正确理解先进仪器的检查结果.ppt

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1、正确理解“先进仪器”检查结果,卫生部北京医院 曾昭耆,大量高科技成果引入临床 大大拓宽对疾病认识的广度/深度 提高对疾病的诊治能力 也带来某些负效应 医生：病史/查体的重视程度/基本技能 以人为本的观念明显淡化 临床误诊率未降低，甚至反而升高,Kirsch, Schaffii 1996年报道： 各年100例病理与临床诊断比较,年份 X线 核素/超声/CT 内窥镜 检 查 率 误诊率 1959 52% 0 % 3 % 7 % 1969 54% 0 % 12 % 1979 64% 30% 12 % 1989 75% 77% 23% 11 % 引自Medicine,1996,75(1):29,接上页

2、,年份 假阴性诊断 假阳性诊断 （有病未诊） （实无此病） 1959 24 % 7 % 1969 30 % 11 % 1979 22 % 9 % 1989 34 % 7 %,国内情况也类似，例如,1989年有文献报道5312例尸体解剖结果 临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 31.3 % 其中 50年代 28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 %,不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。 邓家栋,案例1,患者男性，60岁，因发现黄疸3个月，伴恶心、呕吐、食欲

3、减退，于1982年3月到北京求治。曾先后在4家有名的医院门诊做过多种检查 除证实梗阻性黄疸外，医科院肿瘤医院肝扫描发现肝右叶占位性病变；协和医院B超发现胆囊大，考虑肿瘤，收入院，一周后黄疸消失,5月再发黄疸，北京医院检查：肝大，实验 室检查发现胆红质明显增高，以直接为主 总胆红素94mol/L （正常值1.7-17.1mol/L） 直接胆红素54.7mol/L （正常值0-3.4mol/L） 转氨酶 GPT240IU/L （正常值 40IU/L） 转肽酶380U (正常值40U) 碱性磷酸酶25U (正常值1.5-4U),黄疸的鉴别诊断,溶血性 肝细胞性 阻塞性 血清胆红质 间接反应 直接反应

4、 立即直接反应 转氨酶 危象时明显 轻中度 正常或轻中度 慢性时轻度 转肽酶 正常 增高 明显增高 总胆固醇 正常 正常或减少 明显增高 硷性磷酸酶 正常 增高 明显增高 尿胆红质 无 有 有 尿胆原 明显增加 增加 减少无 粪胆原 明显增加 增加 减少无 典型疾病 溶血性贫血 病毒性肝炎 总胆管结石 睡眠性血红蛋白尿 中毒性肝炎 肝、胆、胰肿瘤,影像学检查，同位素肝扫描、B超等示 “胰头肿大，结构紊乱” 故各医院均诊断为胰头癌,其后，于6月经北京医院收入病房。复查以上各项检查，结果相似 胃肠造影见十二指肠圈扩大，幽门前区胃壁见一直径1.5cm的环形阴影 胃镜见十二指肠球部表面糜烂，胃窦黏膜光

5、滑，有可疑外压性病变 B超见肝左叶7.18.2cm密度不均的实质性团块 CT见胰头部有肯定的“占位性病变” 胰胆管造影显示：胰胆管梗阻，造影剂返流。符合胰头癌所见 治疗一月余后好转出院,9月8日因腹痛再次入院。检查：无黄疸，有黑便（潜血）。B超见肝左叶下有回声不规则、边缘不整齐、密度偏低的5.43.1cm包块，可与肝及胃分开，考虑为胰头。胰体、胰尾不大，胰管扩张 住院期间，患者突发上消化道大量出血。急请外科会诊，认为胰头癌消化道广泛转移，不能手术。9月19日，病人偏瘫，继而昏迷。神经内科会诊，认为胰头癌颅内转移，未提出处理意见。同日，病人死亡,对本患者，主管医生认为诊断明确，处理无误。与家属谈

6、话，家属同意尸解 完全出人意外的是，尸体解剖结果证明，病人并无胰头癌或其他肿瘤。于十二指肠后壁有一口小而深大的溃疡，慢性穿透至胰头部，引起该处化学性炎症（这就是影象学见胰头肿大和结构紊乱的原因）。十二指肠溃疡内，有一动脉被腐蚀穿破，肠腔内有大量血液。脑组织无明显异常发现,临床病理讨论,临床病理讨论：由于病历摘要中已提到胰头癌，发言者根据以往经验，考虑肯定不是胰头癌，否则不会提出讨论。因而都回避它，大多认为是肝癌、胆管癌、壶腹癌等。待病理科“揭晓”后，都感到意外 病理科医生解释说：影像科室所见胰头肿大，结构紊乱，是化学性胰头炎。消化道出血是溃疡所致。偏瘫及昏迷是因出血所致急性脑贫血，而非肿瘤颅内

7、转移,回顾临床过程，有一些在病历摘要中已经写上、但被忽略了的重要情况： 如，患者入院病历上即已记录“一年前因胃痛经胃肠造影诊断为十二指肠溃疡”，但一直未被重视 报告了历次胆红质化验结果，表明患者虽有梗阻性黄疸，但并非持续存在，更非日见加重，而是忽轻忽重，甚至忽有忽无。强烈提示不像癌性梗阻,经治医生及参加讨论中似乎特别重视“先进”的影像学检查，而忽视了实验室检查所见 包括做胰胆管造影的医生，其内窥镜当然从十二指肠通过。可能由于溃疡部位较隐蔽、口小、有黏液附着等原因，不易看清。但也不能排除存在“先入为主”的影响，以致未能一步步仔细观察而“直奔”乏特壶腹。造影剂返流仅提示梗阻，原因可有多种，并非一定

8、是癌。在这方面医生们的思路显然比较局限,沉痛教训,最重要的是，病人主要存在的溃疡病，是完全可望治愈的病。可以设想，如果未做任何检查前来急诊，医生对于这种原因不明的消化道出血患者，可能采取剖腹探查手术。从而比较顺利地使他得到满意疗效，免于死亡。仅仅因为影像诊断一再提示胰头癌，才使外科医生对手术产生顾虑，内科医生也因此没有提出手术要求，以致丧失了治病救命机会,是否可以说这完全是影像科室的误导呢？虽然不能说完全没有责任，但他们主要是报告影像所见，不大了解临床情况 临床医生的诊断也可以说没有错，首先，梗阻性黄疸是肯定的。关键在于，主管医生应结合胆红质的动态改变，来衡量那些报告的可信程度，分析它的意义

9、影象学所见肝内异常可能为伪影,先进仪器应能够有助于医生的临床思维，提供更加客观的影像或数据，弥补医生直接诊断之不足，从而提高诊疗水平。但从这个病例看，由于医生没有很好地分析思考，影像检查所见反而成了束缚医生思维的框框，起了消极作用。 这种教训，是值得认真吸取的！,球后十二指肠溃疡的特点,球后十二指肠溃疡约占十二指肠溃疡的5%，具有一些特点： 疼痛可向右上腹和背部放射 出血发生率较一般十二指肠球溃疡高3倍 常向胰腺穿透而少见游离穿孔 常因炎症反应导致总胆管受压或瘢痕形成引起梗阻性黄疸 本例是较典型的，可惜医生认识不足,案例2,心内科病房收了一个56岁男病人，因发作心悸憋气二日，门诊检查有心衰体征

10、 心电图示2:1房性扑动，伴有ST-T改变 胸部透视见心影普遍增大，搏动弱，肺淤血 收入病房后，按常规抽血查血清酶。发现肌酸激酶（CK）高达2000单位以上。因不能除外急性心肌梗死，故连日复查 在其后一周内，每天CK值都在2000单位左右,主管医生是一个很认真的人，他了解到，此患者曾因类似情况，于三个月前住过别的医院，即调阅该院病历。意外发现，当时CK也近2000。遂诊断为大面积心肌梗死。并马上请我去帮助处理 查体，病人神志清晰，一般情况尚好，血压100/70，心率120/分（房扑 3:1传导）两肺底少量湿罗音，心电图无明确心肌梗死图形 我认为不是心梗。主管医生说：“心肌酶这么高，怎么能不是心

11、肌梗死？”,CK的曲线下面积（即CK的高度时间长短）与心梗范围大小有一定相关性。如果是心肌梗死，酶升高这么多，持续时间这样久，心应该“烂光了”，心功能恐已没有了 现心脏虽肯定有病变，但至少病人还活着，心能搏动，血压正常，入院后经一般治疗，心衰程度有所减轻。且患者CK虽高，但为持续性，无动态变化，与一般心梗也不符。因此，可能另有原因。建议肌活检，除外肌病。主管医生称，已请神经科会诊过，据称肌无异常。我说：“他认为没有，我认为有。”仍坚持做肌活检,经股四头肌活检，病理科报告证实有肌组织变性萎缩，肌细胞溶解，符合神经原性肌萎缩。肌电图也证实为肌病。其后，神经科主任前来再次检查，即发现有阳性肌病体征，

12、认为诊断属实。推论本例心肌病变也是全身性肌病表现之一,CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肾、肝、脾中也含微量。故事实上，CK高并非心梗所专有，肌病变或肌损伤均可致CK明显升高。同样，某些心外疾病也可致LDH、HBDH增高，故不宜笼统称之为“心肌酶谱”。因而临床医生决不可将CK升高简单地与心肌梗死等同起来。必须联系临床情况进行具体分析,男性，59岁，某大公司老总，工作劳累，紧张，脾气急，5年前某心脏病专科医院已诊冠心病（未做冠造）。一家均“口重”。连续3年健康检查均有CK高（300左右），此次单位查体发现CK仍高，查体医生怀疑心肌梗死，嘱立即到心内科检查。病人有些紧张,第二天就来要求

13、住院诊治 查体：一般情况好，体重80公斤，血压150/100，心率80/分，律齐，无杂音。带来的几次心电图示不完全性左前半束支阻滞，带来的几次化验单中CK256369单位，同工酶均正常。复查心电图所见与以往相同,案例3,首先解释：根据1，从无心梗症状。2，历次心电图均无心梗图形。3，CK高均不超过正常高限1倍，4，酶高历时久，无动态改变。5，CKMB均正常。6，当时曾做过平板运动试验阴性。7，此次心电图也不支持心梗诊断 然后告之：很多心外原因可致CK高。详细讲解了包括肌病、剧烈运动、肌肉注射、肌肉挫伤等引起CK增高的道理。 说到这里，病人恍然大悟地插话：“啊！原来是这样。” 病人接着说，他有腰

14、间盘突出，多年来每天按摩，按摩师操作手法特别重,在一些医生心里存在着一种误区，即把某些化验结果与某种疾病之间简单地划等号。例如，GPT、GOT增高是肝炎，FP增高是肝癌，不增高就不是；DNA抗体高是狼疮，不增高就不是；CK增高就是心肌梗死，等等 而对许多化验结果的敏感性、特异性都并非100%不太重视,例如：,胎甲蛋白肝癌 CK急性心肌梗死 抗DNA抗体红斑狼疮 癌胚抗原肠癌 CA-199胰腺癌 PSA前列腺癌 ,应该承认化验结果的意义，但又要看到它主要具备参考价值。医生应该以患者临床情况为依据，结合实验室报告，进行分析思考 影象科室检查所见也只是“影象”, 而非病变本身,案例4,女性68岁患者

15、，因突发寒战、高热40度3小时，伴右腿肿及散在红斑，于1998年9月29日急诊入院 患者12年前因左侧卵巢癌做妇科盆腔根治性切除手术（切除双侧卵巢、子宫、输卵管、大网膜）。病理诊断为左侧卵巢黏液囊性低分化癌 化疗3年后再次开腹“二探”，并做腹腔淋巴结彻底清扫。其后有右下肢及下腹淋巴肿胀，其后发生过几次类似的突发寒战、高热,入院时查体：,高热病容，烦躁不安， 体温40.2度，心率104/分，血压120/85， 右下肢周径较左侧相同部位约大4厘米， 右大腿散在红色斑，有的为分散点、片，有的互相融合呈地图样，压之退色，轻度压痛 化验：白细胞13000 中性85% 诊断：右腿丹毒,入院后，给予大量广谱

16、抗生素静脉点滴。体温有下降趋势。但当天夜间，患者再次发生寒战，体温又升高，用退烧药后下降 次日，患者突发剧烈腰痛，向右腿放射，不能动弹，稍微搬动即疼痛难忍。急请骨科会诊，考虑因寒战导致腰椎间盘突出。拍腰椎片，未见异常。腰部CT,见L5、S1椎间盘轻度突出征 骨科医生认为，轻度椎间盘突出为老年人常有，不能解释如此剧烈的腰痛,其后，患者体温逐渐复常，但腰痛丝毫未减轻 因患者有肿瘤病史，为除外肿瘤转移，于10月18 日做全身骨扫描，发现腰骶部放射浓聚区（图）,同位素骨扫描： L5S1 ： 同位素浓聚区 膀 胱,腰部核磁共振（MRI） 侧位片： L5前下方， S1上部： 异常阴影 椎间盘基本正常,立即

17、做腰部MRI，发现腰5前下1/2及骶1上1/2有明显的破坏性病灶，椎间盘无损害征像,腰部核磁共振（MRI） 正位片： L5前下方， S1上部： 异常阴影 椎间盘基本正常,单从影象看： 核磁共振医生的分析合理， 椎间盘无破坏可以除外结核 结合病史，影象科诊断为卵巢癌，腰5骶1骨转移。建议尽快开始化疗或放疗 但肿瘤科、放疗科医生会诊认为，仅凭影象诊断进行化疗和放疗，不够慎重。希望能有细胞学的诊断依据。骨科医生认为病变部位在腰骶椎前部，取组织活检很困难,在这种两难的情况下，内科和骨科老主任进行了一次深入分析。复习了全部病史和此次住院期间的各项检查结果 查出患者1986年第一次手术前CA125曾高达1

18、30以上，术后28，其后历次复查均在10左右，此次住院期为7.68.5；入院时血沉曾达79/1小时，随着体温复常，渐降为54、28、16、6；肝、肾、脾、胰及盆腔B超未发现肿瘤病灶,特别指出，通常肿瘤骨转移应为渐进性发展，不应突发疼痛；应主要出现于一或数骨内，而不应位于相邻的骨面。这些情况，不支持肿瘤复发或转移 认为系丹毒向深部扩展，沿淋巴管经腰椎间隙进入骨髓，引起化脓性骨髓炎的可能性更大,根据丹毒常见致病菌特点，决定停用昂贵的广谱抗生素，改用大剂量青霉素静滴 三天后，患者腰痛开始减轻，一周后能勉强起床，一月后腰痛基本消失，能自由活动 虽然其后1月、3月MRI复查，上述病变所见仍不变，但迄今数

19、年，病人情况一直良好。事实说明，当时临床医生们的分析是完全正确的,本例诊断治疗经验很值得吸取。影象科的诊断无可厚非，是从影象所见出发，结合临床情况做出的结论。可以说，影象科室是忠于影象所见，并注意到结合病史，做出判断，并非轻率下结论 但应该肯定，临床医生们的思维过程更加深入，更加贴近客观，仔细分析了临床现象的具体发展经过。在影象科室已有明确结论后，仍敢于独立思考，做出判断。没有坚实的基本功，是很难做到这点的,试想，如果按影象学诊断意见进行化疗及放疗，患者将不可避免地承受它们带来毒副反应的损害 虽然骨髓炎在不用抗生素的情况下，也可能逐渐减轻或痊愈，但必将迁延日久 因为，化疗药物毒副作用对骨髓造血

20、功能的抑制，将不利于炎症吸收 且此种在诊断上的误导，对今后的病情分析，将带来一些假象，也可能导致更多的误诊,案例 5,女性69岁，因胸闷、咳嗽少痰半月来门诊 胸片报告：肺门阴影扩大 医生疑肺炎，肺癌待除外 给予抗生素，嘱半月复查。半月后未见好转，认为肺癌可能性高 嘱胸部CT平扫 CT医生说，分辨率差，应加强扫描或MRI 我看：第3肋间4级杂音 胸透：肺门搏动性血管影-“肺门舞蹈” 先天性心脏病，房间隔缺损,医生应接受的教训,思维片面，先入为主-只想肺炎和肺癌 忽视查体，没发现心脏杂音（老人也可有先心病/注重常规查体） 基础医学知识差-没想到肺门肿大可能为血管影 不知道“肺门舞蹈”这回事 以为胸

21、部CT比胸片好 不知道胸透也有其本身的优点,案例6：,中年女性，本院职工的亲戚。因发烧咳嗽半月，医生为除外肺炎给照胸片。报告称：右下肺团块状影，可疑肺癌，建议尽快做CT检查。因病人经济困难，职工带来问是否必须做？我查体时发现病人乳晕色素深，推测很可能在X片中表现为团块状阴影。遂申请胸部透视，写明“右下肺可疑病灶”。透视报告：未见异常。证实X片所见确为乳晕。那么为什么X片中左侧没有发现呢？是因为该阴影可能被位于左侧的心脏阴影遮盖了,案例7：,20多年前，一位50岁男性，在健康检查中，胸片报告有“右上肺大片阴影”。我作为主检医师对此需要核实，便为他申请胸部透视，放射科却又给照胸片，所见相同。再次申

22、请胸部透视，放射科仍拒绝（因为怕吃X线），而做了胸部断层拍片，报告：无异常。而经本人检查后发现，病人右侧肩胛部皮肤有大片黑色胎记这就是胸片报告所谓的“右上肺大片阴影”,有目的地使用高新技术检查,刀、矛、枪炮、导弹是战士的拳头和牙齿的延伸；马匹、车辆、飞机是腿的延伸；望远镜、雷达、侦察卫星是眼的延伸；各种通讯设备是耳的延伸 各种诊断仪器设备，无论是实验诊断仪器还是内窥镜、X线、超声、核素、CT、MRI、PET/CT等影象诊断手段，它们所提供的数据或图象，本质上也属于病史和查体的延伸,强调目的性,首先靠病史、查体和常规化验掌握病情 分析思考，提出诊断印象 还存在什么疑点或不能确定的问题？ 证实或排

23、除的关键在哪里？ 有哪些高新设备可以帮助解决？ 它们各自的机理、准确性、误差率 从经济/有效两方面考虑,例如：,一位老年男性患者，心电图心前导联发现多次有Q或QS波形。病人曾在几家医院做了多种检查，包括心脏核素扫描、超速CT、核磁共振等。花费了许多钱，但没有得到明确的诊断结论 了解病史，该患者每次发生胸闷症状时，使用硝酸酯类药物疗效均不理想，而服用阻滞剂则常可缓解。提示肥厚性心肌病可能性较大 为了取得较充分的诊断依据，做一次超声心动图，仔细测量一下心室壁的厚度和观察各节段室壁活动情况；再做一次心向量图，所需费用共数百元，而取得的资料则比前述昂贵检查更有用些（说明Q波是否为心梗）,强调：不能认为

24、先进检查100%正确，不能对它迷信，不能对它产生依赖思想，不能用它来代替医生的思考,高科技：双刃剑,“医生应该善于应用各种先进的诊疗手段，但是医生永远不能成为它们的奴隶！” 陶桓乐,各种先进的诊断仪器都是人创造的，是一种工具，是为人所用的 医生在诊断疾病的过程中，可以根据需要，利用它来为诊断疾病服务，但对各种检查结果又决不可迷信 必须联系实际情况进行深入细致的临床思维，来判断其可靠性 这就像一场战斗中的指挥员，他可以派出一些侦察兵去了解敌情，但是对他们反映的情报应该独立思考，仔细分析它们的可信程度，而不应该被情报牵着鼻子跑,工作在基层的医生，虽然手里没有什么先进仪器，但仍可能直接间接地接触各种

25、先进仪器检查结果 有了这些认识，就能够减少一些误解 对各种先进检查结果， 应该结合临床实际情况来衡量它们的可信程度,“如虎添翼”，以虎为本,-强调临床思维，不是否定先进诊疗手段 -医生掌握先进诊疗手段，好比虎生了翅膀 -但是，如果虎很弱，没有翅膀也还是虎 -弱虎有翅膀，可能驮不动，不如没有 努力提高临床思维水平 才能用好先进诊疗手段,思考题,1，诊断梗阻性黄疸的主要根据是（多选） A，转肽酶明显增高 * B，硷性磷酸酶明显增高 * C，尿胆原明显增高 D，粪胆原明显增高 *,2，导致案例1误诊的主要原因是 A，对酶学改变理解不够 B，对影象学诊断没重视 C，对胆红质动态没重视 * D，不应该做尸体解剖 3，肌酸激酶（CK）高对诊断急性心肌梗死 A，是金标准 B，有重要价值 * C，有特异性 D，无意义,4，为什么说案例4不是肿瘤转移，因为 A，核磁共振图象不符合 B，卵巢肿瘤不转移到脊柱 C，临床经过不符合 * D，卵巢肿瘤已治愈 5，从案例5，6，7看，胸透的优越性是（多选） A，价格便宜 * B，分辨率高 C，能看立体关系 * D，能看动态 *,