第5章医疗社会保障.ppt

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1、1,第八章 医疗社会保险,学习目标： 掌握基本医疗保险的概念和意义，我国医疗保险的范围和对象，医疗保险基金的筹集和使用 了解基本医疗保险待遇，基本医疗保险的管理,2,第一节 医疗保险法概述,一、医疗保险法的概念和作用 医疗保险法即规范医疗保障关系的法律规范的总称 医疗保险的功能在于 保障健康，提升公民健康素质的社会价值 健康是指身体健康、心理健康和具有良好的社会适应能力 是实现公民生存权和就业权的基本条件 提高人民生活质量和国家经济竞争力 提高医疗服务水平 社会公平 促进社会文明和进步,3,医疗保险的直接作用是保障健康，防范和分担疾病风险，分担疾病治疗成本 生活环境 生活习惯 保障健康 疾病预

2、防 疾病治疗 患者康复和长期护理 疾病治疗是中心环节，成本最高,4,疾病风险即因患病导致的健康损害、人身风险和经济损失，包括收入减少和治疗费用 广义疾病风险包括 生育 意外伤害 疾病 传染病等,5,特点： 风险的不可预见性 健康是基本需求 公民可能不理智 风险损失的严重性（甚至是毁灭性风险） 个人或家族无力承担 风险源的复杂性 医患信息不对称 社会关系多而广 对他人的危及性 危及公共安全 公民需要低成本 高质量医疗服务 医疗服务具有强烈的社会性 医生职业道德 国家须依法介入公民健康保障，建立医疗保险制度体系 实施有效的医疗服务运营机制,6,二、医疗保险法律关系,主体 ：医、患、保、国家、其他社

3、会组织 权利义务 医疗服务机构包括医院、医生和药店等 患者方包括参保人（负有缴费义务的人）和受益人 被投保人 医保机构 包括社会医疗保险机构 商业医疗保险机构 等 国家 其他社会组织,7,医疗保险法律关系内容,医疗保险费的缴纳、支付、医疗保险基金管理和监督所发生的权利义务关系 公共医疗保险法律关系 具有行政管理和服务性质 个人帐户医疗保险法律关系 设个人帐户的有中国、新加坡 商业医疗保险法律关系 性质：多种社会关系交叉,8,三、医疗社会保险形式,基本医疗保险 强制性医疗保险 补充医疗保险 自愿性医疗保险 社会医疗救助 商业医疗保险 公共医疗保险 农村合作医疗保险 商业医疗保险 国家医疗保险 扣

4、除医疗保险 社会医疗保险 共负医疗保险 商业医疗保险 限额巨额医疗保险 储蓄医疗保险 社区合作医疗保险,9,第二节 医疗保险法的产生和发展,一、医疗保障发展的历史阶段 医疗保障制度经历三个历史阶段： 家庭保障 国家保障 社会保障,10,家庭保障 社会学意义大家庭乃至社区的互济，家庭健康保障能力低于其养老保障能力，十分脆弱 国家保障 正规制度安排，如政府提供公共卫生产品，举办公立医院提供免费医疗服务等 社会保障 国家、企业和个人参与的多层次健康保障制度安排， 国家基本保障、企业补充保障和个人与家庭的储蓄和互济。,11,二、医疗保险立法概况,起源于欧洲 中世纪欧洲 通过行会医疗互助 工业革命后，导

5、致的疾病增多 工人组织自发筹集资金 偿付医疗费 提供医疗保障成为工人运动的目标之一 1883年德国颁布的疾病保险法，是社会保险立法的开端 1889年，德国颁布和实施了雇员医疗保险法，强制德国雇主和雇员参加医疗保险基金会，并履行缴费义务 获得免费医疗,12,1888年奥地利、捷克 1891年匈牙利 1892年丹麦 1894年比利时 1911年英国国民保险法 、瑞士、爱尔兰 1912年意大利、俄罗斯 1922年日本制定健康保险法 1928年，法国颁布和实施了医疗保险法 目前已有119个国家实行各具特色的医疗保险制度,13,1927年第24号工商业工人及家庭雇佣工医疗保险公约 1927年第25号农业

6、工人医疗保险公约 1952年第103号医疗保健和疾病补助最低标准公约 1969年第130号医保健和疾病补助公约 1987年海员健康保护和医疗公约 保护和恢复或改善受益人的健康和劳动能力 包括：诊治 专家治疗 必要的药物 住院费用 牙科等 范围：包括学徒在内的全体雇员及其家庭成员，占经济活动人口和全体居民的75%,国际劳工组织有关立法,14,给付待遇：医疗期津贴 医疗待遇 医疗期津贴 根据被保险人以往收入的一定比例，计算疾病津贴的给付标准 不低于60% 等待期不得超过3天，支付期不得少于26周 收益人死亡，发给丧葬津贴 收益人应当按一定比例分担医疗服务费用 管理：受益人依法参与管理 国家应当就雇

7、主、雇员和政府共同管理的组织形式及参与原则、程序等问题立法 在会员国合法居住的人，与本国公民享有同等医疗保险权利,15,1952年，国际劳工组织社会保障最低标准公约提出健康保障最低标准的指标体系： 健康风险覆盖范围 包括疾病、职业伤害（工伤和职业病）、医疗费补助、病假津贴、病残伤残抚恤和工伤医疗补助。 健康保障覆盖面覆盖特定群体的程度，公约提出了覆盖全体居民的20、经济活动人口（包括被他们供养的亲属）的50和全体雇员50的指标。 健康保障力度 分担医疗费的水平（即报销比例），还包括病假津贴的支付水平和期限。,16,公约要求提供门诊、用药、住院的服务 2652周医疗期（根据需要延长） 受益人分担

8、费用的负担不得过重（有各国比较数据） 等待期不得超过停发工资后的第3天 全程提供工伤医疗补助（根据需要） 根据伤残程度决定一次性支付抚恤金或定期支付生命年金，待遇水平不低于以往收入的2/3,17,2最低保障标准 （1）医疗期津贴最低标准 医疗期津贴即在受益人患病治疗期间支付的现金。 公约规定的最低标准： 医疗期津贴与个人因患病停止工作以前收入的替代率不低于60%； 支付待遇的等待期不得超过停工后工资支付日后的第3天， 支付期不得少于26周； 受益人死亡的发给殡葬津贴 此外，可以规定受益人按一定比例分担医疗费用。,18,（2）健康保障制度管理 公约做出以下规定： 受益人有权依法参与管理 建立雇主

9、、雇员和政府进行公平对话 的三方协商机制和进行相关立法 （3）同等权利 公约强调，在国际劳工组织会员国合法居住的外国人，应当与本国公民享有同等健康保障权利。,19,三、各国医疗保险制度的类型,（一）福利健康保障模式 （以国家为主） 包括社会医疗救助和国家保健服务 1、社会医疗救助模式（免费） 国家对特定困难人群提供基本医疗救治的制度安排 救助内容：提供治疗费用或提供免费、低价的医疗服务等 社会医疗救助法是各国疾病风险保障体系中最基本的制度 资金来源 主要是国家财政预算和当年财政支出，包括社会募捐等 救助对象是达到法定标准的特困群体 救助方法主要是政府举办公立医院向被救助者提供免费医疗服务 医疗

10、救助提供最低水平的医疗救治,20,2、国家保健服务模式 即全民保障公民健康的公共制度 不论贫富均可享受 保健、医疗:卫生防疫、疾病预防和全面治疗与康复服务 国家保健服务是全民保障制度的最高阶段 法律特征： 大部分资金来源于税收和财政支出 保障对象是全体公民与合法居住的居民 保健水平通常是有所限 保健方法主要是政府举办公立医院和雇用医生向全体公民提供免费的医疗保健服务 通过实施财政预算管理来实现医疗保障费用的收支平衡,21,英国1997年卫生总支出占GDP的比重是5%，其中政府支出占96.9%，私人支出仅占3.1% 英国、加拿大、澳大利亚、意大利、新西兰、瑞典、西班牙、芬兰等国家提供了这类国家保

11、健服务 加拿大，政府投资建立的公立医院（并聘用医生）和与政府建立合同关系的营利医院和独立医生负责向公民提供医疗服务 政府向65岁以上老人和穷人提供药品和医疗护理方面的补助 2003年，国家保健服务拨款1000亿加元(640亿美元),不堪重负 政府鼓励雇主建立员工福利计划购买商业医疗保险,有免税待遇，这类员工健康福利计划已经覆盖了总人口的65%,22,（二）建立医疗保险基金模式,医疗保险是基于参保人缴费建立医疗保险基金，由第三方管理基金并支付医疗费用，为参保人分担疾病治疗费用的制度 包括两种类型：社会医疗保险和商业医疗保险 1、社会医疗保险 参保人缴费建立公共基金 非市场化运做 1883年社会医

12、疗保险起源于德国，它充分体现雇员、雇主和政府三方共同责任的原则 社会医疗保险是公民健康保障的主要组成部分，近年来有扩大发展趋势,23,法律特征： 费用来源：由国家、雇主和雇员共同筹集资金 政府以税收优惠、支付经办机构管理费用或提供一定补贴等方式支持医疗保险基金 雇主和雇员必须依法参保并按规定缴纳保费，保费通常按照收入的一定比例计算，与参保人的年龄、性别以及健康状况等没有关系 管理：由公共组织按照非营利的方式进行管理 医疗服务：提供有限的医疗服务，包括服务项目的限制（如药品目录），要求患者负担一定比例的医疗费用 由第三方支付医疗费用，道德风险较多 建立社会医疗保险制度的国家包括德国、法国、荷兰、

13、俄罗斯、韩国、日本、中国等。,24,德国，根据雇员疾病保险法，周工资不高于480马克/年少于58500马克或每月少于4875马克的雇员强制参保,高于的人自愿参加 月收入在481610马克的雇员免费参保 受益人包括被供养人和遗属 雇员医疗保险计划覆盖了总人口的95% 医疗保险服务项目具有保健特征，包括保健咨询,外科、内科和牙科治疗、药品(含非处方药),及无力支付的住院费用等 由于医疗服务费用不断增加，其服务项目正在减少 德国对药品实行三个价格，包括政府定价、谈判定价和市场定价,25,2、市场医疗保险 通过参保人缴费建立公共基金，进行市场化运做的医疗保险制度 市场医疗保险起源于美国，具有不同于普通

14、商业保险的政府推动与监管的法律特征 市场医疗保险也是公民医疗保障的组成部分，近年来也有扩大发展趋势 法律特征： 市场医疗保险费由雇主出资或双方缴费建立公共基金 保费可能会考虑投保人的年龄、健康状况等 经办机构包括营利机构和非营利机构 提供有限的医疗服务 由于第三方支付医疗费用，道德风险较多,26,美国医疗保险体系,由三部分组成： 全体雇员由雇主提供医疗保险，由营利和非营利机构经营 老年人医疗保险，由联邦政府保险局管理实施 贫困人的医疗救助，由联邦政府卫生局管理实施 20世纪60年代，美国出现了不同类型的雇主医疗保险计划的管理机构和管理模式，被称为管理型医疗 初衷是提高医疗服务质量和提供预防保健

15、服务,后来发展了控制医疗费用的功能 昂贵的医疗保险计划成本，已经威胁到美国企业在国际市场上的竞争力 要求建立国家建立社会医疗保险计划,27,（三）自我健康保障模式 自我健康保障即医疗风险储蓄 包括 强制储蓄计划 自愿储蓄计划 雇主储蓄计划 个人储蓄计划 强制性储蓄医疗模式1955年起源于新加坡 体现了雇员、雇主和政府三方的不同责任 储蓄医疗也是公民医疗保障的一种模式 近年来被越来越多的人所关注,28,法律特征： 由雇主和雇员缴费建立个人医疗保险基金 强制雇员参保，35岁以前缴费率比较低 政府统一管理医疗保险基金 建立个人账户，个人可以依法购买一定比例的商业保险以支付特殊项目的医疗费用 由个人决

16、定医疗保险费用的支出，没有第三付费方，道德风险较少 退休人员不再缴费，依靠在职期间储蓄支付医疗费用 政府对穷人提供各种类型的医疗补助，如政府出资建立抵挡病房供穷人免费使用，提供医疗费用补助等,29,新加坡个人储蓄型医疗保险,1955年开始实施中央公积金计划 1974年提出建立医疗储蓄个人账户 由雇主、雇员按月工资一定比例缴纳公积金 按照工资总额40%强制缴费中提出6%-8%，为个人建立医疗储蓄帐户 公积金存入3个账户 普通账户 解决大病治疗 医疗储蓄账户 最高限额为19000新元 超出部分自动转入普通账户 特别账户 医疗储蓄税前列支，享受政府税收补贴 用于支付公立医院C级医疗服务和私立医院的服

17、务费用，包括雇员及家人的住院费用，病房费 医疗费 手术费 检查费等 个人储蓄账户依法强制建立，已覆盖全国人口80% 个人账户提款额有上限规定,如每日住院费不得超过300新元。 个人账户以外支付的费用，由雇员自己支付,30,改革,20世纪末期，世界各国医疗费用上涨很快，普遍出现“医疗成本增加而服务质量相对下降”的趋势 各类传统的健康保障和医疗保险制度难以为继 医疗成本上升的主要社会原因包括： 人口老龄化导致需求上涨 科技发展成果向医疗服务转化 健康风险加大导致人们健康消费期望值提高 公共卫生和医疗服务体制改革相对落后 提高医疗服务质量 降低医疗服务费用 扩大覆盖范围,31,第三节 我国医疗保险法

18、,一、我国医疗保险法的制度框架 基本医疗保险 补充医疗保险 社会医疗救助 商业医疗保险 农村合作医疗保险,32,二、我国医疗保险法的发展,我国自20世纪50年代起 企业实行劳保医疗制度 在机关、事业单位和社会团体实行公费医疗制度 主要依据中华人民共和国劳动保险条例实施 其覆盖范围相对广泛 在计划经济体制下长期实行的公费和劳保医疗制度 国有经济和集体经济占主导地位,33,公费医疗制度是国家为保障国家工作人员而实行的，通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗和医疗预防服务的一项社会保障制度。 根据1952年政务院发布的关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费

19、医疗预防的指示实施 覆盖面仅限于各级政府机关和事业单位、其他党派、人民团体的工作人员和退休人员，还包括高等学校的大学生和退伍在乡的二等乙级以上残废军人。 公费医疗即国家机关、团体、事业单位职工的医疗费用，由财政按人均定额拨给，原则上是各地统一管理使用。,34,劳保医疗制度是为保护企业职工的健康，对其因病或非因工负伤，按规定享受医药费用补助的一项社会保障制度。它是根据1951年政务院公布中华人民共和国劳动保险条例（草案）实施的 劳保医疗主要在国有企业中实行，县以上大集体企业参照执行 农村合作医疗是我国农村最普遍的医疗保险形式，它是一种在自愿互助基础上，从社会多渠道筹集，依靠集体经济的力量建立起来

20、的，为农民提供部分医疗保障或部分医疗服务的医疗保险制度 50年代由国家制定公布,35,我国的公费、劳保医疗制度，曾对保障职工身体健康、促进济发展、维护社会稳定，发挥了重要的作用。但是，随着经济的发展和改革的深入，这种制度存在的缺陷也日益暴露出来。 缺陷： 覆盖面窄，改革开放以来发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业及职工和个体工商户，基本没有纳入到公费、劳保医疗的范围内 职工医疗费全部由国家、企事业单位包揽，国家财政和企业不堪重负 医疗费缺乏统筹共济，职工医疗费待遇苦乐不均等。,36,针对公费、劳保医疗制度存在的问题，1998年12月14日国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定

21、，自20世纪80年代以来，我国对医疗保险进行了一系列改革 进入90年代后，我国由多年的计划经济转为市场经济条件，为使医疗保险在市场经济条件下发挥更好的作用， 1998年12月24日国务院发布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,37,对医疗保险改革的任务、原则、改革措施等做了一系列规定 决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，对公费、劳保医疗制度进行改革 公费、劳保医疗制度实行统一管理 在全国范围内建立城镇职工的基本医疗保险制度 建立适应社会主义市场经济体制要求，充分考虑财政、企业和个人承受能力，切实保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。,38,为了正确把握改革的方向，使各地改革有

22、所遵循，决定）明确了建立城镇职工基本医疗保险制度的四条原则： 一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应； 二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理 三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担 四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。,39,建立城镇职工基本医疗保险制度，对现行公费、劳保医疗制度的创新和机制转换 变化主要在： 1、向社会保险的转变 公费、劳保医疗制度对职工医疗费统报统销，国家承担无限责任，成为人人得而享受的福利保障措施 基本医疗保险制度的建立将过去国家承担无限责任改变为保障职工基本医疗水平，将实现福利保障到社会保险的转变,

23、40,2、实现医疗保险基金的统筹共济 改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济 过去我国公费、劳保医疗制度完全由各个单位分散管理，效益好与差企业之间、新与老企业之间、不同行业之间、经济发达与不发达地区，职工的医疗待遇有很大差别，苦乐不均，没有社会互济 基本医疗保险制度实行基本医疗保险费的社会统筹，设立社会统筹医疗基金是为了用一定区域范围的实行群体间的互助共济分担风险，来解决职工患“大病”时的高额诊疗费用问题。,41,3.基本医疗保险制度采取的是“低水平、广覆盖”的方针 所谓“低水平”，是指在确定基本医疗保险水平时，只能根据可能，只能提供国家财政和企业能够承受的基本医疗保

24、障，而不能完全照顾少部分人的过高医疗消费需求，造成基本医疗保险基金的超支，影响绝大多数参保职工的基本医疗需求 所谓“广覆盖”是指要尽可能使所有的单位和职工参加进来，覆盖城镇所有用人单位和职工。,42,三、医疗保险金的管理和使用 1实行属地管理 原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，也可以县(市)为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。 所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。 铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加

25、统筹地区的基本医疗保险,43,2建立基本医疗保险统筹基金和个人账户 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户 用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户 划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右， 具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。,44,四、基本医疗保险的概念 基本医疗保险，是指劳动者及其供养亲属患病或非因工负伤后在生活和医疗方面获得物质帮助的一种社会保险制度。 作用 给予劳动者一定的补偿 保障其基本生活需要 保障其获得医疗救治，恢复健康 实现社会安定。,45,基本医疗保险的适用主体,职工基本医疗保险：职工 用

26、人单位 城镇居民基本医疗保险：城市户口 新型农村合作医疗：农业户口 缴费： 职工 用人单位 政府补助： 城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗家庭缴费 享受最低生活保障的人 丧失劳动能力的重度残疾人 低收入家庭60周岁以上的老年人等的家庭缴费部分,46,五、基本医疗保险的特征,强制推行 统一规范管理 保障基本医疗 普遍保障 政府承担最终责任,47,覆盖面最广泛 对所有用人单位和劳动者适用 根据1998年12月24日国务院发布的关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，基本医疗保险的覆盖范围为： 城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、

27、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险,48,乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。 同时规定了中央、省属机关。企业和事业单位及其职工都要参加所在地的基本医疗保险，执行当地统一政策和标准。,49,所有的单位和职工都要参加基本医疗保险 一是体现了社会保险的强制性，医疗权是国家规定的劳动者基本权益 我国原有公费医疗制度仅覆盖机关、事业单位人员，劳保医疗制度仅覆盖国有企业单位职工，而对非国有经济单位职工没有规定，不能保证这部分人的基本医疗水平，不利于多种经济成份的共同发展； 二是均衡企业负担。创造公平竞争的社会环境的需要 三

28、是建立统一的劳动力市场，促进劳动者合理流动的需要 四是基金统筹调剂，防范风险的需要。,50,六、基本医疗保险法律关系,基本医疗保险机构 参保的单位与个人 医疗机构,51,基本医疗保险费由用人单位和劳动者负担 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳 根据规定，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。 这一规定，改变了劳保医疗制度中职工医疗费用由国家和企业包揽的弊端，建立由用人单位和职工共同缴费的机制 有利于扩大医疗保险基金来源 也有利于打破医疗保障的大锅饭，增强职工自我保障意识和医疗费用节约意识 创造公平的竞争环境 对经营性的企业而言，基本医疗保险的社会

29、化 减轻企业的负担，,52,进入90年代后，我国由多年的计划经济转为市场经济条件，为使医疗保险在市场经济条件下发挥更好的作用， 1998年12月24日国务院发布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 对医疗保险改革的任务、原则、改革措施等做了一系列规定 决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，对公费、劳保医疗制度进行改革，将原来的公费、劳保医疗制度实行统一管理，在全国范围内建立城镇职工的基本医疗保险制度，也就是建立适应社会主义市场经济体制要求，充分考虑财政、企业和个人承受能力，切实保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。,53,为了正确把握改革的方向，使各地改革有所遵循， 决定）明确了

30、建立城镇职工基本医疗保险制度的四条原则： 一是基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应； 二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理； 三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； 四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。,54,建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费、劳保医疗制度的创新和机制转换。其变化主要在： 1、公费、劳保医疗制度对职工医疗费统报统销，国家承担无限责任，成为人人得而享受的福利保障措施；而基本医疗保险制度的建立将过去国家承担无限责任改变为保障职工基本医疗水平，将实现福利保障到社会保险的转变。,55,3医疗保险费的支付

31、基本医疗保险费的支付采取统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算、支付的办法。 统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右， 最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。,56,个人帐户资金来源于两部分： 一是职工个人缴纳的医

32、疗保险费，全部记人个人帐户 二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按30%左右划入个人帐户，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付情况和职工年龄等因素确定。个人帐户的本金和利息归个人所有，可结转和继承。,57,基本医疗保险基金的管理和监督机制 基本医疗保险基金纳入财政专户管理、专款专用，不得挤占挪 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部预审制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。 各级劳动保障和财政部门、审计部门是基本医疗保险基金的监督管理机构 统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代

33、表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，以加强对基本医疗保险基金的社会监督。,58,社会保障部门主导管理：医保宏观政策 基金管理结算办法 制定发展规划 下设医疗保险处室管理各种社会保障基金 医疗保险事务管理中心事业单位 财政部门、审计部门对基金的使用进行监督,59,医疗保险基金的监管模式,1.政府专署或受托机构管理 国家机关和财政部门监管 2.政府或政府的一个部门直接管理 国家机关财政部门监管 3.私人基金管理机构管理 政府 雇主 雇员三方组成委员会监管 立法解决私人基金管理公司的规定 私人基金管理公司与监督机构的规定,60,四、基本医疗保险待遇 国外医疗保险待遇： 医疗津贴 医疗补助 供养亲

34、属的医疗照顾,61,我国基本医疗保险的待遇 （一）基本医疗期间的待遇 1医疗期的规定 324个月 本人申请，劳动保障行政部门批准，可适当延长，延长期限最为6月 2享受医疗保险待遇 职工一般可以在与社会保险经办机构和用人单位签订的医疗服务合同规定的多个定点医疗机构中选择就医。 其保险待遇项目有： 规定范围的药品费用 规定的检查费用和治疗费用 规定标准的住院费用,62,3上述费用按规定比例从医疗保险个人帐户和社会统筹基金中支付，超出支付限额的费用和其余费用由个人负担 4医疗津贴 职工患病或非因工负伤，停止工作满1个月以上的，单位停发工资，改按其工作时间长短给付相当于本人工资一定比例的医疗津贴。,6

35、3,（二）致残待遇 职工患病或非因工负伤，在医疗期内医疗终结或医疗期满后，经用人单位申请，劳动鉴定机构进行劳动能力鉴定并确定残废等级，享受致残待遇。 114级残废者应退出工作岗位，终止劳动关系。 按现行规定，享受退休或退职待遇，由社会保险经办机构从养老保险基金中支付相当于本人工资一定比例的伤残津贴，待符合享受养老金条件后，按规定改发养老金。,64,2510级残废者，在规定的医疗期内不得辞退，用人单位为其另行安排工作，不能从事所安排工作的，可按规定继续发给医疗津贴 规定医疗期满后，可以解除劳动合同并按规定给予经济补偿。 3职工亲属医疗待遇 按原规定，职工供养亲属患病治疗时，单位仅就某些项目如药费

36、、手术费等等的医疗费用给予一定比例的医疗补助。后1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定未对这一问题规定,65,第五节 社会医疗救助 1、主要特征 （1）政府承担主要责任。 （2）覆盖面广。 （3）社会医疗救助与社会生活困难救助密不 可分。 2、主要形式 （1）对救助对象实行医疗费用减免政策。 （2）向救助对象提供财政补贴，代缴医疗保险费，将无缴费能力而不能参加基本医疗保险的人员纳入基本医疗保险的覆盖范围。 （3）为贫困人口建立专门的医疗保障制度。,66,3、主要功能和地位 社会医疗救助是多层次医疗保障制度中的另一个很重要的层次，是基本医疗保险制度的保护使者，事关社会稳定的大局

37、解决好弱势群体和困难群体的医疗保障问题，才能平稳地实施基本医疗保险制度 社会医疗救助不可能由政府包下来，也不全是“免费午餐”，应形成一个社会医疗救助体系 政府、社会慈善机构要进行社会救助，单位、个人也应伸出援助之手。,67,第四节 基本医疗保险与补充医疗保险的协调发展 1、基本医疗保险与补充医疗保险的区别 （1）性质不同 （2）作用不同 （3）法律适用不同 （4）保障的范围不同 2、基本医疗保险与补充医疗保险之间的相互衔接,68,第五节农村合作医疗,一、发展历史 传统的农村合作医疗20世纪60年代，中国开始在农村推行合作医疗保险制度 合作医疗保险在中国农村因地制宜，以不同的形式发展起来，包括

38、（1）村办村管合作医疗保险，即农民和集体经济组织共同筹集基金，范围和标准由村管机构决定 （2）村办乡管合作医疗保险，即农民和集体经济组织共同筹集基金，范围和标准由村、乡管机构协商决定；养老费由乡卫生院和乡合作医疗管理委员会统一管理，按村核算，超支各村自负 （3）乡、村联办合作医疗保险，即农民和集体经济组织共同筹集基金，乡政府提供补贴，范围和标准由乡政府决定，乡村分成核算,69,（4）乡办乡管合作医疗保险 即农民、集体经济和乡政府组织共同筹集基金 乡政府实施统一管理 传统的农村合作医疗制度在中国恢复经济和农村社会主义建设时期发挥了积极的健康保障作用 创造了适合发展中国家的“低成本，高效用”的健康

39、保障模式。,70,二、建立新型农村合作医疗,传统的合作医疗制度伴随农村经济体制改革，渐渐失去其存在和发展的经济基础，在很多地方停滞发展 为保障农民的基本医疗需求，减轻农民因病带来的经济负担，缓解因病致贫、因病返贫问题 中国政府于2002年开始，推动建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度 由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，政府、集体、个人多方筹资 目前，在个省、自治区、直辖市的个县（市）开展试点工作。截至2004年月，已经覆盖了9504万农业人口，实际参加人数万人；共筹集资金亿元，其中地方各级财政补助11.1亿元，中央财政对中西部地区补助3.9亿元。,71,思考题： 1什么是基本医疗保险？有何特点？ 2简述基本医疗保险的覆盖范围。 3. 简述医疗保险的管理。,