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1、郭远超 张伶俐,四川大学华西第二医院（华西妇女儿童医院）,主要内容,研究背景 研究目的 技术路线 材料和方法 结 果 结 论 讨 论,2,研究背景-1,生殖内分泌科患者90%以上为手术患者，常为育龄期妇女，伴有慢性盆腔炎。盆腔炎主要病原体为衣原体及淋病奈瑟菌；据报道，6%75%的成人存在无症状的支原体定植。 氟喹诺酮类抗菌药物的优点：抗菌谱广（对需氧G-杆菌、结核杆菌、支原体、衣原体及厌氧菌均有作用）；抗菌活性较强；组织浓度高； 安全性良好和使用方便（不需皮试）。,3,研究背景-2,2008年卫生部颁布卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）； 2009年
2、卫生部颁布卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）： 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药； 推荐妇科预防围手术期感染的药物为第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑。,4,2008年四川大学华西第二医院生殖内分泌科围手术期预防用药的药费比,研究背景-3,5,卫办医政发200938号执行不力的原因： 头孢菌素抗菌谱不包含支原体、衣原体。国内外缺乏头孢菌素和氟喹诺酮预防生殖内分泌科术后感染的随机对照临床试验，医生担忧更换抗生素种类后患者易发生术后感染； 头孢菌素的过敏反应严重，干扰手术； 临床反映皮试繁琐，增大工作量。,研究背
3、景-4,6,研究目的,探讨头孢菌素和氟喹诺酮用于生殖内分泌科围手术期预防感染的有效性、安全性和经济性，为手术预防感染的抗生素最佳选择提供参考。,7,技术路线,生殖内分泌科手术患者,试验结果,样本量240例 每组120例,随机化原则,SAS 9.1统计分析,结论,统一病例报告表 （CRF）记录,EpiData双录入,8,氟喹诺酮：环丙沙星 生殖内分泌科常用药物 头孢菌素：头孢噻肟钠 推荐药物 给药方式与环丙沙星相同 供应稳定 价格合理 对照组：乳酸环丙沙星注射液 200 mg+甲硝唑注射液0.5 g 试验组：头孢噻肟钠2.0 g，0.9%氯化钠注射液100 ml+甲硝唑注射液0.5 g,材料和方
4、法：药物选择,9,第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟,材料和方法：给药方式,严格按照抗菌药物临床应用指导原则规定给药 在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药； 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂； 术后当天一剂，术后第1日两剂。,10,材料和方法：病例选择,11,材料和方法：观察指标,有效性 主要指标： 感染例数，感染包括切口感染，宫腔感染，泌尿道感染，呼吸道感染 次要指标： 术后血常规和CRP；术后尿常规；术后生命体征变化； 术后最高体温和术后退烧时间 安全性 不良反应：消化系统，血液系统，变态反应 经济性 总 成 本： 直接成本，间接成本,1
5、2,材料和方法：统计方法,定量资料：t检验。均进行方差齐性检验： =0. 1，P0. 1时进行t检验，P0.1时进行近似t检验； 分类资料：卡方检验。但当理论频数小于1或者n小于40时，使用Fisher确切概率法； 等级资料：Wilcoxon秩和检验。 双侧检验； =0.05，P0.05认为差异有统计学意义；试验结果均进行意向性分析（ITT分析）和符合方案集分析（PP分析）；数据由SAS 9.1统计软件处理。,13,材料和方法：知情同意,本临床试验通过四川大学华西第二医院伦理委员会批准，遵循赫尔辛基宣言和中国有关临床试验研究规范、法规进行； 每位受试者入选本试验前，研究医生让受试者在完全了解本
6、试验风险和利益情况下，自愿签署知情同意书，并保留在研究档案中。,14,材料和方法：质量控制,研究人员均经过统一培训，按CRF填写要求，如实、详细、认真记录CRF中各项内容，以确保CRF内容真实、可靠； 药品统一批号，专人负责，专柜存放，对药品的接收、发放、回放及剩余处理按时如实记录； 试验过程中严格遵守随机、平行的原则，所有手术均由同一主刀医生进行； 研究者用EpiData 3.1进行电子版CRF双录入，保证录入数据的正确性； 针对可能发生的脱落，积极采取措施，控制病例脱落率 在20%以内。,15,结果：受试者基本情况,- 入组情况 纳入四川大学华西第二医院生殖内分泌科2009年7月至2010
7、年1月的类切口受试者240例，使用SAS 9.1随机分组。,16,结果：受试者基本情况,- 基本资料 经统计学处理，试验组和对照组之间一般资料各项参数差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。,17,18,结果：受试者基本情况,- 用药情况-1 统计两组试验药物的给药天数、给药次数和每种药物的平均输入时间： 在ITT分析时，甲硝唑的给药次数差异有统计学意义，试验组给药次数更少；在PP分析时给药次数差异无统计学意义，说明甲硝唑给药次数受失访影响较大； 其他给药天数、给药次数，每种药物的平均输入时间差异均无统计学意义（P0.05）。,19,20,结果：受试者基本情况,- 用药情况-2 手术开始时
8、间与第一组抗生素给药时间差、第一组抗生素（头孢噻肟钠+甲硝唑/环丙沙星+甲硝唑）平均输入时间差异均无统计学意义（P0.05）。,21,结果：有效性,- 感染例数 对照组感染2例：均为泌尿道感染，感染率为1.75%； 试验组感染3例：泌尿道感染1例，呼吸道感染1例，不明原因感染1例，感染率为2.78%； P=0.6765，感染例数差异无统计学意义。,22,结果：有效性,- 血常规和CRP 两组受试者术后第二日的血常规和CRP差异均无统计学意义（P0.05）。,23,结果：有效性,- 尿常规 尿镜检白细胞和尿镜检红细胞差异均无统计学意义（P0.05）。,24,- 生命体征-1 两组受试者术后4小时
9、的呼吸，术后12小时的脉搏差异有统计学意义，但是都在正常范围内，因此无临床意义； 两组其他生命体征在各个时间点上差异无统计学意义（P0.05） 。,结果：有效性,25,- 生命体征-2 两组受试者术后12小时的脉搏与术前的差值差异有统计学意义，试验组变化更大； 两组受试者术后体温、呼吸、脉搏和血压在其它时间点与术前的差值差异无统计学意义（P0.05） 。,结果：有效性,26,- 术后最高体温和术后退热时间 两组受试者术后最高体温和术后退热时间差异均无统计学意义（P0.05）。,结果：有效性,27,两组均有受试者发生胃肠道反应、白细胞减少和过敏反应，对照组发生前臂肌肉疼痛4例、头痛1例。不良反应
10、差异均无统计学意义（P0.05）。,结果：安全性,28,- 最小成本分析 抗生素成本差异有统计学意义，试验组药物更便宜，其他成本差异均无统计学意义（P0.05）。,结果：经济性,29,- 敏感性分析 假设药品价格下调10，手术成本+检查成本+住院成本+护理成本+其他治疗成本上调5，时间成本上调5。价格调整后最小成本分析结果没有发生质的变化 。,结果：经济性,30,结 论,头孢噻肟钠和环丙沙星在有效性，安全性和经济性方面差异均无统计学意义。,31,讨论-1,头孢噻肟钠和环丙沙星在有效性，安全性和经济性方面差异均无统计学意义，研究证实医生无须担忧更换抗生素种类后患者易发生术后感染。 因主要病原菌对
11、氟喹诺酮药物的耐药率高，推荐头孢噻肟钠预防生殖内分泌科围手术期感染。对于38号文推荐的其它头孢菌素，期待进一步的研究。,32,33,讨论-2,本试验药品费用依据四川省物价标准，城镇居民家庭人均可支配年收人参考2009年四川地区收入标准，经济性研究结果适用于四川地区以及与四川经济水平相似的地区。 切口类型纳入类切口，其中仅纳入4例开腹术，其余均为腹腔镜手术，期待进一步的临床试验在全国其他地区开展，同时关注、类切口，并纳入更多开腹术。,试验过程中，头孢噻肟钠皮试假阴性导致过敏1例、环丙沙星过敏1例，结果提示头孢噻肟钠和环丙沙星相比并不会干扰手术。,讨论-3,34,本研究由临床药师全程管理围手术期抗
12、生素的应用，较大程度上保证了抗菌药物的合理应用。建议临床药师对围手术期用药涉及的医护人员进行合理用药使用的沟通，如果医疗机构有足够的人力资源保障，可由经培训合格的临床药师介入手术室药品的管理: 术前1-2h在手术室进行皮试； 术前0.5-2小时在手术室内给予第一组抗生素； 关注手术室抗生素给药速度； 关注抗生素整个手术过程中不良反应。,讨论-4,35,常规妇科临床试验常把尿常规作为术后常规检查，但生殖内分泌科部分受试者术中卵巢会受到影响，术后激素波动导致阴道流血；同时临床试验过程中发现很多病人术后导尿管中有血块。因为术后干扰因素较多，建议妇科临床试验在受试者有尿频尿急尿痛症状后再检查尿常规。,
13、讨论-5,36,本研究的局限-1 本研究立项时依据48号文，无论是否涉及阴道均使用甲硝唑。但试验进行中卫生部颁布38号文，规定将妇科手术用药调整为仅涉及阴道时可加用甲硝唑。因考虑到甲硝唑为抗厌氧菌药物，对支原体、衣原体影响不大，同时为保证纳入标准的一致性，所以无论是否涉及阴道，均使用甲硝唑。希望进一步研究时注意这方面问题。,讨论-6,37,本研究的局限-2 因为医疗环境紧张，医生担心出现术后感染，课题组协商术后第一天体温37.5，术后第二天加用一天抗生素，期待进一步高质量的研究更加规范给药疗程。,讨论-6,38,联系方式 地址： 四川省成都市人民南路三段20号药剂科 邮编： 610041 E-mail: 张伶俐 郭远超 ,