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1、教学查房讲义（2007-09-07 脑出血鉴别诊断）一、 挑选病例：患者陈维才，男性，47岁，住院号3746251、 因“突发头晕、头痛伴左侧肢体乏力10小时”入院。2、 患者于10小时前情绪激动后突发出现头晕，不能站立，伴双侧颞部疼痛，有呕吐胃内容物两次，非喷射样，非咖啡样液体，无抽搐、大小便失禁，由家人送至伦教医院，行头颅CT检查后，为进一步诊治家属要求转入我院，拟“脑出血”收入我科。患者自起病以来无畏寒、发热，无气促、胸痛，无咳嗽、咯痰，无腹痛、腹胀，无大小便失禁，近期体重无明显下降，无外伤史。3、 入院体检：体温36.7，脉搏 59次/分，呼吸20次/分，血压174/105mmHg。营
2、养中等，神志呈嗜睡状态。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。头颅五官详见专科检查。颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，未及血管性杂音；胸廓呈前凸畸形，胸壁静脉无怒张，双肺呼吸运动对称，双侧语颤对称，双肺叩诊音清，呼吸音清，未闻干湿性啰音。心率59次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音及心包摩擦音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及明显包块，肝肾区无叩击痛，腹部移动性浊音（），肠鸣音正常；肛门及外生殖器未查。脊椎生理弯曲存在，各锥体无叩击痛。双下肢无浮肿。4、 神经系统检查：神志呈嗜睡状态，呼唤睁眼，可简单对答，指令动作，GCS评分13分。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，双侧眼球向
3、各个方向活动正常。外耳道、鼻腔未见异常分泌物。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无抵抗。四肢肌张力正常，左侧肌力级，右侧肌力级，双侧深、浅反射存在。左侧巴氏征（）。双布氏征阴性。5、 辅助检查：外院颅脑CT示：右侧丘脑脑出血并破入脑室。二、 讨论要点：1、 开始查房，实习医生汇报病历。2、 实习医生进行查体。住院医生补充不足之处。（启发式教育）3、 纠正查体不足的地方。（启发式教育）4、 指出病历的不足之处。5、 自发性脑出血的诊断要点。（提问实习医生：什么是三偏症状？）急性发病，剧烈头痛，继而呕吐，数分钟内出现意识模糊或者昏迷。可能出现“偏瘫、偏麻、偏盲”的“三偏症状”。6、 自发性脑出血的
4、原因（定性诊断）。（提问住院医师）（1） 高血压性脑出血：年龄大，多发年龄较大，急性发病，一般为激动时发病，表现为剧烈头痛、继而呕吐、数分钟内出现意识模糊或者昏迷。“偏瘫、偏麻、偏盲”的“三偏症状”最多见。出血部多数位于基底节区。（2） 动静脉畸形：出血年龄相对年轻，多数小于40岁，多数有头痛的先兆，意识障碍多数不明显，多见于脑叶内。（3） 一般是激动时发病，或者疲劳、打喷嚏出现发病。剧烈的头痛然后出现意识障碍，多数为SAH，或者脑室、大脑中动脉位置发生脑内血肿。7、 对于该疾病的诊断。（指出病例欠缺之处）定位：右侧丘脑出血破入脑室定性：脑出血出血原因：待定，目前倾向于为脑室旁AVM或者高血压
5、性脑出血8、 出血性脑卒中的分级。（提问，说明分级的原因） 神志清楚至昏迷、不完全性偏瘫。 浅昏迷至中度昏迷，不完全性偏瘫。 中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大。 深昏迷，完全性偏瘫或者去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征改变。9、 脑动脉瘤的临床分级。（简单说明一下）动脉瘤分级常用Hunt和Hess分级法。0 未破裂 无症状或轻微头痛、轻度颈强直 中-重度头痛、脑膜征、脑神经麻痹 嗜睡、意识浑浊、轻度局灶神经症 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱 深昏迷、去大脑强直、濒死状态10、 动脉瘤的临床表现：（尽量清楚说明，但注意学生掌握可能比较困难）1. 好发生年龄：30
6、-60岁之间2. 出血性症状：发生于破裂以后，一般为SAH。3. 非出血性症状：不同部位的动脉瘤会有不同的表现，眼球突出和眼血管杂音。（1） 海绵窦内动脉瘤：5%，压迫海绵窦壁上的各神经损害的表现。A、 海绵窦后部：海绵窦综合征（三叉神经运动、感觉的共同障碍，伴有3、4、6神经的不全麻痹。）B、 海绵窦中部：海绵窦中部综合征（三叉神经第一、二支分布区的感觉障碍，3、4、6神经不完全麻痹）C、 海绵窦前部：海绵窦前部综合征（三叉神经第一支感觉障碍，眼球运动神经麻痹，有的只有第3颅神经的上支受损）（2） 颈内动脉床突上动脉瘤：包括颈内动脉眼动脉段、前脉络膜动脉段、后交通动脉段上的动脉瘤。表现为突发
7、眼眶部疼痛伴上睑下垂，单独第三颅神经麻痹，压迫视神经、视交叉或者视束会造成视力障碍和视野缺损（3） 大脑前动脉瘤：小的无症状，大的可以侵入额叶、前穿质、终板池或者外侧裂，引起单眼失明、嗅觉丧失、视野缺损。癫痫发作。（4） 大脑中动脉瘤：进行性偏瘫，局灶抽搐，优势半球的言语障碍。近段的动脉瘤可以起动眼神经麻痹以及视野同向性偏盲。（5） 前交通动脉瘤：压迫视交叉引起视野缺损，压迫下丘脑引起植物神经功能紊乱，压迫垂体引起垂体功能紊乱。（6） 基底动脉瘤：表现近似颅后窝、脑干、桥小脑角肿瘤。（7） 椎动脉瘤：于基底动脉相似，可有7-12颅神经障碍、小脑症状。常伴有颅骨畸形如颅底陷入等。（8） 大脑后动
8、脉瘤：压迫动眼神经发出处引起Weber综合征（患侧动眼神经麻痹，对侧轻偏瘫，对侧同向性偏盲。）（9） 小脑动脉瘤：少见。第6颅神经麻痹，三叉神经痛、梅尼尔氏综合征。11、 有价值诊断：（提问实习医生、住院医生补充，自己再补充，说明原因，启发式教育）1、 颅脑CT平扫：可发现颅内出血。有时能发现瘤壁钙化斑。2、 头颅CT增强扫描：动脉瘤可见“靶标”征。对于筛选检查不适合。3、 头颅CTA：可发现动脉瘤及血管畸形，是目前我院比较好的无创方法。4、 CSF检查：确认有否蛛网膜下腔出血，但个人不建议进行，特别对于高度怀疑动脉瘤病人。5、 DSA：确诊动脉瘤和血管畸形的黄金标准。6、 MRI+MRA：对
9、于动脉瘤个人认为不够CTA好。7、 其他检查：凝血功能、血常规、肝功能检查。12、 外科治疗：（提问实习医生、）动脉瘤的外科治疗1、 需要明确的几点：（1） 首先要端正，这一类疾病已经不是内科病！（2） 关于腰穿问题要慎重！（3） 脱水药物的使用也要慎重！（4） 预防血管痉挛的重要性。2、 一般处理：卧床、控制血压、注意避免增加颅压的动作。3、 降颅压：4、 防治再出血：大量止血药物的使用。5、 预防迟发性血管痉挛：尼莫通的安全性6、 脑脊液置换疗法：7、 手术治疗。（1） 动脉瘤夹闭（2） 介入治疗高血压脑出血的外科治疗1、 血肿量大考虑手术治疗2、 非手术治疗：（1） 绝对卧床休息（2） 控制血压（3） 降颅压（4） 注意预防脑梗塞13、 高血压性脑出血的手术判断（1）级可进行保守治疗（2）、级如果出血部位明确，估计手术可以达到，则应尽早手术（3）级病人必须手术，但疗效不佳，应该向家属说明（3）幕上血肿量大于35ml，幕下血肿量大于10ml，均建议手术（4）桥脑、丘脑出血因为位置太深，预后差，不宜手术（5）年龄、身体各器官功能的考虑。11、对于脑出血诊断和治疗的一些经验探讨：1、 脱水药物使用的问题2、 止血药物的使用问题3、 手术方面的考虑