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1、社区糖尿病病例管理方法,尧都区二院 邰秀洋,社区糖尿病病例管理流程图,社区2DM病例管理初诊流程图说明,适用对象 目的 流程 评估：测量空腹血糖、血压；评估是否立即转诊 分类：既往有/无被确诊为2DM 处理： 根据分类结果处理 对所有的DM患者管理,评 估,测量空腹血糖、血压 检查是否存在危险情况 评估有无危及生命的情况,分 类,既往未诊断2DM者 既往诊断为2DM者,处 理 1,根据分类结果处理 既往未诊断2DM 空腹血糖小于7mmol/L 空腹血糖大于7mmol/L 既往诊断为2DM 血糖控制满意，无其它异常 血糖未控制满意，无其它异常 出现难以耐受的药物不良反应 出现新并发症/并发症异常
2、 血糖控制差，原因难解释,处 理 2,对所有的DM患者 同时患其他疾病者 重要告知 针对性健康教育 自我血糖监测教育 告之出现应即复诊的异常情况 建立健康档案，填写记录表,社区2DM病例管理随访流程图说明,适用对象 目的 流程 评估：测量空腹血糖、血压；评估是否立即转诊 进一步评估（近期症状体征、疾病、生活方式、 实验室检查结果、测量体重、腰围和心率） 分类：血糖控制满意/不满意/药物不良反应/并发症 处理： 根据分类结果处理 对所有的DM患者管理,评 估,测量空腹血糖、血压 检查是否存在危险情况 对居民进行评估,分 类,血糖控制满意者 血糖控制不满意者 出现难以耐受的药物不良反应 出现新并发
3、症/并发症异常,处 理,根据分类结果处理 血糖控制满意，无其它异常 血糖未控制满意，无其它异常 出现难以耐受的药物不良反应 出现新并发症/并发症异常,处 理,对所有的DM患者 同时患其他疾病者 针对性健康教育 自我血糖监测教育 告之出现应即复诊的异常情况 建立健康档案，填写记录表 告之下次随访时间,随访方式,方式：来诊、家访、电话 注意：病情不稳定者应面对面随访,社区2DM病例管理评估方案,评估目的 评估原则 评估标准 评估频率 评估对象及方式,社区2DM病例管理评估方案,评估内容及指标： 三级指标 指标解释：,管理率 按照当地抽样调查的平均患病率（若无，按全国平均患病率计算）与本机构服务人口
4、总数来推断本辖区内患者人数。 高血压管理率本机构已管理的高血压患者数/推算的辖区内可能的高血压患者数 糖尿病管理率本机构已管理的糖尿病患者数/推算的辖区内可能的糖尿病患者数,控制率 高血压：机构管理的全部患者随访的最后一次血压值。 高血压控制率=收缩压140mmHg同时舒张压小于90mmHg的人数/机构管理的全部高血压患者数 糖尿病：机构管理的全部患者随访的最后一次血糖值。 糖尿病控制率=空腹血糖在 7mmol/l范围/机构管理的全部糖尿病患者数,档案资料完整率 分别检查患者的基本情况、年检表、随访表，所有的表格应按照要求填写完全，如无该项资料，应该填“无”或划斜线表示。 档案资料完整率填写完整的项目数/检查档案的全部项目数,失访率 到检查日期为止，若三个月或以上无随访记录认为失访。 失访率三个月及以上无随访记录数/检查的患者数。,药物依从率： 医务人员相关知识水平： 患者相关知识水平：,月平均花费 根据记录中患者目前所服用的相关药物，推算为治疗两病每月所花药费。 高血压患者月平均花费：患者所花药费/管理的高血压患者数 糖尿病患者月平均花费：患者所花药费/抽查的糖尿病患者数,患者满意度 有效性： 方便性： 安全性： 舒适性： 经济性：,附加指标：可持续性 对管理方案提出建议数 相关文章的发表数,社区2DM病例管理记录表填写,Thanks,