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1、详细解读甲亢性肝病,成都锦江区人民医院肝病中心 张勇,甲状腺机能亢进是内分泌系统的常见病，多发病，可累及全身多个器官，以心血管及神经系统多见，亦可累及肝脏引起肝损害，肝肿大，甚至肝硬化（甲亢性肝病） 甲亢性肝病临床发病率一般文献报道为20%25%，肝功能指标中以ALP（谷丙转氨酶） 升高为主，肝功能损害的程度和发生率与甲亢严重程度，病程长短，是否合并并发症密切相关。 研究表明，甲亢合并肝功能异常患者的血清甲状腺激素水平(FF3、 FF3)显著高于无肝功能异常患者,甲亢性肝病发病机理 1、甲状腺激素直接损害：长期过多的甲状腺素在肝脏的代谢必然增加肝脏的负担。同时，肝细胞的损害使体内甲状腺素的转化
2、代谢受到抑制，血循环中过多的甲状腺激素直接对肝脏产生毒性作用，增加肝脏对缺氧、感染的敏感性，进一步加重肝损害 2、甲状腺激素间接损害：过多的甲状腺素使机体代谢加快、耗氧量增加，但内脏动脉血流并不增加，因而导致肝细胞相对缺血、缺氧。此外甲亢时分解代谢亢进而使肝糖原消耗过多，体内必需氨基酸和维生素需求增加，导致负氮平衡，营养不足，加重肝损害,甲亢性肝病发病机理 3、肝脏血流动力学改变：甲亢时体内血流速度加快，使肝动脉和门静脉之间的正常压力不易维持，肝小叶周围血窦充血、扩张，继而出血，压迫肝细胞，造成压迫性萎缩及纤维化 4、肝细胞缺血及缺氧：甲亢时心搏量不增加或增加甚少，但机体各器官代谢率和耗氧量增
3、加明显，氧的供给不足，造成肝细胞缺氧。肝小叶中央区对缺氧尤为敏感，由于各种原因如：感染、发热、循环衰竭，使氧的供应更加缺乏时则首先出现肝小叶中央区坏死，肝细胞氧和营养素供给不足，使线粒体供能发生障碍，更加重了肝细胞损害,甲亢性肝病发病机理 5、各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的损害 6、甲亢性心脏病患者发生充血性心力衰竭时肝静脉淤血，致肝小叶中央坏死 7、免疫功能紊乱 8、甲亢合并感染，休克 9、甲亢危象时，由于机体代谢的急剧增强，甲状腺激素对肝的影响更加明显，有20%30%的甲亢危象患者可出现黄疸,临床表现 甲亢合并肝脏损害一般无明显肝脏病临床症状，但肝排泄功能延缓，严重者可出现黄疸,甲
4、亢性肝病诊断标准 具备以下四项者甲亢性肝病诊断成立 （1）甲亢诊断成立 （2）肝功能检查具备下列一项或以上者 谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）升高 碱性磷酸酶（ALP）升高 谷氨酰转移酶（GGT）升高 总胆红素（TB）或直接胆红素（DB）升高 总蛋白(TP)或白蛋白(ALB)下降 白蛋白/球蛋白(A/G) 小于1.15 肝肿大 （3）除外其他原因所致的肝病（肝功损害及肿大） （4）甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复正常,重度 20倍以上,甲亢性肝病 转氨酶升高程度分度 轻度 2-3倍正常值高限 中度 320倍 重度 20倍以上,鉴别诊断 （1）病毒性肝炎合并甲亢：患甲亢前多有肝炎病史及表
5、现，肝功能损害反复出现，合并甲亢后肝损害更加严重（如果患乙型肝炎时HBsAg和抗-HBs阳性）,鉴别诊断 （2）抗甲状腺药所致的肝病：抗甲状腺药的毒性作用可致肝损害，引起局灶性肝细胞变性、坏死或胆汁淤积性肝炎，但肝功能损害多发生于用药后，停用或药量减小后肝损害可恢复,鉴别诊断 （3）肝胆疾病所致肝病：患甲亢前或病程中多有肝胆疾病史，食欲不振、厌油，腹胀等消化道症状较显，多有肝区疼痛，可有相应体征，肝损害较重，肝功能异常反复出现，且甲亢控制后肝损仍不能恢复正常，预后较差，并可有相应的实验室检查结果异常,甲亢性肝病治疗 一、首先护肝降酶 1、充分休息、加强营养、精神放松 2、护肝药物使用 1）肝太
6、乐 2）门冬氨酸钾镁3040ml/日 3）ATP（三磷酸腺甘） 4）白蛋白 5）肝氨注射液 6）肌甘 7）适当选用维生素 8）甘利欣静滴 30ml/日 9）水林佳（水蓟宾胶囊） 10）联苯双酯滴丸10粒tid（降转氨酶较快）,甲亢性肝病治疗 二、甲亢治疗 本病的治疗首先针对甲亢进行治疗，治疗甲亢常用的三大方法对甲亢合并肝损害仍适应 抗甲状腺药物治疗可能加重肝损害，有报道他巴唑本身可引起胆汁郁积性肝炎，丙基硫氧嘧啶可引起局灶性肝细胞坏死和胆汁郁积，但对多数病人仍可使用，不过剂量要偏小，采用小剂量他巴唑5mg，tid 对适应手术者，在肝损好转及甲亢控制后可行手术治疗 放射性碘疗法，多数人认为甲亢合
7、并一般肝损适用碘治疗，既使是严重肝损亦可考虑，甲亢并重症肝炎只能选择 131 I治疗,甲亢并发肝损害的护理 1、一般护理 创造安静、安全、整洁、合适的休息环境，保持病室空气新鲜，避免噪声、强光等刺激，尽量避免与危重患者同病房。患者以卧床休息为主，避免剧烈活动，合理集中安排、护理操作。保证充足的睡眠，限制探视时间。加强基础护理，保持口腔及皮肤清洁，出汗多时更换衣裤及床单,甲亢并发肝损害的护理 2、治疗前护理 患者对131碘治疗知识了解甚少，护士可对患者和家属进行相关知识宣教，使患者及家属有足够的心理接受治疗；治疗前禁食含碘丰富的海产品食物及药物，因含碘食物及药物会加重甲亢病情,禁食刺激性食物，禁
8、烟、酒、浓茶、咖啡，适当限制脂肪，选择高热量优质蛋白饮食，适当补充维生素，多食用新鲜蔬菜、水果、豆类、奶类、蛋等；服131碘当日禁食（可喝糖水）,甲亢并发肝损害的护理 3、治疗后护理 患者住单人间，要求安静、通风、无强光刺激，病房温度适宜。治疗后二周内尽可能减少与家人及其他人近距离接触，不能擅自离开病室,以避免受到射线的影响。服131碘 2小时后方可进餐，以保证131碘完全吸收，治疗后三天忌食海产品，半年内少食海产品。服药当天多饮水，有利于131碘尽快排出。 131碘治疗后二周内，大小便后请多用水冲洗厕所。服药后可有颈部不适,甲状腺局部胀痛,切忌挤压甲状腺。一般患者禁服他巴唑、丙基硫氧嘧啶等抗
9、甲状腺药物，个别甲亢病情严重者可于服131碘23天后短程使用抗甲状腺药物，以减轻症状。女性患者6个月内不宜妊娠。 应保证充足的休息时间，一周内尽量卧床休息，勿剧烈活动，以免代谢增高，服131碘后1个月内不参加体力劳动,甲亢并发肝损害的护理 4、突眼护理 嘱患者戴有色眼镜，防止强光的刺激，睡眠可涂抗生素眼药，纱布覆盖，防止结膜炎发生，用0.5%氢化可的松眼药水滴眼，可减轻眼部刺激症状 5、心理护理 甲亢患者性情急躁、易激动，加上皮肤巩膜黄染、消化道反应等肝损害表现，使患者往往存在焦虑心理，担心预后。在护理工作中应关心体贴患者，主动了解患者的心理感受，耐心解释说明病情与精神因素的关系，指导患者学习
10、焦虑的应对技巧，必要是对肝脏无损害的镇静药。同时，让家属或同事参与解释安慰工作，给予心理支持使患者解除思想顾虑，积极配合治疗及护理,甲亢并发肝损害的护理 6、并发症的观察 甲状腺功能减退：服药后予生命体征监测，注意观察有无心律过缓、血压升高、体温过低、食欲欠佳、疲乏、面部表情淡漠、面颊及眼睑虚肿、下肢浮肿,甲亢并发肝损害的护理 7、出院指导 帮助患者了解使甲亢发生、加重以及肝功能损害的因素，嘱其避免精神刺激，建立良好的人际关系，并提供良好的社会支持系统，保持身心愉快；注意休息，生活有律，保证足的睡眠时间，避免过度劳累，以免加重病情；合理饮食，宜进高热量、高维生素的清淡易消化食物，适量进食优质蛋白蛋，多饮水，禁刺激性及含碘饮食保持大便通畅，向患者解释长期服药的重要性，指导患者按医嘱正确服药，不能随意停药或减药；定期到复查血常规及肝功能，讲解使甲状腺抑制及护肝药物的注意事项，如出现高热、恶心、呕吐、腹泻、皮肤巩膜黄染等应及时就诊,