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1、 临床科主任 工作手册 长安医院 医务部 2014年3月制 目 录临床科科主任职责2科主任工作目标3-4医师培训计划与落实情况记录要求4-5年工作计划6-7月工作重点情况汇总 8-31科室质量控制小组活动记录32-43主要医疗质量达标记录表 44一般医疗缺陷登记表45-46医疗投诉或医疗差错登记47-50医疗工作检查记录 51新技术、新项目登记 52学术活动登记表 53学术论文发表登记表 54科室医务人员出勤登记表 55科室人员花名册 56 医疗工作理念以病人为中心，提供优质性的医疗服务是我们的承诺以质量为核心，不断持续改进医疗质量是我们的职责以技术为保证，不断提高技术水平是我们不懈的追求以健
2、康为目标，创造和谐温馨环境是我们共同的愿望 科主任职责 1.领导和组织全科医护人员完成医疗、行政等各项工作。2.制定、督促和检查科室各项业务工作计划并抓好落实。3.合理安排全科各级医师、护理人员的工作，高质量完成各项业务指标和上级交给的各项任务。4.制定和落实科室人才培养计划，检查督促各级人员专业考核达标。5.认真执行科室管理标准，认真登记和填写各种记录、报表。6.每周安排一次业务学习，活跃学术氛围，扩大专业技术交流，做好科室文化建设。7.认真贯彻执行医院各项规章制度，积极组织疑难病例、死亡病例和手术病例讨论，参与科内和院级会诊和抢救工作，提高服务质量，使科室医疗、护理考核指标达标。8.每月定
3、期开展科室质控活动会议，认真听取质控回报，做好自查自纠，持续质量改进。 科主任工作目标一、临床医疗1.重大医疗过失行为和医疗事故报告率 1 00 %2.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 1 00 %3.完成政府指令性任务比例 1 00 %4.年门（急）诊患者中外埠患者比例15 %5.年出院患者中外埠患者比例30 %6.入出院诊断符合率90%7.手术前后诊断符合率90%8.临床主要诊断符合率100%9.急危重症抢救成功率80 %10.无菌手术切口甲级愈合率95 %11.无菌手术切口感染率成0 . 5 %12.医院感染率8 %13.医院感染漏报率10 %14.普通门诊具有副主任医师以上
4、专业技术职务任职资格的本院医师比例60 %15.院内急会诊到位时间10 分钟16.急救物品完好率 1 00 %17.甲级病历率90%18.处方合格率95 %19.平均住院日10天20.择期手术患者术前平均住院日 3 天21.病床使用率8593 %22.病床周转次数32次年23.药品收入占总收入比例45 %24.患者对医疗服务满意度95% 二、考核 1科主任手册为医院每周院长查房检查内容之一、医疗质量考核小组负责组织检查科主任手册填写情况。 2医院医疗质量考核小组负责每月抽查一次。 3. 每季度由医院医疗质量考核小组负责组织检查一次，结合平时抽查及终末质量考核作出分数评定。 4. 考核分值与科室
5、绩效工资挂钩。 5重大医疗质量问题要按医院有关规定给予罚款，情节严重者对责任人进行行政处罚等处理。 医师培训计划与落实情况记录要求1、 对科室医师进行全年培训，并制定计划与目标，是针对每个医师特点，围绕岗位要求，重点突出，培训内容分解到每个月，体现分层培训与考核要求。2、 培训内容：1、 基础理论：以最新版医疗临床“三基”训练2、 专科理论：专科疾病及其基础医学知识、专科疾病操作常规、专科疾病抢救就流程、专科仪器使用和维修常识。3、 基础技能：常用本科操作、专科技术操作、病历书写、诊疗计划设定的规范。4、 急救流程：徒手心肺复苏、心电监护仪、电除颤仪、呼吸机使用与维护。5、学习医疗专业相关的法
6、律法规条文：侵权责任法医生职业法6、引进新技术的操作的学习与考核。7、每月学习十五项医疗核心制度一项的内容。 科室年度工作计划 年度 _ 填表人：_工作计划： 科室医疗质量年度工作计划 年度 _ 填表人：_ 医疗质量年度计划： 年 月工作重点情况汇总急诊出诊人次急诊人次诊疗人次门诊人次入院人次出院人次危重病人抢救次数成功率投入医务人员人次病例讨论疑难病例讨论次数危重病例讨论次数死亡病例讨论次数大中型手术术前讨论次数手术情况手术例数急诊手术例数加班医师人次医疗安全差错纠纷投诉事故院内外会诊院内会诊院外会诊新技术新项目开展情况项目名称主持人患者姓名住院号诊断疗效学术交流情况医德医风情况锦旗感谢信退
7、红包媒体表扬 1月份工作要点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数数量指标2 诊断指标治疗指标 效率指标 管理指标 年 月工作重点情况汇总急诊出诊人次急诊人次诊疗人次门诊人次入院人次出院人次危重病人抢救次数成功率投入医务人员人次病例讨论疑难病例讨论次数危重病例讨论次数死亡病例讨论次数大中型手术术前讨论次数手术情况手术例数急诊手术例数加班医师人次医疗安全差错纠纷投诉事故院内外会诊院内会诊院外会诊新技术新项目开展情况项目名称主持人患者姓名住院号诊断疗效学术交流情况医德医风情况锦旗感谢信退红包媒体表扬 2月份工作要点和小
8、结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数数量指标2 诊断指标治疗指标 效率指标 管理指标 年 月工作重点情况汇总急诊出诊人次急诊人次诊疗人次门诊人次入院人次出院人次危重病人抢救次数成功率投入医务人员人次病例讨论疑难病例讨论次数危重病例讨论次数死亡病例讨论次数大中型手术术前讨论次数手术情况手术例数急诊手术例数加班医师人次医疗安全差错纠纷投诉事故院内外会诊院内会诊院外会诊新技术新项目开展情况项目名称主持人患者姓名住院号诊断疗效学术交流情况医德医风情况锦旗感谢信退红包媒体表扬 3月份工作要点和小结工作要点工作总结存在问题改进措
9、施数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数数量指标2 诊断指标治疗指标 效率指标 管理指标 年 月工作重点情况汇总急诊出诊人次急诊人次诊疗人次门诊人次入院人次出院人次危重病人抢救次数成功率投入医务人员人次病例讨论疑难病例讨论次数危重病例讨论次数死亡病例讨论次数大中型手术术前讨论次数手术情况手术例数急诊手术例数加班医师人次医疗安全差错纠纷投诉事故院内外会诊院内会诊院外会诊新技术新项目开展情况项目名称主持人患者姓名住院号诊断疗效学术交流情况医德医风情况锦旗感谢信退红包媒体表扬 4月份工作要点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标1出勤率业务学习次数会
10、议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数数量指标2 诊断指标治疗指标 效率指标 管理指标 年 月工作重点情况汇总急诊出诊人次急诊人次诊疗人次门诊人次入院人次出院人次危重病人抢救次数成功率投入医务人员人次病例讨论疑难病例讨论次数危重病例讨论次数死亡病例讨论次数大中型手术术前讨论次数手术情况手术例数急诊手术例数加班医师人次医疗安全差错纠纷投诉事故院内外会诊院内会诊院外会诊新技术新项目开展情况项目名称主持人患者姓名住院号诊断疗效学术交流情况医德医风情况锦旗感谢信退红包媒体表扬 5月份工作要点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢
11、救次数患者死亡人数数量指标2 诊断指标治疗指标 效率指标 管理指标 年 月工作重点情况汇总急诊出诊人次急诊人次诊疗人次门诊人次入院人次出院人次危重病人抢救次数成功率投入医务人员人次病例讨论疑难病例讨论次数危重病例讨论次数死亡病例讨论次数大中型手术术前讨论次数手术情况手术例数急诊手术例数加班医师人次医疗安全差错纠纷投诉事故院内外会诊院内会诊院外会诊新技术新项目开展情况项目名称主持人患者姓名住院号诊断疗效学术交流情况医德医风情况锦旗感谢信退红包媒体表扬 6月份工作要点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数数量指标2 诊
12、断指标治疗指标 效率指标 管理指标 年 月工作重点情况汇总急诊出诊人次急诊人次诊疗人次门诊人次入院人次出院人次危重病人抢救次数成功率投入医务人员人次病例讨论疑难病例讨论次数危重病例讨论次数死亡病例讨论次数大中型手术术前讨论次数手术情况手术例数急诊手术例数加班医师人次医疗安全差错纠纷投诉事故院内外会诊院内会诊院外会诊新技术新项目开展情况项目名称主持人患者姓名住院号诊断疗效学术交流情况医德医风情况锦旗感谢信退红包媒体表扬 7月份工作要点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标 年
13、 月工作重点情况汇总急诊出诊人次急诊人次诊疗人次门诊人次入院人次出院人次危重病人抢救次数成功率投入医务人员人次病例讨论疑难病例讨论次数危重病例讨论次数死亡病例讨论次数大中型手术术前讨论次数手术情况手术例数急诊手术例数加班医师人次医疗安全差错纠纷投诉事故院内外会诊院内会诊院外会诊新技术新项目开展情况项目名称主持人患者姓名住院号诊断疗效学术交流情况医德医风情况锦旗感谢信退红包媒体表扬 8月份工作要点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标 年 月工作重点情况汇总急诊出诊人次急诊人
14、次诊疗人次门诊人次入院人次出院人次危重病人抢救次数成功率投入医务人员人次病例讨论疑难病例讨论次数危重病例讨论次数死亡病例讨论次数大中型手术术前讨论次数手术情况手术例数急诊手术例数加班医师人次医疗安全差错纠纷投诉事故院内外会诊院内会诊院外会诊新技术新项目开展情况项目名称主持人患者姓名住院号诊断疗效学术交流情况医德医风情况锦旗感谢信退红包媒体表扬 9月份工作要点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标 年 月工作重点情况汇总急诊出诊人次急诊人次诊疗人次门诊人次入院人次出院人次危重
15、病人抢救次数成功率投入医务人员人次病例讨论疑难病例讨论次数危重病例讨论次数死亡病例讨论次数大中型手术术前讨论次数手术情况手术例数急诊手术例数加班医师人次医疗安全差错纠纷投诉事故院内外会诊院内会诊院外会诊新技术新项目开展情况项目名称主持人患者姓名住院号诊断疗效学术交流情况医德医风情况锦旗感谢信退红包媒体表扬 10月份工作要点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标 年 月工作重点情况汇总急诊出诊人次急诊人次诊疗人次门诊人次入院人次出院人次危重病人抢救次数成功率投入医务人员人次病
16、例讨论疑难病例讨论次数危重病例讨论次数死亡病例讨论次数大中型手术术前讨论次数手术情况手术例数急诊手术例数加班医师人次医疗安全差错纠纷投诉事故院内外会诊院内会诊院外会诊新技术新项目开展情况项目名称主持人患者姓名住院号诊断疗效学术交流情况医德医风情况锦旗感谢信退红包媒体表扬 11月份工作要点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标 年 月工作重点情况汇总急诊出诊人次急诊人次诊疗人次门诊人次入院人次出院人次危重病人抢救次数成功率投入医务人员人次病例讨论疑难病例讨论次数危重病例讨论次
17、数死亡病例讨论次数大中型手术术前讨论次数手术情况手术例数急诊手术例数加班医师人次医疗安全差错纠纷投诉事故院内外会诊院内会诊院外会诊新技术新项目开展情况项目名称主持人患者姓名住院号诊断疗效学术交流情况医德医风情况锦旗感谢信退红包媒体表扬 12月份工作要点和小结工作要点工作总结存在问题改进措施数量指标1出勤率业务学习次数会议与病例讨论收治病人数会诊次数抢救次数患者死亡人数数量指标2诊断指标治疗指标效率指标管理指标科室质量控制小组活动记录 一月活动时间： 地点： 主持人：参加人员：活动主题：内容：科室质量控制小组活动记录 二月活动时间： 地点： 主持人：参加人员：活动主题：内容： 科室质量控制小组活
18、动记录 三月活动时间： 地点： 主持人：参加人员：活动主题：内容： 科室质量控制小组活动记录 四月活动时间： 地点： 主持人：参加人员：活动主题：内容： 科室质量控制小组活动记录 五月活动时间： 地点： 主持人：参加人员：活动主题：内容：科室质量控制小组活动记录 六月活动时间： 地点： 主持人：参加人员：活动主题：内容：科室质量控制小组活动记录 七月活动时间： 地点： 主持人：参加人员：活动主题：内容：科室质量控制小组活动记录 八月活动时间： 地点： 主持人：参加人员：活动主题：内容：科室质量控制小组活动记录 九月活动时间： 地点： 主持人：参加人员：活动主题：内容：科室质量控制小组活动记录
19、十月活动时间： 地点： 主持人：参加人员：活动主题：内容：科室质量控制小组活动记录 十一月活动时间： 地点： 主持人：参加人员：活动主题：内容：科室质量控制小组活动记录 十二月活动时间： 地点： 主持人：参加人员：活动主题：内容：主要医疗质量达标记录表 项 目一季度二季度三季度四季度住 1、病床使用率95% 平均住院日10天手 2、入院病人三日确诊率90% 医疗文书甲级病案率 率95% 丙级病案率0 72小时归档率100%门 3、择期手术患者术前平均住院日3天病 4、入出院诊断符合率95%抗菌药物管理 门诊患者抗菌药物处方比例20%年 5、手术前后诊断符合率95%平 6、临床主要诊断、病理诊断
20、符合率60%、临床路是 径入组率50% 入组完成率70%门 7、危重症抢救成功率80%门 8、无菌手术切口甲级愈合率97%住 9、高值耗材费用比21%药 10、住院患者抗菌药物使用率40% 使用抗菌药物前 微生物标本送检率限制类50%、特殊使用类80%、药 占比医保合疗35% 非医保合疗35%医 11、处方合格率98%、门诊百张静脉点滴处方25%方设 12、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%围 13、医疗安全纠纷发生率1% 不良安全事件上报报100%产 14、护理质量基础护理合格率100% 年压疮发生率019、 15、院内急会诊到位时间10分钟20、 16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗
21、履行患者告知啊 率100%21、 17、法定传染病报告率100%、及时率100%22、 18、外科手术患者病理送检率100% 19、临床科室路径病种3个 20、病区管理合格率95% 引进开展新技术 、新业无 务每年2项、国家级核心期刊论文发表每年2篇 医疗缺陷登记表时间缺陷描述不良后果处理当事人医疗缺陷登记表时间缺陷描述不良后果处理当事人医疗投诉或医疗差错登记表发生时间： 当事人：事件名称：事件简要经过：科室处理意见：上报时间： 上报方式： 收报人：上级处理意见：医疗投诉或医疗差错登记表发生时间： 当事人：事件名称：事件简要经过：科室处理意见：上报时间： 上报方式： 收报人：上级处理意见： 医疗投诉或医疗差错登记表发生时间： 当事人：事件名称：事件简要经过：科室处理意见：上报时间： 上报方式： 收报人：上级处理意见： 医疗投诉或医疗差错登记表发生时间： 当事人：事件名称：事件简要经过：科室处理意见：上报时间： 上报方式： 收报人：上级处理意见： 医疗工作检查记录检查时间检查内容检查结果被检查者新技术、新项目登记表时间项目名称水平等级主要人员学术活动登记表学术活动名称级别时间参加人员学术论文发表登记表发表论文名称刊物名称、刊号及时间刊物等级作者科室医务人员出勤登记表 月份姓名12345678