妨碍病情的康复。 护理人员必须怀着深厚的同情心，一方面积极治疗和精心护理，热情主动关心体贴患者。另一方面做好解释宣教工作，经常安慰鼓励患者正确认识疾病，实事求是恰如其分地回答患者所提出的一切问题，及时掌握患者的心理需要，鼓励患者树立战胜疾病的信心，调动潜在的力量，使各项护理工作得以顺利进行。,用药护理,注意观察药物的作用及副作用. 随时观察血压和尿量及水电解质、肾功能情况.,促进病人肢体功能恢复： 偏瘫者应将患肢置于关
12、节功能位置，各关节受压部位应托以棉垫，定时给予低幅度、慢动作变换体位和皮肤按摩;当翻向健侧时，应垫以枕头支持患肢，以防关节强直。但发病24h内只能小范围的动肩、臀部，以免因翻身而牵动头部。 言语训练： 在肢体康复的同时应与语言训练同步进行，早期与病人加强非语言沟通，讲病人最关心的问题，使病人有讲话的欲望，指导病人反复发音，然后反复练习听读、强化刺激，直到病人理解为止。再与病人进行语言交流，由简到繁、反复练习、持之以恒，并及时鼓励其进步，增强病人康复的信心。,康复护理,患者需要一个安静、舒适的环境，特别是发病2周内，应尽量减少探望，保持平和、稳定的情绪，避免各种不良情绪影响。 绝对卧床休息2周，
13、头部可轻轻向左右转动，应避免过度搬动或抬高头部，四肢可在床上进行小幅度翻动，每2小时一次，不必过分紧张。大小便须在床上进行，不可自行下床解便，以防再次出血的意外发生。 有些病员会出现烦躁不安、躁动的症状，对这样的病员我们会采取约束带、床档等保护措施，这样可防止病员自行拔除输液管或胃管、坠床等不必要的意外。可能有些家属于心不忍，我们理解家属的心情。一旦病情稳定，不再烦躁后，我们就会立即撤离对躯体的约束，但床档还需时时加护，严防坠床。希望大家能配合。,健康宣教,病程中还会出现不同程度的头疼，例如头部胀痛、针刺样痛、剧烈疼痛等，这是最常见的症状。我们会予以合理的治疗。随着病情的好转，头疼会逐渐消失，
14、因此您不必过度紧张，要学会分散注意力。如在治疗过程中，仍觉得痛得很厉害，不能耐受，请及时通知医生，以便医生能采取更有效的治疗方法。 老年病人，心脑血管老化、脆性程度高，季节变化易诱发疾病。长期卧床易肺部感染，痰多不易咳出，药物祛痰，加强翻身、拍背，使痰液松动咳出，减轻肺部感染。无力咳痰者，采取吸痰措施，望能配合。 长期卧床，皮肤受压超过2小时，易发生褥疮，应加强翻身。按摩受压处，保持皮肤清洁干燥。肢体放置功能位，防畸形。,饮食：要营养丰富、低脂、清淡软食，如鸡蛋、豆制品等。进食困难者，可头偏向一侧，喂食速度慢，避免交谈，防呛咳、窒息。 保持大便通畅，可食用香蕉、蜂蜜，多进水，加强适度翻身，按摩
15、腹部，减少便秘发生。病人数天未解便或排便不畅，可使用缓泄剂，诱导排便。禁忌用力屏气排便，防再次脑出血。 恢复期据医嘱摇高床头1015度，后按耐受及适应程度逐渐摇高床头至半卧位，每天30分钟、12小时不等。 高血压是本病常见诱因。服用降压药物要按时定量，不随意增减药量，防血压骤升骤降，加重病情。 出院后定期门诊随访，监测血压、血脂等，适当体育活动，如散步、太极拳等。,讨论 1、脑出血急性期体位？为什么？ 答：卧床休息时抬高床头15-30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，同时避免颈部扭曲以利于颅内血液和脑脊液引流。 2、脑水肿高峰一般出现在病后哪一段时间？最危险的是什么？ 答：脑出血后48小时水
16、肿达到高峰，维持3-5日或更长时间后逐渐消退。此期最危险的是脑疝的发生。,3. 脑疝的预防和急救？ 答： 诱因预防：避免用力排便、烦躁、剧烈咳嗽、快速输液、脱水剂滴注速度过慢等诱发因素，严密观察病人有无脑疝先兆表现，一旦出现立即报告 医生。 配合抢救: 保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物，迅速给予高流量吸氧。 迅速建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、降颅压药物，如静脉滴注20%甘露醇或静脉注射50%高渗葡萄糖等。 备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。 密切观察病情，观察瞳孔、神志、生命体征、肢体活动等变化，监测24小时出入量等。,Thank You,