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1、第 13 页页2019-8-26 月份质量与安全管理团队活动记录日 期：2014年月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题： 活动内容及结果： 存在问题及原因分析： 改进措施：（措施应为能够实施）（手写） 上次问题改进效果追踪：（手写）1月份质量与安全管理团队活动记录日 期：2014年1月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：院感管理活动内容及结果：检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数存
2、在问题及原因分析：1手卫生不到位2执行无菌操作不力3自身防护不认真改进措施： 1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪： 2月份质量与安全管理团队活动记录日 期：2014年2月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：
3、核心制度交接班制度的落实活动内容及结果：抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时检查交接班记录是否及时书写检查交接班记录内容是否准确反映值班情况是否完善交接班记录书写合格率的统计工作现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。存在问题及原因分析：1接班人员未能提前到班2不重视交接班，不详细，床头交班不到位3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点4完善交接班记录书写
4、合格率的统计工作上次问题改进效果追踪： 二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行7步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减少环境污染发生。3月份质量与安全管理团队活动记录日 期：2014年3月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：知情谈话制度的落实活动内容及结果：抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况。组织学习本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患
5、者告知率征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议存在问题及原因分析：1对知情谈话的重要性认识不足2知情谈话不到位，不能抓住重点3谈话的技巧性不够 改进措施： 1组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围2谈话前要有提纲，突出重点3年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录4 上次问题改进效果追踪： 通过三月份的活动大家都能提前15分钟接班，详细交接班并及时认真记录，危重病人重点交、床头交，让值班人员做到心中有数，及时处理问题，避免了各种不良事件的发生4月份质量与安全管理团队活动
6、记录日 期：2014年4月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：抗菌药物的合理使用活动内容及结果：检查无菌术前抗菌药物预防性应用情况核查疑似感染病人标本送检率核查感染病人使用抗生素时间情况核查限制用抗生素应用科主任同意审批制度现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对限制用抗菌药物种类的掌握情况。存在问题及原因分析：1抗菌素使用率较高2各种标本送检率不达标3部分感染病人使用时间过长现象改进措施： 1已和医院的抗生素使用管理规定一致，术前及感染病人需使用抗生素的需经科主任同意审批后使用2坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检3规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严
7、重感染的需经讨论后决定上次问题改进效果追踪： 通过四月份的活动大家充分认识到知情谈话的重要性，沟通是医务人员的基本功，是所有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保护的，大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧，取得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。5月份质量与安全管理团队活动记录日 期：2014年5月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：核心制度三级查房制度的落实活动内容及结果：抽查运行病历中三级医师查房制度的执行情况。抽查每个医生20份既往住院病历现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对三级查房制度的掌握情况。存在问题及原因分析：1住院医师查房时间不够长，每日晚查房
8、不到位，有问题未能及时向上级反映，执行上级医师查房医嘱打折扣2主任主治查房不及时，分析问题不详细重点不突出，记录不完整，不能反映疼痛科特点及进展3部分医师未能对查房记录进行补充修改，签名不及时改进措施： 1学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须无折扣及时执行2上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总结，及时讲解专科进展3主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名上次问题改进效果追踪： 通过五月份的活动都已按规定使用各种抗生素，无菌术前抗生素使用率明显下降。已按院感规定送检标本，及时根据药敏选用抗
9、生素。杜绝了抗生素使用过长现象6月份质量与安全管理团队活动记录日 期：2014年6月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：病历书写与管理活动内容及结果：每科室随机按其出院量的20%抽取病历进行检查评分，其中15%为终末病历，5%为运行病历。查询病案室统计每月我科室迟归档病历总数及归档率。查询病例中三级医师查房制度执行情况。检查传染病和感染病例报告制度。存在问题及原因分析：1 病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位，2上级医师查房记录内涵不够3 病历归档不及时改进措施：1全科再次认真学习病历书写规范，电子病历规范2学习上级医师查房书写格式及具体要求，加强业务学习3要求出院病历
10、48小时内必须归档，不归档不下班上次问题改进效果追踪：7月份质量与安全管理团队活动记录日 期：2014年7月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：门诊管理活动内容及结果：现场考察。检查门诊医师上班时间 是否能够按时上下班查阅就诊记录。对门诊医师“合理检查、合理治疗、合理用药”进行监督。检查各20份门诊病历文书（含病历、处方、治疗单、申请单等）查阅排班本。现场考察。副高以上医师出门诊每周不少于1次。存在问题及原因分析：部分门诊医师未按时上班，有随意换班及顶替现象发生。部分门诊病例检查过多、用药不合理2份门诊病历字迹潦草、诊断及治疗难以辨识 改进措施：上次问题改进效果追踪：通过八月份
11、的专项活动，都能按时完成病历及时打印，对出院病历随出随完成归档，上级医师查房格式符合要求，但其内函还有待进一步提高8月份质量与安全管理团队活动记录日 期：2014年8月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：安全用药活动内容及结果：抽查每个医生20份门诊处方及10份住院病历用药情况抽查每个医生20份住院部处方及10份住院病历用药情况抽查2名医生毒性药品、麻醉药品、精神药品的管理及使用规范了解情况检查药物不良反应上报情况存在问题及原因分析：部分门门超剂量使用用药存在超剂量、超范围使用情况未及时上报1份药物不良反应改进措施： 上次问题改进效果追踪： 9月份质量与安全管理团队活动记录日 期：2014年9 月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题： 活动内容及结果： 存在问题及原因分析： 改进措施：（措施应为能够实施）（手写） 上次问题改进效果追踪：（手写）