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1、CRRT的管理与护理,马鞍山市人民医院ICU,CRRT前准备,了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理 心：泵功能、容量 肺：呼吸、氧合 神经：神志、意识，原有疾病 胃肠道：饮食、排便 肾脏：原有功能、有无尿量 皮肤：局部、全身 精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）,需要明确的事项,稀释法配套选择时 置换液 CRRT模式 抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间 允许血流速度、冲洗频率及量 平衡要求,设置流速时应注意的问题,血流速 起始100120ml/min 置换液流速 前稀释 不限制 后稀释 超滤率（置换液+超滤）/
2、血流速30% 避免血液过于浓缩 抗凝剂配制 遵医嘱肝素钠100mg+NS23ML=100mg/25ml=4mg/ml或1ml盐水配1mg肝素） 平衡应考虑所有出入量,仪器准备,PRISMA,ACCURA,物品准备,滤器、管路 置换液、透析液 治疗盘、一次性无菌治疗巾、安尔碘纱布2块。 5ml注射器1付、20ml注射器2付、（其中一付抽取20mlNS）、三通、输液器、生理盐水、 抗凝剂（根据医嘱选择）,病人准备,安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合 神志不清躁动的病人约束上下肢 摆好体位，监测生命体征。,预冲管路,预冲 至少两个循环：NS1000肝素100 NS1000 气泡排尽 预冲完毕，
3、确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。,管道连接,可靠、安全 再循环率,病人血管通路准备,按无菌操作规程消毒深静脉插管 用5ml注射器抽出A管腔内残留的肝素水2ml 用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒钟之内抽20ml血没阻力说明A管通畅）再将血液注回体内 用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净 用同样的方法将V端管腔准备好,连接病人,将血滤管路的A端与病人深静脉置管的端连接 开泵，泵速100ml/min 当血液引至滤器的A端时可在采样口抽血测凝血时（肝素前凝血时） 血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管的V端 开血泵，逐渐增加血泵
4、速度，密切观察心律、BP变化 当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除水量（逐渐增加，密切观察心律、BP变化）,结束治疗,选择回血程序回血时血泵速度：80-100ml/min 断开A . V脉病人端 使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液, 再使用5ml注射器抽取2ml肝素及0.7ml盐水(盐水量根据管腔粗细而定)分别注入留置管A . V端内(按管腔侧壁提示操作 ） 最后以无菌肝素帽旋紧A . V端口,以无菌纱布包裹备用 嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.,常见报警及处理,压力报警 ACCESS PRESSURE 动脉压 RETURN PRESSURE 静脉压 其他报警 TMP
5、 P AIR IN BLOOD 血液中有气泡 MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量气泡 REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空,动脉压 -350mmHg,原因 动脉管道夹住或扭结 动脉采血导管内凝血 导管在静脉内位置偏移 病人身体移动,动脉压力呈极端负压状态,动脉压 -350mmHg,处理 检查管路,有无打折 转动插管，观察血流量是否改变 冲洗盐水,检查插管是否通畅 重新摆好体位。,动脉压力呈极端负压状态,静脉压350mmHg,确认静脉管道未夹住或扭结 静脉导管内凝血 导管在静脉内位置偏移,针头贴靠血管壁 插管阻塞，有血栓形成 体外循环端凝血 血压升高，血流速度
6、加快，改变体位,静脉压力呈极端正压状态,静脉压压下降,原因 血压下降 血流速度减慢 端插管位置不良，血流量不足 管路扭曲或受压 透析器凝血 插管与体外循环管路脱节 输入过量的NS，血液稀释，血流阻力下降。,静脉压压下降,处理 血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通知医生。 治疗前将插管A、V端与管路的A、V端连接无误后开泵 治疗期间每小时检查连接处。,TMP、 P,P（滤器下降压） P=滤器压-静脉压 正常范围 0150mmHg TMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差） TMP= （滤器压+静脉压)/2 - 废液压 正常范围0300mmHg,TMP报警,TMP=0 滤器正在阻塞中 TMP增加的幅度
7、（比最初数值）增加150mmHg P的幅度（比最初数值）增加100mmHg TMP太高： +350mmHg TMP 过度： +450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压） 滤器凝血 1.当 TMP达到或超过450mmHg 2. 或P达到或超过+250 mmHg,TMP过高处理,判断真伪 TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压 伪：压力壶膜复位 真： TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上 增加血流速 减低病人每小时脱水量 增加抗凝剂用量 处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗,P过高处理,0150mmHg 正常范围 150200mmHg 偏高 250
8、mmHg 最高限值 200mmHg以上 考虑更换配套 原因：管道夹住或扭结，传感器失灵等 降低血流速（但仍100ml/min）无有效降低P时应在15min内更换配套或停止治疗 当P已达到250mmHg 并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓,凝血,原因 高凝状态 肝素量不足 静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。,无肝素治疗,使用无肝素透析时，预冲管路时先用肝素盐水预冲，后用普通盐水冲洗 无肝素透析时，每30-60冲洗体外循环管路一次 血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵 各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血
9、等情况 定时监测凝血时间,漏血报警,原因 透析器破膜 漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。 处理 一般小量漏血可以先回血后更换滤器 如大量漏血应直接更换滤器;或重置漏血探测器 报警,血液中有气泡,清除气泡 在蓝色样品部位以上夹住静脉管道 将连接注射器的针头插进取样口，抽出气泡 拔出针头，拔开静脉管道的夹子 重复以上操作，直到空气排尽，然后打开静脉管道，CONTINUE,预防血液中有气泡,预冲时检查 更换置换液 置换液称 冲洗：不能离开,空气栓塞,临床表现 病人出现急性呼吸困难，咳嗽、胸部发憋、气喘紫绀。 处理 关泵，夹住V管路，排气 将病人处于左侧卧位，使空气进入右心房，当血液循环到达右心室时，不断有小量空气中的氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。 立即给病人吸纯氧。,肝素口、外液口、透析液口,护理记录,置管时间、术中经过 导管局部情况 CRRT开始时间 平衡要求 观察、护理,保持管道通畅,抗凝 前稀释 冲洗：NS 减少采样口取血 不要轻易停止血泵,延长滤器寿命,预冲 肝素、气泡排尽 间断冲洗 置换液流速的设置 抗凝剂的使用,精心护理,保持管道通畅、预防感染 全面观察：注意生命体征 液体平衡：根据病情准确调整、计算正确 内环境稳定：及时采集标本 及时记录 药物使用注意： 根据血药浓度调整用药时间与量 间断血液滤过，滤后给药,謝謝!,