姑息医学与老年疾2.ppt

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1、姑息医学与老年疾病 成都军区总医院老年科 张汝 目的与要求要点 姑息医学简介及定义 姑息关怀的基本原则 我国的姑息医学现状 晚期癌症和生命末期患者的处理原则 姑息医学现状及定义 姑息医学定义 1987年英国专家首次提出：对患有活动性、进展性 的晚期疾病和生存期有限的患者的研究和处理临床 学科；其关心的焦点是生命质量。 WHO（2002）：是一部门临床学科，它通过早期 识别、积极评估、控制疼痛和缓解身心痛苦，从而 改善面临生命威胁的患者及其亲属的生命质量。 姑息关怀定义（palliative care） 姑息医学的核心内容是姑息关怀，通过多功能 的执业团队对患者及其亲人提供积极的、整体和 全人的

2、医疗和照护的临床科学 1990 年世界卫生组织 姑息医学与内科学 姑息医学 内科学 缓解痛苦，提高质 量 根治疾病、拯救生 命 关注整体、精神心 理、心灵 关注疾病结果、预 后 个体化 规范化规范化 个体化 肿瘤学 老年学 临终关怀 生物医学模式向“ 生物-心理-社会” 转转化 姑息医学定义及范围 临终关怀 抗癌治疗 姑息医学 居丧支持 死亡 诊断 Twycross RG.Introducing Palliative Care,1999 姑息医学的任务目标 维护和尊重生命 不刻意加速死亡、也不拖延死亡 提供缓解疼痛及其他痛苦症状的临床医疗服务 对患者的精神心理和心灵关怀整合为一体 提供支持系统

3、（患者、及其家属） 目标：使患者在生命终末尽可获得能好的生命质量， 积极、从容走完人生历程 姑息医学的三个基本要素 社会心理支持 缓解症状 团队工作和合作关系 希望 真诚 坦然 姑息关怀的四个核心原则 姑息关怀的四个核心原则 自主权（尊重患者的人格） 向善 （向好的方面做，作善事） 仁慈 （最小的伤害） 公正 （资源的公平使用） 提倡 v 全人全人 - 满足病人身体、心理、社会及灵性的需要 v 全家全家 - 生病期间及病人去世后家人的哀伤辅导 v 全程全程 - 延续性的哀伤（居丧）辅导 v 全队全队 - 一组受过训练的团队照顾病人全家 “ 四全照顾四全照顾 ” 台湾安宁疗护发展自1990年开始

4、 代表人物 “台湾安宁之母” 赵可式博士 姑息关怀的多功能的团队成员姑息关怀的多功能的团队成员 全队全队 心理治疗师/ 精神病学专家 义工 职业治疗师 管理员 其他健康照护专职人员 物理治疗师 其他治疗师 社会工作者 营养师 内科医生 牧师 护士 患者 家属 药师 姑息关怀团队分工（1） 核心、领导、协调 制定缓解疼痛、痛苦计划 ；对生命末期患者濒死状态的处理，维持患者的尊 严与舒服，确保病人无痛苦；协调整个团队工作。 姑息关怀团队分工（2） 执行医嘱，实施照护 提供各项基础护理；在疼 痛管理中占有主导地位；对病人和家属提供整体关怀的支持 和指导（家居复诊、探视病人或电话随访）；专业化处理终

5、末病人的痛苦状况（疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐、褥疮、 便秘等）；对家属提供护理指导及对哀伤关怀提供支持和咨 询。 姑息关怀团队分工（3） 心理精神辅导、生死教育 病人面临逼近死亡 时，出现精神心理问题及精神病状态（焦虑、抑郁 、谵妄、幻觉等），对病人的精神心理进行评估， 精神性疾病进行治疗干预。 姑息关怀团队分工（4） 锻炼及康复指导 帮助患者康复，让患者重新感觉到 被人需要和受人尊敬，能成为一个有用和创造性的人。工作 的重点集中在治疗性锻炼、呼吸体育疗法的技术，淋巴水肿 的控制、电疗和针灸、日常生活活动、各种作业能力等康复 理疗方面；心理的重塑和造瘘口的管理也属于体育治疗师和 工作治疗师的工

6、作范围。 姑息关怀团队分工（5） 膳食指导 负责根据病人的身体状况和疾病情况，合理安 排病人的膳食，使之既营养丰富又便于吸收，从而提高病人 机体自身的抵抗力、改善生存质量。 姑息关怀团队分工（6） 合理用药 负责对医生的用药按法规进行监督，对不合 理用药提出建议；同时，对药物的不良反应及时收集反馈意 见、对其处理；协调临床的需要与药房工作的供求关系，明 确建立为临床第一线服务的意识。 宁养团队分工（7） 对病人及其家庭社会心理需求进行评估，并为其 提供情绪支持，协助病人重建良好的家庭和社会关 系；协调整合社会资源，为有需要的病人申请资助 或联络其它社区资源；安排出入院计划；招募、培 训和管理志

7、愿者；协助处理宁养团队成员之情绪、 压力问题；哀伤支持与辅导。 姑息关怀团队分工（8） 志愿贡献个人的时间及精力，不为任何物质报酬，在宁养团 队专职人员的组织和督导下，尽可能地帮助病人和家属。志愿 者可以提供的服务包括：定期探访病人，为他们提供具体照顾 或精神心理支持，如家居清洁、剪发、肢体运动与按摩、陪同 聊天、读报、休闲娱乐等，协助组织各种病人和家属的团体活 动、社区宣传活动等，以及协助机构内其它工作。 姑息关怀服务范围 v 住院服务住院服务-需要医护照顾，或康复，或继续治疗 v 居家服务居家服务-减少经济负担，与家人相聚时间增加 v 日间服务日间服务-物理、职业等附加治疗，团体活动， 减

8、轻家属负担 v 门诊及咨询服务门诊及咨询服务等 我国老年科姑息治疗现状 肿瘤科、老年病科大夫普遍对姑息医学缺乏认识, 不知道其 重要性和必要性 许多医生仍坚持传统医学观念, 医疗资源浪费严重 对终末期 ( 濒死) 患者概念模糊, 无法明确定义濒死, 不能识 别濒死体征和症状, 对终末期 ( 濒死)患者的处理不十分恰当 晚期癌痛中, 麻醉性镇痛剂使用仍存在误区: 度冷丁仍是许 多医生处理癌痛的首选或常用药 精神心理和宗教问题未能在治疗中得到足够的重视,居丧服 务在我国尚未开展 在与病人、家属的交流中, 病人的自主权未能得到尊重 姑息治疗的有关伦理思考（1） 尊重患者的人格和主动权，在诊疗的 不同

9、阶段，必须告之患者和家属的真实 信息，以便使他们做出有关治疗的决定 姑息治疗的有关伦理思考（2） 将姑息治疗的思想引入抗肿瘤中，从疾病早期就把 抗肿瘤治疗与姑息治疗结合。 使患者得到科学的有计划的治疗，延长患者的生存 ，预防长期生存者的痛苦。 肿瘤中心发展综合性的姑息治疗服务，保证患者治 疗的连续性。开展多中心协作，基础与临床结合的 科学研究，以利推广。 姑息治疗在肿瘤诊治中的位置 抗肿瘤治疗 姑息治疗 肿瘤诊断 死亡 不正确的位置 抗肿瘤治疗 姑息治疗 肿瘤诊断 死亡 正确的位置 抗肿瘤治疗 姑息治疗 肿瘤诊断 死亡 早诊条件缺乏 而造成的现实 以治愈为目的 姑息治疗不同阶段的重点 以姑息治

10、疗为目的 诊断 姑息治疗 终末期居丧服务 关怀死亡 姑息治疗的有关伦理思考（3） 遵守临床治疗的基本原则:把治疗的利和 弊维持在一个最好的可接受的平衡上 这个原则还要结合三个前题 重点在于生存 尊重病人的意愿 公平合理地利用有限的资源 姑息治疗的有关伦理思考（4） 姑息治疗中生活质量的定义，与患者主观的满足 程度有关（所谓生活质量受人的身体、心理、社 会和精神等因素的影响） 定位：消灭疼痛，缓解症状 世界卫生组织要求患者从疼痛的折磨中摆脱出来 医生保证患者从诊断到死亡处于无痛的状态 姑息治疗的有关伦理思考（5） 关于延长生命推迟死亡的问题： 可治愈或可延长生命的疾病要力争治愈和缓解，让病人有良

11、好的生活质 量去工作或享受人生的乐趣 缺乏治疗手段的终末期患者,医护人员用职业精神理解患者拒绝延长生 命的措施 (只要不是病人在失望、抑郁、无助情况下的要求) 不要用不惜代价、超过个人所能承担的措施来延长无生活质量的生存 超过个人经济负担去维持生命，或用机器来维持生命是与病人愿望相悖 的，是不可取的 对临近死亡而没希望恢复健康的 病人，没有必要开拖延死亡的医嘱， 如：心脏复苏、人工呼吸、静脉高 营养、鼻饲、贵重抗菌素等。 安乐死（euthanasia） 没有痛苦的死亡 具有对缓解难治的痛苦所采取的结束生命的 明确手段，是一种刻意采取的干预措施 安乐死是刻意置人于死的手段，让不会死亡 的人提前结

12、束生命 合理不合法！ 姑息治疗的有关伦理思考(6) “安乐死”的问题： WHO专家委员会认为：当延长生命不能改变病情， 也不符合病人愿望时，停止推迟死亡的一些治疗及 措施在伦理上可接受 医生在与患者家庭或其代言人共同讨论，决定临终 前是否抢救?是否停止一切辅助治疗措施?当决定不 再推迟死亡后采取的措施应视为合法 不能停止止痛及症状控制治疗 晚期癌症和生命终末期处理 对症处理原则 评估：治疗前对每一种症状进行诊断评估 解释：对患者与家属的解释及沟通 处理：个体化治疗（躯体症状、精神症状） 动态监护：对处理及症状的连续监测、评估 注意细节： 密切观察病情变化 及时调整治疗方案 姑息医疗照护的内容

13、精神心理问题和心理照护 疼痛处理 厌食与恶病质 呼吸困难 恶心呕吐 肠梗阻 生命末期抑郁 终末期谵妄，意识模糊，激越 终末期镇静 同理心的响应 Buckman建议，如果我们约略可以知道病人（ 存在灵性不安）的感受，最好是用同理心的响应 (Empathic response)帮病人说出心中的话；反之 ，如果我们不确定病人是怎么想的，就以开放性 问句去厘清，再设法给予同理心的回应。 心理照护 以真诚态度对待病人，关怀、支持、温暖 不要放弃，让病人有生 的希望 沟通与疏导，变消极为积极；引导病人在有限 的 生命里作有益的事情 尊重病人的主观感受和交流的愿望；注意评估和 处理抑郁和焦虑 尽可能满足病人

14、的宿愿 病情告知 得知坏消息病人经历的心理过程： 否定 愤怒 讨价还价 沮丧、抑郁 接受 靶向治疗 老年晚期NSCLC患者中替代化疗的一个选择 。据几项在非老年患者中开展的靶向药物I、II 、III期试验报道，这些新药多具备良好的安全 性，因此比细胞毒药物更适合老年患者 EGFR-TKI Ligand EGFR EGFR-TK 血管生长 肿瘤转移 抑制凋亡 侵 袭 细胞增 殖 吉非替尼 /厄洛替尼 2007- 3 2006-10 姑息治疗走向前台，配角变主角 姑息治疗的前提和最重要的内容： 肿瘤治疗呼唤人文关怀 u时代发展使然 u人类对自身和自然的认识深化使然 u姑息治疗的发展使然 止痛 （镇

15、痛、却痛、驱痛、制痛） 癌症疼痛研究的现状 1982年WHO癌痛治疗专家委员会 1986年出版Cancer Pain Relief提出到2000年在 全世 界范围内“使癌症病人不痛”的目标 1994年美国、1996年欧洲、1997年英国均出版专著 使用三阶梯止痛疗法可使80%的癌痛缓解 癌症姑息治疗的三个阶段 第一阶段 抗癌治疗与姑息治疗相结合。针对：可以或可 能根治的癌症患者。目的：主要缓解癌症及抗癌治疗所致 的症状，对症支持治疗，保障治疗期的生活质量 第二阶段 抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为 主。针对：无法根治的晚期癌症患者。目的：缓解症状， 减轻痛苦，改善生活质量 第三阶段 为

16、预期生存时间仅几周至几天的终末期癌症患 者提供临终关怀治疗及善终服务 癌痛的姑息治疗 u 2002年第十届国际疼痛大会上达成如下 共识： 疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态 “消除疼痛是患者的基本人权” 第二届亚太地区疼痛控制会议. 2001年2月 肿瘤治疗呼唤人文关怀 癌症疼痛的处理 癌症疼痛研究的现状 我国癌症止痛的发展 癌症疼痛的分类、分级 三阶梯止痛疗法 （一）与病人或家属有关的原因 1 病人/家属不愿告诉医护人员病人存在疼痛 2 认为疼痛是疾病和治疗的必然结果 3 病人与止痛专科医护人员缺乏交流，对止痛药物 的镇痛能力信心不足 4 仅在疼痛剧烈时使用止痛药物

17、5 因副作用停止用药，但并未通知医护人员 6 病人希望做一个“好”病人而不愿意报告疼痛 7 恐惧使用阿片类强药物，惧怕产生药物“成瘾” 8 病人和家属不会报告疼痛 （二）与医护人员有关的原因 1 医务人员接受疼痛治疗的教育明显不足 2 忽视病人疼痛的存在，如残留的术后疼痛/放疗和 化疗并发的疼痛/与癌症无关的疼痛等 3 对疼痛评价不够重视和确切 4 对癌症疼痛治疗的特点认识不足，药物镇痛效果 不佳时，很少想到其他镇痛方法 5 未能识别出病人由于各种原因掩饰疼痛的假像 导致对疼痛的评估不足，镇痛药物用量/强度不足 6 认为阿片类药仅在癌症病人的终末期大量使用 7 未对病人进行指导，使病人不会报告

18、疼痛 8 过度担心引起呼吸抑制得危险性 （三）麻醉药品的管理和治疗费用的影响 1. 担心药品被非法转移，造成非医疗途径使用，导 致药政管理过严，不便于病人得到足够的药物。 2. 错误地认为麻醉药品管理麻烦，供病人使用的麻 醉药品种类过少。 3. 限制麻醉药品的发放量。 4. 办理麻醉药品管理卡的手续烦琐，使病人不能及 时得到足够的止痛药物。 5. 病人无能力支付疼痛治疗所需的费用，限制了疼 痛治疗方案的选择。 6. 病人或家属不愿意为治疗疼痛支付更多的费用。 1.性质 2.程度 癌痛的临床评估 WHO癌痛病因分类 癌症本身78.1%软组织 内脏 骨 癌症相关6.0%便秘 肌紧张 痉挛 抗癌治疗

19、8.7%化疗相关黏膜炎 并发疾病7.2%骨关节炎 三阶梯止痛治疗原则 按阶梯给药 经口服用药 按时给药 个体化原则 监测的原则 三阶梯止痛疗法三阶梯止痛疗法 第一阶梯 非阿片类药物 辅助用药 第二阶梯 弱阿片类药物 非阿片类药物 辅助用药 第三阶梯 强阿片类药物 非阿片类药物 辅助用药 疼痛进行性增加 疼痛持续性 或进行性增加 癌症缓解 疼 痛 The world Health Organization 非阿片类药 奈普生 (0.25 bid ) 布洛芬 (0.6 bid ) 消炎痛 (25mg tid ) 莫比可 (7.5mg qd ) 百乐来 ( 0.4 bid ) 瑞力芬 (1.0 qn

20、 ) 万络 (25mg qd ) 西乐葆（200mg bid ) 弱阿片类药 可待因（0.3 bid) 曲马多（0.1 bid) 双克因 奇曼丁 强阿片类药 吗啡 氧可酮 杜冷丁 芬太尼 吗啡：作用中枢神经，镇痛镇咳止泻， 起始剂量：重度疼痛 中度疼痛，以上剂量减半 初次用药后24小时评估计算总量，为次日按 时给药量 吗啡可以用到多大剂量 迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量 的报导 由于个体差异存在，吗啡口服剂量可在60-3000mg 日、美施康定可在103600mg日。 剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完 全控制为唯一目标 强阿片类药 杜冷丁：适宜急性疼痛！ 慢性疼痛及癌痛属

21、禁忌，止痛强度仅为 吗啡的1/8，代谢产物甲哌替啶具有中枢神 经毒作用，容易积聚而产生神经中毒症状 Healthy persons world 健康人的世界 Health 健康 Work工作 House房子car车Travel旅游 money status power Family 家庭 Spirituality 灵性 Work工作 health family spirituality Sick persons world 病人的世界 健康 work health familyspirituality Dying persons world 濒死者的世界 精神（灵性 ） 家庭 有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰 这是长眠在纽约东北部的撒拉纳克 湖畔的特鲁多医生的墓志铭