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1、多发性动脉炎 查房,病史,患者，女，19岁，主因“咳血伴胸闷2天”门诊以“咯血原因待查”于2010-3-7收入呼吸内科。入院查体：T37.1，P122次/分，R20次/分，BP176/69mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。诊断：1、咯血原因待查：支气管扩张？肺部感染？2、多发性动脉炎 3、高血压3级（极高危组）.患者3年前因颈部不适来我院就诊，诊断为“多发性动脉炎”，长期服用“强的松 2片 qd”治疗，一般情况可。患者有高血压史3年，最高血压达205/80mmHg，一直服用拜新同1天1片降压，血压控制欠佳。入院后2010年3月6日我院CT：1.左肺上叶舌段、左肺下叶及右肺多发肺泡积血，2
2、.右侧中间段支气管、右肺中下叶支气管主干及部分分支内积血，3.心外形增大，主动脉径多出增宽，主动脉壁钙化， 4.胸椎部分上下关节突关节间隙显示欠清， 。2010年3月6日我院：C-反应蛋白：13.5mg/L。入院予吸氧，抗感染，化痰，止血等对症处理，患者因“多发性动脉炎”长期服用激素治疗，血压控制差，仍有间断性咯血，且脉压差大，于3月13日转普外科，腹主动脉CT:符合多发性动脉炎表现。并予抗炎，止血，控制血压对症治疗。但患者转入后仍有咯血，3月14日开始加重，量较多，色鲜红，3月15日查房时见阵发性咳嗽，咯血，色鲜红，伴呼吸急促，胸闷，监测血氧饱和度80-90%。 请全院会诊后转我科进一步治疗
3、，入科查体：T37.5，P118次/分，R24次/分，BP177/76mmHg，SPO2 92% ，立即 予面罩8l/分吸氧，床边心电监护，半卧位休息观察咯血量，色，性状，保持呼吸道通畅，遵嘱立其丁微泵注射控制血压及安奇抗炎治疗。 3月17日 血压控制140-160/45-70mmHg少许痰中带血仍予 立其丁微泵注射控制血压；加用拜新同口服降压 22：00咯血一次量少，色鲜红，精神较紧张，遵嘱予立其丁+硝酸甘油微泵注射降压及巴曲亭止血之后 无继发咯血。3月20日病情稳定转普外进一步治疗。,护理诊断与措施,1、有窒息的危险 与咯血有关 宜卧床休息，保持安静，避免不必要的交谈。一般静卧休息能使小量
4、咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动，协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。 2、组织灌流改变 与大动脉进行性闭塞 有关 护理措施： 鼓励病人逐渐增加活动量，防止静脉血栓。 注意病人主观感受，有无肢体麻木。 增加血压、脉搏的测量次数，每日3次，注意有无下降、减弱或消失。 协助医生进行诊断性检查。 3、自理活动受限 4、焦虑 与咯血有关 心理安慰护士应守在病人身边。使之有安全感，并做必要的解释，使其放松身心，配合治疗 5、知识缺乏与缺乏信息来源或指导有关 护理措施： 讲解本疾病的有关组织供血的知识，并提供相关资料。指导病人戒烟酒。讲解主要治疗药物的作用用及
5、副作用，尤其激素、抗凝药物和免抑制剂。指导预防、自我护理措施：保暖，保持肢端温暖。洗热水澡，促进血液循环。饮食宜低脂，防上动脉粥样硬化。 进行保健锻炼，提高机体抵抗力。,多发性大动脉炎的定义,1）定义： 多发性大动脉炎又称为高安病、无脉病，主动脉弓综合征等，是一种较为常见的原发性免疫性慢性炎症性动脉疾病。多发于青少年女性，男女之比是1：8，发病年龄多为2030岁。本病特点是主动脉及其主要分支的多发性、非化脓性炎症性疾病，病变常累及数处血管，使受累血管发生狭窄或闭塞，少数可引起扩张或动脉瘤形成。 2）病理改变 病变的血管呈灰白色，管壁僵硬、钙化、萎缩与周围粘连，管腔狭窄或闭塞。本病主要侵犯大中动
6、脉，而肢体的中小动脉很少发生病变。病变常累及动脉全层，伴结缔组织增生和弹力纤维退行性变，可出现肉芽肿及囊性变或动脉瘤形成。可根据病变侵犯动脉的分布，将本病分为头臂型、胸腹主动脉型、肾动脉型、混合型、肺动脉型。,多发性大动脉炎的分类及临床表现,多发性大动脉炎的临床症状和体征，取决于病变累及部位，临床通常分为四型。 1头臂动脉型：病变主要累及主动脉及其分支。由于颈动脉或椎动脉狭窄或闭塞而引起不同程度的脑缺血，可有头昏，眩晕，头痛，视力障碍，当起立行走时视物模糊或视力丧失，也可羞明，复视，黑点，白内障。严重者引起抽搐、失语、偏瘫或昏迷。由于头面部缺血可致鼻中隔穿孔，上颌或耳壳溃疡，牙齿脱落，咀嚼无力
7、和面部萎缩，单侧或双侧动脉搏动减弱或消失。上肢血压明显降低或测不出而下肢血压正常或增高。于狭窄的相应部位可听到血管杂音，尤以颈部或锁骨上及胸锁乳头肌外三角区血管杂音最响伴有震颤。眼底检查可见患侧视乳头苍白，视网膜动静脉扩张，相互吻合，环绕于视乳头周围呈花环状，称高安眼底，本型因为有丰富的侧动循环建立，肢端很少发生坏疽。此型约占23333。 2主、肾动脉型：病变主要累及降、腹主动脉及其分支，由于下肢缺血而出现下肢无力，发凉和间歇跛行等，因腹主动脉缩窄和肾动脉狭窄往往发生高血压，严重高血压可致心力衰竭，而有心悸、呼吸困难、疲乏无力等。肠缺血可引起绞痛、腹泻、便血等。如病变波及主动脉瓣，则引起主动脉
8、瓣关闭不全。病变延及冠状动脉开口处和附近，可引起心绞痛或心肌梗死。体检可发现下肢动脉搏动减弱或消失，血压明显减低或测不出，而上肢血压明显增高。根据病变部位不同t，可在胸骨旁或脊柱两侧，或上腹部听到血管杂音。如并发主动脉瓣膜关闭不全，则于主动脉瓣区听到吹风样舒张期杂音，眼底检查显示高血压眼底改变，心电图左心室肥厚伴劳损，此型约占348。 3混合型：比较多见。具有上述二型改变的特点，病变广泛，部位多发，病情一般较重。本型一般先有一型的症状，随着病情发展逐渐演变为混合型，约占316415。 4肺动脉型：病变主要累及肺动脉，因为动脉周围有丰富的侧支循环，所以缺血症状不明显，很少出现呼吸道症状，严重者可
9、出现心悸、气短或间断咯血，肺动脉瓣区可听到收缩期杂音。有人报道多发性大动脉炎中肺动脉受累高达1450，病人可无症状，但63有肺动脉高压或右室劳损，,强的松激素使用的注意事项,1、遵医嘱定期复查肝、肾功能、血常规等指标。 2、按医嘱用药，不能自己随意增加或减少剂量或停药，也不可自己随便服用其他药（如阿司匹林）。服药尽量安排在上午9时，这样适合生理规律，较少抑制肾上腺皮质。药物可压碎后加饮料同服，或与饭同服。长期应用激素可出现许多副反应，如向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、浮肿等，还可诱发高血压，糖尿病。这些表现一般不需处理，随着用药量的减少，症状会逐渐减轻以至消失。 3、住院期间应减
10、少探视，感冒或有感染病症者应避免探视。生活中养成良好的卫生习惯， 勤洗手，不到人群密集的地方去，尽量减少和避免感染源。 4、应注意测量血压，每日两次，持续下降者应及时汇报。 5、若出现消化不良、胃酸过多等症状，不可忽视，需及时汇报。,利其丁的作用及副作用,药品名称 利其丁 ,甲磺酸酚妥拉明 成分 甲磺酸酚妥拉明 适应症 控制嗜铬细胞瘤可能出现的高血压危象，对疑似嗜铬细胞瘤的病例作诊断性测试，预防静脉或静脉旁输注去甲肾上腺素后出现的皮肤坏死和腐肉。 用量用法 嗜铬细胞瘤或外科手术引起的高血压危象 2-5mg,静注。 禁忌 血压过低，心肌梗塞或有心肌梗塞病史者，心绞痛或其它严重的冠状动脉疾患。 不
11、良反应 常见竖立性低血压和心动过速，偶见急性或迁延性低血压，心肌梗塞和脑血管痉挛。偶见神经系统症状如头晕和衰弱。恶心，呕吐，腹泻。偶见鼻塞和红晕。 注重事项 肾功能不全、胃炎和胃溃疡患者慎用。用药后注重避免驾车和进行机械操作。 药物相互作用 可增强其它抗高血压药物的降压作用。镇静剂可增加本药的降血压作用。,咯血急救流程,原则主要是止血，使呼吸道通畅，同时进行病因抢治,多发性大动脉炎的护理,1、活动期、有脑部缺血症状及严重高血压者应卧床休息，减少活动。饮食富于营养，易消化、无刺激性，同时积极鼓励戒烟。 2、药物治疗包括肾上腺糖皮质激素及血管扩张药，如盐酸妥拉苏林、烟酸低分子右旋糖酐等。对长期服用
12、激素者应注意观察有无继发感染、水钠潴留、糖尿病、骨质疏松、低钾血症、褥疮、股骨头坏死等，还应注意有无腹疼、呕血、黑便等消化道出血症状。嘱患者按医嘱服药，避免突然减药或停药致病情反复。 3、注意观察病情变化，对发热患者可每日测4次体温。每日测血压、比较患肢与正常肢体血压差异及脉搏搏动情况。注意患肢血液循环变化状况及有无疼痛寒冷及感觉异常等。如出现头痛、眩晕或晕厥等脑缺血症状，应置患者平卧位并立即通知医生。如.咯血少：保持绝对安静，不需特殊治疗， 咯血较多时应安慰病者，让患者取半坐位，保持呼吸道通畅，使积血易于咯出勿吞下。 4、对有明显脑供血不足和严重高血压患者应建议施行血管重建术治疗,拜新同的作
13、用及副作用,拜新同的作用：拜新同控释片的活性成分为硝苯地平(Nifedipine) 由拜耳药物研究中心开发 硝苯地平为钙离子拮抗剂它可阻止钙离子流入心肌细胞及冠状动脉和末梢阻力血管的平滑肌细胞内 这种作用有以下优点：硝苯地平可以扩张冠状动脉因此可以通过增加狭窄后血流量而改善心肌的氧供给 同时心肌氧需求量也因后负荷的降低而减少 结果拜新同控释片减少了心绞痛的发作频率及强度 长期使用拜新同控释片还可以避免在冠状动脉中形成新的动脉粥样硬化的危险硝苯地平可扩张末梢动脉血管 降低了末梢阻力 因此拜新同控释片可降低已升高的血压 拜新同控释片可在24小时内恒速释放硝苯地平(持续释放) 因此适用于每日服药一次 副作用：头痛 面部和皮肤潮红 燥热 心动过速 心悸 头昏 疲倦 低血压 小腿肿胀 极个别病例中有胃肠道紊乱如恶心 腹泻 皮肤反应如瘙痒 荨麻疹 皮疹 老年男性患者长期使用可见男子女性乳房 长期用药还会出现牙龈增生 可能损害驾驶和操作机器的能力,