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1、第七章 抗感染药物,抗感染药物:指各种抗生素和喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。具有杀菌或抑菌活性。 可用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染。,感染一个永恒的话题,（一）病原微生物,细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体与立克次体、螺旋体、原虫,微生物与人类的关系： （1）有利：绝大多数是必需的 （2）有害：极少数病原微生物,真核细胞 原核细胞 非细胞型微生物,背景知识,分类,真菌（fungi）,梅毒螺旋体,疟原虫(Plasmodium),细菌有成千上万种，能被革兰氏试剂（结晶紫及碘）染为蓝色的称革兰氏阳性细菌；没有反应或呈红-粉色的称为革兰氏阴性细菌。革兰氏阴性
2、细菌比革兰氏阳性细菌多一层含脂多糖的膜壁，它能阻止杀菌剂进入细胞膜，因而难以杀死。,细菌的分类 革兰氏染色法,根据形态分类(球形、杆形、螺形),球菌,双球菌,葡萄球菌,四联球菌,链球菌,淋球菌,化脓性链球菌,脑膜炎球菌,几个球菌,棒状杆菌,分枝杆菌,痢疾杆菌,伤寒杆菌,大肠杆菌,杆菌,螺菌,弧菌,螺形菌,天然抗生素 抗生素 抗菌药物 人工合成抗生素 合成抗菌药,抗生素:指由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。 化学治疗：对病原体所致疾病的药物治疗。包括抗微生物药、抗寄生虫药、抗肿瘤药。,（二）关于抗菌药物,抗菌谱：指一种或一类抗生素（或抗菌药物）所能抑制
3、（或杀灭）微生物的类、属、种范围。如青霉素的抗菌谱主要包括革兰阳性菌和某些阴性球菌，链霉素的抗菌谱主要是部分革兰阴性杆菌。 广谱抗菌药：指对多种病原微生物有效的抗菌药。（如四环素、氯霉素，第三、四代氟喹诺酮类，广谱青霉素和广谱头孢菌素） 窄谱抗菌药：指仅对一种细菌或局限于某属细菌有抗菌作用的药物。（如异烟肼仅对结核杆菌有作用，而对其他细菌无效。抗菌药物的抗菌谱是临床选药的基础） 抑菌药：指仅具有抑制细菌生长繁殖而无杀灭细菌作用的抗菌药物。 如四环素类、红霉素类、磺胺类等。 杀菌药：指具有杀灭细菌作用的抗菌药物。 如青霉素类、头孢 菌素类、氨基苷类等。,抗菌活性：指抗菌药抑制或杀灭病原微生物的能
4、力。 抗菌后效应：细菌与抗生素短暂接触，抗生素浓度下降，低于 MIC或消失后 细菌生长仍受到持续抑制的效应。 耐药性：微生物接触到抗菌药，也会通过改变代谢途径或制造出相应的 灭活物质抵抗抗菌药物，形成耐药性。（天然抗生素是细菌产生的次级代谢物，用以抵御其它微生物，保护自身安全的化学物质 ） 耐药性分类： 固有耐药：固有耐药性又称天然耐药性，是由细菌染色体基因决定，代代相传，不会改变 的，如链球菌对氨基苷类抗生素天然耐药。 获得性耐药：由于 细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代 谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄色葡萄球菌产生 -内酰胺酶而对-内酰胺类抗生素耐药。,抗菌药物能治哪些病
5、 常用抗菌药物介绍 抗菌药物的耐药问题 合理使用抗生素,第一节 抗菌药物,一、抗菌药物能治哪些病,治疗由细菌、支原体、衣原体、螺旋体等病原体引起的各种传染病和感染性疾病。 传染病是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。一般引起传染病的病原体致病力都很强。特点是有病原体，有传染性和流行性，感染后常有免疫性。 感染性疾病是指由致病力比较弱的病原体或条件致病菌所引起的某些组织器官或全身的感染。,抗菌药物能治哪些病,全身感染性疾病 菌血症 败血症和脓毒血症 局部感染性疾病 呼吸系统感染 消化系统感染 泌脲生殖系统感染 其他 传染病,被药物控制的各类烈性传染病 细菌性
6、感染 鼠疫、伤寒、百日咳、脑膜炎 炭疽杆菌、新生儿破伤风、白喉 猩红热、结核病、麻风病、痢疾 螺旋体感染 梅毒、钩端螺旋体、 幽门螺旋杆菌（消化系统溃疡）,二、常用抗菌药物介绍 （一）分类,内酰胺类,青霉素类 头孢菌素类,抗 生素,氨基糖苷类 大环内酯类 四环素类 氯霉素类 糖肽类 抗肿瘤抗生素,合成抗菌药,氟喹诺酮类,磺胺类,抗菌药物,（二）抗菌药作用机制,（三）各类抗菌药物的适应证和注意事项,1、青霉素类抗生素 青霉素适用于溶血性链球菌、对青霉素敏感金葡菌等G+球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破
7、伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、梅毒、淋病、回归热、钩端螺旋体病、放线菌病等。,广谱青霉素与其它青霉素的区别,广谱青霉素（如氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林）增加了耐革兰氏阴性菌的覆盖，如绿脓假单胞菌和类杆菌。 本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。,注意事项,用青霉素类药物前必须询问患者有无青霉素过敏史，做青霉素皮肤试验 过敏性休克一旦发生，必须就地抢救。 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病）。 青霉素钾盐不可快速静脉注射。 本类药物在碱性
8、溶液中易失活。,2、头孢菌素类抗生素,按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、四代。 随着代数的提高，抗菌谱革兰氏阴性菌覆盖面增大，革兰氏阳性菌覆盖面减少,具有青霉素类优良属性 广谱，覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 过敏少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵,第一代头孢抗菌谱 头孢氨苄、头孢唑啉、头孢菌新素、头孢匹林、头孢拉啶、头孢羟氨苄等革兰氏阳性菌包括产青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，对肠道革兰氏阴性菌如大肠杆菌也有效果 第二代头孢抗菌谱 头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢普罗、氧碳头孢，抗菌谱广泛覆盖某些肠道和上呼吸道的革兰氏阴性菌(如流感嗜血杆菌等)，对某些耐青霉素的肺炎
9、双球菌有抗菌作用,第三代头孢抗菌谱 头孢噻肟、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢他啶、头孢克肟、头孢泊肟、头孢噻腾对革兰氏阴性菌的抗菌谱广，头孢哌酮和头孢他啶对绿脓杆菌有抗菌作用 第四代头孢抗菌谱 正在研制和引进如头孢吡肟（马斯平）保持对假单胞革兰氏阳性菌的抗菌活性，不诱导-内酰胺酶的产生。头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦）与第二代相似，但对厌氧菌包括类杆菌属的抗菌活性增强,注意事项,禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。 本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合同可能加重前者的肾毒性，应注意检
10、测肾功能。 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。,3、氨基糖苷类,革兰阴性杆菌感染 严重病例联合用药 革兰阳性杆菌严重感染 肠球菌属、草绿色链球菌感染 金葡菌、表葡菌感染 结核、非典型分支杆菌感染 大观霉素 淋病 巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染,链霉素 阿米卡星 新霉素 卡那霉素 庆大霉素 巴龙霉素,注意事项,对氨基糖苷类过敏的患者禁用 具肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，用药期间应监测肾功能，严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滯症状。 肾功能减退患者应根据肾功能减退程度减量给药。 新生儿、婴幼儿、老年患
11、者应尽量避免使用本类药物。 妊娠患者应避免使用。 不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。,临床上常用为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。,诺氟沙星（氟哌酸 ）,4、喹喏酮类,氟喹诺酮类药物特点,广谱：G-为主，耐药菌，衣原体，支原体等 口服吸收好，组织浓度高，较少有过敏反应 胞内穿透力强 潜在的促畸作用及影响幼年动物关节发育，故孕妇与儿童不宜应用 细菌耐药快，交叉耐药,适应症,呼吸道感染： 伤寒沙门菌感染：目前已趋向氟喹诺酮类药物作为首选(成人)。 肠道感染：志贺菌等感染具选用指征。 腹腔、胆道感染：因常有脆弱类杆菌混合感染可能，故需联合甲硝唑等
12、抗厌氧菌类药物应用。 泌尿、生殖系感染： 对该类药物敏感的大肠杆菌、其他肠杆菌科细菌、绿脓杆菌所致的上、下尿路感染及复杂性尿路感染等 皮肤及软组织感染、骨关节感染、中耳炎、鼻窦炎,注意事项,对喹诺酮类药物过敏的患者禁用 18岁以下未成年患者避免使用本类药物 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物 药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等,5、其它抗菌素的抗菌谱,大环内酯类：克红霉素和阿齐红霉素的抗菌谱比红霉素广，尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血杆菌，具有良好的抗鸟衣原体复合物（MAC）的作用，克红霉素用于幽门螺杆菌治疗，阿齐霉
13、素治疗无并发症的衣原体感染。 克林霉素：革兰氏阳性菌和厌氧菌，许多葡萄球菌（除外MRSA）有抗菌活性，肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染 万古霉素：革兰氏阳性菌，特别是MRSA葡萄球菌,甲硝唑抗菌谱 厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好的抗菌活性，包括难辨梭菌 选择应用于滴虫病，贾第鞭毛虫病、阿米巴病治疗，联合治疗幽门螺杆菌,6、国内临床各类抗菌药物应用比例,7、家庭常备的抗菌药物,呋喃唑酮片：主要用于菌痢、肠炎。不良反应有轻度呕吐、恶心、厌食及头痛、皮疹等。婴儿及老年人慎用。,甲硝唑片：主要用于厌氧菌和寄生虫感染。如牙周炎、根尖周炎、口腔溃疡、阴道炎、盆腔感染等。,1530%病例出现不良反应，
14、以消化道反应最为常见，包括恶心、呕吐、食欲不振、腹部绞痛，一般不影响治疗；神经系统症状有头痛、眩晕，偶有感觉异常、肢体麻木、共济失调、多发性神经炎等，大剂量可致抽搐。,黄连素片：用于治疗肠道感染、腹泻。口服不良反应少，偶有恶心、呕吐、皮疹和药热，停药后消失。,主要成分：盐酸小檗碱、木香、吴茱萸、白芍,复方新诺明（复方磺胺甲基异噁唑）：用于呼吸道、泌尿道、肠道感染。过敏体质者或对磺胺过敏者禁用。可引起白细胞减少、肾功能损害，应注意慎用。,阿莫西林胶囊：青霉素类。用于中耳炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染；急性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染；及泌尿生殖道感染等。青霉素过敏及青霉素皮肤试验阳性患者禁用。
15、,诺氟沙星胶囊：为氟喹诺酮类抗菌药，具广谱抗菌作用。用于敏感菌所致的尿路感染、淋病、前列腺炎、肠道感染和伤寒及其他沙门菌感染。不良反应：胃肠道反应 较为常见。过敏反应（皮疹、皮肤瘙痒等，少数患者有光敏反应。儿童慎用。,三、合理使用抗生素,窄、强、高、敏、小、廉,（一） 合理用药基本原则,及早确立致病原 熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等) 病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况) 避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药) 正确的给药方案,合理用药的四条标准 WHO, 2001,费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能降到最低
16、,合理用药三项基本要求： 安全、有效、经济。,（二）如何合理使用抗菌药物,1、消除认识误区 误区1：抗生素=消炎药（无菌性炎症） 误区2：抗生素可预防感染（导尿、手术） 误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素（菌群紊乱） 误区4：新的抗生素比老的好 误区5：贵的抗生素比便宜的好误区 6：使用抗生素种类越多，越能有效控制感染（菌群紊乱、耐药）,误区7：感冒就用抗生素 病毒或细菌都可以引起感冒。抗生素只对细菌性感冒有用 很多感冒都属于病毒性感冒。严格说来，对病毒性感冒没有什么有效药物，只是对症治疗，而不需要使用抗生素（浪费/滥用） 误区8：发烧就用抗生素 抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎症发 热
17、，对 病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效 。 细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目使用头孢菌素等抗生素。如上呼吸道感染的发热除病毒外多由支原体、衣原体引起，头孢菌素对它是无效的。由G+感染引起的发热，三代头孢菌素对它的疗效还不如一、二代头孢菌素。 误区9：频繁更换抗生素（使用时间不当） 频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性（儿科）,2 三不 三问 三不： 1）不自行使用抗生素 2）不主动要求医生提供抗菌药 3）不随意停服或改变抗菌药用量 三问 1）是否细菌感染
18、2）是否必须使用抗菌药 3）使用哪种抗菌药，剂量，多长时间,（三）不合理使用抗生素危害,不合理应用抗生素的危害 增加感染机会 细菌耐药,增加感染机会,延误治疗时间：病毒感染用抗生素干扰诊断机会感染 正常菌群平衡破坏：菌群失调、定位转移、内源性感染 免疫系统抑制,四、 抗菌药物的耐药问题,青霉素溶解其附近的葡萄球菌菌落,抗生素时代的开创 青霉素的发现,In 1929 Fleming said:,“The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that
19、 the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant.”,什么是耐药性 指病原体对药物反应性降低的一种状态。 细菌耐药性的分类 天然耐药：由细菌染色体基因决定，代代相传。 获得性耐药：细菌在接触抗菌药物后，改变代谢途径，使自身不被抗菌药物杀灭。,耐药的影响： 住院时间延长 死亡率增加 经济负担增加 经验治疗的选择,细菌抗生素,合成抗菌药,致病菌耐药,细菌为了自身的生存,人类利用抗生素
20、和抗菌药物消灭致病菌,耐药,人们为了对付细菌,耐药,细菌耐药的现状,40年代 纯化获得青霉素,60年代研制成 第一代头孢菌素,各种-内酰胺类抗生素 广泛应用于临床,真菌或机会菌,特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多,对抗耐药的新药的不断研制开发,细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大,几十年来抗生素 的进一步开发,VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,我国抗菌药物使用率,三级医院：70% 二级医院：80% 一级医院：90% 英国：22% 美国：20% 卫生部要求：50% WHO要求：30%,各类抗菌药物的使用,超级细菌（superbugs)：是一个统称，泛指那些耐药性极强的细菌
21、。,国家应对策略： 2004年抗菌药物临床应用指导原则 2011年开始为期3年的整治,世界卫生日2011年4月7日 抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用,(二)、 滥用抗菌药物的表现,1、不该用时使用（感冒、发热） 2、滥用广谱、新型药物 3、服用家中已有的一些抗生素 4、盲目联合用药 5、不考虑个体差异使用抗菌药物（年龄、肝肾功能、怀孕、哺乳）,联合用药的目的 增加抗菌谱的覆盖范围，用于混合感染 希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用于控制严重感染 希望减少耐药菌株的产生 减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生素的剂量）,联合用药不当可导致的结果 增加不良反应； 可产生拮抗作用； 可
22、能影响药物的吸收； 影响抗菌活性及生物利用度； 增加耐药菌和二重感染，（真菌、难辩羧状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二重感染）,(三)、 滥用抗生素的危害,1、疗效不佳 2、不良反应增多 3、耐药性增强 4、医疗费用无限增强 5、造成社会危害,(四)、 引起抗生素滥用的原因,医疗制度 医生 患者 药厂 动物残留的间接摄入,总结-抗菌药物经验治疗的自我要求： 针对可能的致病病原菌 选用合适的抗菌药物 采用正确的剂量、恰当的疗程 达到消灭病原菌和控制感染的目的 同时给予支持治疗以增强机体的免疫功能 防止药物不良反应的发生,第三节 病毒感染药物,据不完全统计，人类的传染病中病毒性疾病高达60%65%，
23、病毒性疾病已成为当前严重危害人类健康的大敌。,（一）目前临床上应用的抗病毒药主要有五类 （1）抑制脱氧核糖核酸型病毒（抗DNA），如碘苷、阿昔洛韦、泛昔洛韦、阿糖腺苷等。 （2）阻止病毒穿入宿主脱壳，防止宿主细胞感染，如金刚烷胺等。 （3）抑制核糖核酸型病毒（抗RNA），如病毒唑（三氮唑）核苷。 （4）激发宿主细胞合成抗病毒蛋白，抑制病毒繁殖，如干扰素等。 （5）抑制病毒颗粒表面神经氨酸酶活性，阻止病毒释放，如异喹啉类等。,阿昔洛韦,拉米夫定,（二）抗病毒药物发展 抗病毒药物的开发有几个重要的里程碑。1962年第一抗病毒药物碘苷出现，用于抗疱疹。同年又出现金刚烷胺，用于抗流感病毒，于1966年
24、批准上市。1976年美国FDA批准上市的干扰素是第一个广谱抗病毒药物。无环鸟苷（阿昔洛韦）是第一个特异性的抗病毒酶的抑制剂（特异性：专对一类病毒有效，对其它病毒无效），它的毒性很低，可以有效地抑制疱疹病毒。 1986年出现了第一个抗艾滋病药物AZT，它可以抗艾滋病毒地逆向转录酶，1990年第一个抗艾滋病毒的蛋白酶抑制剂沙奎拉韦出现，到1996年它和AZT等抗逆向转录酶的药物联合使用，就是鸡尾酒疗法，此疗法可以有效地控制艾滋病情。,治疗肝炎的抗病毒药物有很多，目前多用以下几种： (1)干扰素：是一种广谱抗病毒剂，并不直接杀伤或抑制病毒，而主要是通过细胞表面受体作用使细胞产生抗病毒蛋白，从而抑制乙
25、肝、丙肝病毒复制 ，同时还可以增强自然杀伤细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞的活力，从而起到免疫调节作用并增强抗病毒能力。 (2)白细胞介素-2：即T细胞生长因子，具胡调节免疫、抗病毒、抗肿瘤作用。 (3)核苷类化合物：如阿昔洛韦是一种合成的无环嘌呤核苷类化合物，可抑制多种脱氧核糖核酸病毒的增殖。 (4)阿糖腺苷类：体内、体外均证明对乙肝病毒有潜在的作用。经观察用药期间部分患者的脱氧核糖核酸聚合酶阴转，生化和肝组织异常也有好转。 (5)其他：促肝细胞生长素、胸腺肽、抗乙肝核糖核酸、病毒唑、左旋咪唑、香菇多糖、强力宁及植物血凝素等。,（三）病毒性肝炎用药物,大黄：性味苦寒，有泻下攻积、泻火解毒作用、活血
26、祛瘀之功效。大黄醇提液在细胞培养上有明显的抗病毒作用，并对HSV-1的感染有预防作用, 对病毒颗粒也有直接杀伤作用. 此外，大黄醇提液的细胞毒性极低，甚至有助于细胞生长。 黄芪：具有补气升阳作用，为补气要药，有增强吞噬细胞功能、促进淋巴细胞转化及抑菌、抗HSV-1作用。黄芪A6组分与无环鸟苷(ACV)合用，疗效明显优于单药治疗组，并可减少ACV的副作用，增强疗效。,（四）具有抗病毒作用的中药,八角莲：别名鬼臼。具清热解毒、祛痰散结作用。实验表明其水溶性提取物对HSV-1有较好的抑制作用。 芍药：其提取物CY对HSV-1感染所致的皮肤病损有良好治疗作用， 用药后次日即可见效。 大豆总苷：对HSV
27、-1、柯萨奇B3病毒复制有明显抑制作用， 对疱疹型口唇炎有和口腔溃疡疗效显著其作用机理与对病毒的直接杀伤作用密切相关。 甘草甜素衍物：甘草酸单胺能抑制细胞内HSV-1的增殖。甘草多糖对HSV-1 、 VZV、腺病毒型和牛痘病毒均有明显抑制作用,石榴皮：水煎剂有明显抑制HSV-2感染作用，不仅能抑制HSV-2在细胞内的增殖，且有较强灭活和阻止HSV-2吸附细胞作用。 板蓝根和喜树果：两种药物均有杀病毒作用。 芒果苷：其抗HSV-2作用的机制可能是抑制病毒在细胞内复制的晚期。 大蒜：HCMV是引起智力迟钝和其他先天发育缺限的重要原因。已证明大蒜中含包括大蒜新素(dially trisulfide) 和ajoene等多种抗HCMV有效成分，临床上用大蒜制剂防治HCMV感染取得了明显效果。,（五）常用于治疗病毒性肝炎的中药： 茵陈、柴胡、虎杖、大黄、黄芩、龙胆草、板蓝根或大青叶、蒲公英、连翘、郁金、丹参、五味子、黄芪等。,中期论文,命题范围 1浅谈抗菌药物（分类、主要药物及其特点） 2细菌的耐药性 3.滥用抗菌药物的危害 要求：收集相关资料，有自主加工，1000字以上 评价标准： A:35; B:30; C:25(不少于1000字，不是全文抄袭)； D:酌情,