电子病案探讨的课题(1).ppt

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1、电子病历结构化问题探讨,第一部分 医疗信息交换的标准化 第二部分 结构化电子病历的实现,非典引起的对医疗卫生信息化建设的反思,美国红十字会（American Red Cross）国际部高级技术顾问马克.格拉保尔斯基（Mark Grabowsky）曾经很不客气地断言：“非典的爆发显示出中国的卫生信息收集和报告机制还没有到位。”他说：“SARS危机教给中国和世界一个重要的经验，那就是在这个更加全球化的时代，需要更好的疾病监督机制。这一机制应该不仅包括收集和报道公共医疗卫生信息，而且要正确地分析这些信息，这是我们早期发现和干涉疾病、传染病，尤其是未知传染病大规模爆发的唯一有效途径。”,北京大学光华管

2、理学院董小英所说：“医院业务流程无标准、共享数据无标准等原因造成公共卫生系统低水平重复开发、难以移植推广、数据难以共享。”正是由于这些顽疾，中央和地方财政共投资了2.36亿元，在2000年6月就已经建成“国家卫生信息网卫生防疫信息系统”、“国家卫生信息网网络管理中心”和“国家卫生信息网卫生部局域网”，但结果仍是形同虚设。,一场没有准备的战争，凸显六大硬伤,硬伤之一：信息交换与共享严重滞后 信息交换问题的关键，是有没有数据基础 硬伤之二：不规范、无标准成为障碍 信息表达的时候应该采用什么样的标准？信息表达的标准、信息交换的标准、流程的标准,硬伤之三：缺乏应急系统 应急系统： 应对公众突发事件，首

3、先是建立一套政府各职能部门快速响应、协同作战的流程和机制，并不断地充实和演练； 以一套完整的计算机和通讯系统，提供完整的依据； 信息资源的统一性、完整性，以及具有开放的、规范的信息交换标准。,硬伤之四：医院信息系统建设跟不上发展 医院HIS重点在医院管理信息化，而不是病人信息收集。 医院信息系统的建设太自由、太不规范、缺乏规则 硬伤之五：缺少合格的CIO 政策不落实，人才留不住,硬伤之六：难寻好用的系统 信息系统的稳定性、可靠性、可管理性 业务导向的资源平台 摈弃原来的竖直型建设方式，采用水平化的建设方式：就是有人做标准化的服务器，有人在上面做操作系统开发，有人做特殊应用系统。 对医院管理方案

4、的咨询，对整个医院管理流程的改造,电子病历在信息化方面存在的问题,在很多人眼里，所谓的电子病历就是将纸质的病历信息输入电脑中，其实电子病历并不仅仅是将患者的纸质病历简单输入到电脑，这一步仅仅做到了病历的电子化。 真正的电子病历是将就诊患者的所有基本情况、整个医疗过程，以及其他有关医疗信息，包括病史、各种检验检查和影像资料等建立一个数字化的电子病历系统，利用这个系统就可能实现共享、计算、统计、循征医学，帮助医生决策，做研究和医疗。,电子病历最终要提供两种服务个人卫生和公共卫生。 对个人来讲，医生根据个人的所有资料帮他解决健康问题; 对群体来说，是指跟踪整个社会人群的健康变化，政府或者公共卫生部门

5、可以据此采取措施。,电子病历要发挥作用，就需要实现广泛的互联互通，互联互通的范围越大，其发挥的效果就越大。只有这样，患者无论在哪家医院看病，其病历都可以通用，医院也才可以广泛地获得医疗信息，实现信息共享，方便医生医疗和研究。,现实情况中，由于各医院的各方面标准不尽统一，每个医院都是一个信息孤岛。 标准化问题是医院信息化建设实行中最大的难题。医疗信息化的目的就是要达到信息的整合，实现共享。但是如果每个医疗单位都有自己的一套标准，那么肯定达不到共享的效果。此外，标准问题还存在于医院流程上的标准统一。 如果要将医院工作电子化整合成电子信息，那么流程的确需要规范。,第一部分 医学信息交换的标准化,一、

6、信息标准化的定义,狭义：指信息表达上的标准化，在一定范围内人们能共同使用的对某类、某些、某个客体抽象的描述与表达。 医学信息的标准化：指信息标准化在医学领域的具体应用。 广义：指对整个信息的处理：信息传递与通讯、数据流程、信息处理技术与方法、信息处理设备等。,第一节 标准化概述,标准的概念 对重复性事物和概念所作的统一规定。它以科学、技术和实践经验的综合成果为基础，经有关方面协商一致，由主管机构批准，以特定形式发布，作为共同遵守的准则和依据。,标准的基本特性 标准对象的特定性：广义和狭义 标准制定工具的科学性 标准本质特征是统一性 标准应用的时效性 标准执行的法规性,信息标准,信息标准的概念

7、狭义：信息表达的标准 广义：信息处理全过程应遵守的标准：信息采集、传递与通信、数据流程、信息处理的技术与方法、信息处理设备的标准等。,第二节标准的分级、分类和编号,标准的分级 国家标准 行业标准 地方标准 企业标准 国家标准化指导性技术文件 国际标准 地区标准,标准的分类,技术标准 管理标准 工作标准,第三节 国外医学信息标准化进展,国际医学信息标准化组织 TC215 分八个工作组 欧洲标准委员会 世界卫生组织,国际标准化组织（ISO)和IEC,IEC：International Electrotechnical Commission.国际电子技术委员会 标准：是指获得一致同意的，并由公认权威

8、机构认可的文件，这个权威机构负责为公共和常用事物的活动及结果制定和提供规则、指导原则，其宗旨是使该环境达到最佳有序度。,标准化：是指针对现存或潜在的问题，为公共的和常用的事物做出某些规定的活动，旨在使该环境达到最佳有序度。 因此标准化是为了所有有关方面的利益，特别是为了最佳经济效果，在所有有关方面的协助下进行有序活动，制定实施各项规则的过程。,二、标准化的发展趋势,国际标准化 标准化权威不断提高，ISO标准被100多国家采纳。 国际标准化日趋全面、完善。ICD-10 我国的标准化工作 计算机与信息处理标准体系表 软件标准：软件测试文件说明、软件开发流程规范、软件产品文件编制说明、软件工程名词术

9、语等。,三、医学信息的标准化,医学信息的特点： 种类繁多 面广量大、更新快 量化困难 自然语言标准化的困难 医学信息标准化的基础 信息的分类和编码 医学术语和医学专业词汇汇编 医学信息硬件和软件的标准化 软件产品的标准化 生产和管理软件工程的标准化 软件开发环境的标准化,国际著名医学信息标准,国际疾病分类代码（简称ICD ） ICD （International Classification of Disease）是根据疾病的某些特性，按照规则将疾病分门别类并用编码的方法来表示的系统。 ICD1893年出版第一版，1975年出版ICD9及其后的修订版ICD9CM，1994年出版ICD10。,国

10、际社区医疗分类,世界全科医生、家庭医生学会（WONCA）不接受ICD分类，而采用自己的ICPC。 ICPC是两轴系统。 第一轴是以字母编码的机体各系统（器官和系统）解剖部位。 另一个轴是二位数字的医学组分编码。 组分编码含7个编码集。如“肺炎”编码为R81。（R表呼吸道，81表诊断组分）。 除三位码外，可扩充第四位码更细分或区分同义词。ICPC早期来源于WONCA的ICHPPC2Defind，并根据ICD9和ICD10作过修改。,ICPC可用于根据SOAP(Subjective-Objective-Assessment-Plan)准则（S表主观信息，如主诉；O表客观信息，如化验、实验结果；A表

11、评价，如诊断；P表计划，如治疗、药物等。）的结构化病人就诊编码。 ICPC也可用于病情的进程编码。,系统医学命名法,SNOMED （Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine 人类与兽类医学系统术语）是美国病理学会（CAP ）发展的，描述病理检验结果的医学系统化术语。 SOMED 已在40 多个国家得到应用。 SNOMED 对电子病历系统的术语的标准化起着极为重要的意义。 美国病理学会开始与信息标准组织HL7 和放射学学会国家电子制造商协会合作共同发展SNOMED 。,SNOMED 支持疾病的多方面编码，是一个术语系统。

12、国际版（SNOMED 3.0以上）有11轴（模块），每一模块为一个完整的等级分类系统。 每一种疾病诊断包含局部解剖学代码、形态学代码、微生物学代码和功能代码，确切定义一种诊断需要4种代码复合。如诊断代码D13510（链球性肺炎）等价于T2800（解剖代码、肺部），M4000（形态学代码、炎症），L25116（微生物学代码、链球菌）。,SNOMED的11个轴,通过使用复合和并列代码以及连接词如：“与”、“或”、“由.引起”等代码，SNOMED可组合医学概念形成更复杂的概念。几乎所有ICD中的所有术语都可由疾病和诊断（D代码）模块合并而成。 用SNOMED术语系统书写诊断报告很有前途，但用它形成复

13、杂概念和复杂实体的规则尚待开发。因为各种代码的自由组合，会出现无意义的代码，而要让计算机检测代码是否有意义，几乎是不可能的。,在SNOMED 中的诊断可能包含X 射线物相照片的编码、形态特征代码、活的生物体代码和一些功能代码。当明确的定义了这四种代码以后，就相当于定义了一个标准的诊断代码。例如：疾病代码是：DE14810 肺结核（D-14800 ），例如：可以按照肺（T-28000 ）+ 肉芽瘤（M-44000 ）+分支杆菌肺结核（L-21801 ）+发烧（F-03003 ）。,SNOMED RT (Systematized Nomenclature of Human and Veterina

14、ry Medicine reference Terminology) 是为了满足医学信息处理的广泛要求，在原SNOMED 3.5版的基础上加入新的设计理念，于2000年面世的新产品。,统一医学语言系统（UMLS） 通用过程术语（CPT4） 诊断相关分组（DRGS） 国家药品编码（NDC） 电子数据交换标准（X12N） 北美护理诊断协会码,HL7医学信息交换标准,HL7 产生于1987 年，是一个专门规范医疗机构用于临床信息，财务信息和管理信息电子信息交换的标准。 HL7 定义了有关病人登记、入院、出院和转院、保险、付费和付款人、医嘱和实验室检验结果、图像研究、护理和医师观察资料、食嘱、药房医嘱

15、、补充医嘱和主文件的数据传送的标准化处理。 HL7 同时正在发展对预约安排，问题列表，临床试验注册，病人入院，声音口述，高级命令和生理信号的处理。 HL7 正在用新的面向对象技术发展原始类型处理。目前版本是3.0 版。,1、HL7委员会及发展史 HL7（Health Level 7)作为一个机构，成立于1987年,从1994年起是美国国家标准局（ANSI）授权的标准开发组织（SDO）之一，是从事医疗服务信息传输协议及标准研究和开发的非盈利组织。 HL7现有会员2200多，其中团体会员超过1500个，代表世界上主要国家和包括医疗方面90的信息系统供应商。参与HL7技术合作与推广的国家和地区除美国

16、外，还有澳大利亚、加拿大、中国、芬兰、德国、日本、荷兰、新西兰、英国、印度、阿根廷、南非、瑞典、韩国、台湾等。 HL7委员会的目的是开发和研制医院数据信息传输协议及标准，优化临床及其管理数据信息程序，降低医院信息系统互连的成本，提高医院信息系统之间数据信息共享的程度。,HL7委员会目前（截至2002年12月为止）设立了21个技术委员会 技术指导、构建回溯体系、 临床上下文对象工作组(CCOW)， 临床诊断支持，控制、查询，教育，财务管理， 国际会员接纳， 营销，病历记录、信息管理， 建模和方法学，医嘱、观察资料，病人管理，病人护理， 人员管理，处理步骤改善， 出版， 临床研究信息管理，工作安排

17、和后勤，结构化文档，术语 15个特殊兴趣委员会（Special Interest Groups，SIGs）： 阿登语法，附件，临床指导方针， 临床基因， 社会基本健康服务，兼容性， 电子病历(EHR),政府计划, 图像集成,Java ,实验室自动化和测试,药物治疗，安全和责任，模板，XML HL7的委员会并不是固定不变的，特别是SIGs是可以由会员自由申请成立的 。,HL7发展史,2、HL7标准的目标与特点 HL7作为标准它是开放系统互联（OSI）七层协议第七层（应用层）的协议。 是作为规范各医疗机构之间，医疗机构与病人、医疗事业行政单位、保险单位以及其它单位之间各种不同信息系统之间进行医疗数

18、据传递的标准。 作为信息交换标准，HL7自1987年发布V1.0版后相继发布了v2.0 v2.1 v2.2 v2.3 v2.3.1 ，2000年发布了v2.4版，现已用XML开发了v3.0版，但HL7 v2.4版本仍是目前ANSI正式发布的版本 。,ISO-OSI 网络体系结构模型,1 物理 Physical,2 链路 Data Link,3 网络 Network,4 传输 Transport,5 会话 Session,6 表示 Presentation,7 应用 Application,HL7,HL7 与网络体系结构及协议的关系,HL7的范围,A domain-specific, commo

19、n protocol for the exchange of health care information,目标：,(1) HL7标准应该支持各种技术环境下的数据交换，同时也应支持各种编程语言和操作系统，以及支持各种通讯环境。 (2) 同时支持单数据流和多数据流两种通讯方式。 (3) 最大限度的兼容性，预留了供不同使用者 使用的特殊的表、编码定义、和消息段(如：HL7的Z-segments)。 (4) 标准必须具有可扩展性，以支持新的要求，这包括协议本身的扩展及与现有系统和新 系统的兼容。 (5) 标准应该是在充分参考现有的产品通讯协议基础上，被广泛接受的工业标准。 （6）HL7的长期目标就

20、是制定一种用于医疗机构电子数据交换的标准或协议。,HL7的特点,完整性对基本的医嘱，财务，检验信息都有了规范的描述，而且做得非常详细，如病人的饮食忌讳，宗教信仰等按照相应的ISO标准描述。 可实现性选择OSI第七层做标准，保证其可实现性。 兼容和扩展性包括对中药计量单位的支持。 安全性由于HL7的开发和兼容性导致安全性很难保障，尽管支持数字签名，但主要还是要靠网络底层协议保证。,DICOM 数字化影像通信标准,此标准由美国放射学学会国家电子制造商协会（ACR-NEMA ）发展而成。它为诊断和治疗图像定义了信息格式和通信标准。数字医学影象传送、显示与存储的标准。 DICOM 被大多数放射图片的存储和通信系统开发商支持。它同时又被整合到欧洲EDICOM （医学图像通信）标准和日本网络医学通信标准中。日本图像贮存和运载光盘系统支持DICOM 医学内容。 DICOM 产生于1985 年，当前已修订为第三版并正式命名为DICOM3 。DICOM3 已被全世界的医学影像设备制造商和医学信息开发商的广泛接收。,