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1、呼吸与危重症学科护理查房,时间：2013年04月17日 地点:内科楼二楼 医生办公室 主持人:王岚 程晋红,流程简介,一般资料 主要病情 治疗经过 辅助检查 护理诊断与护理措施 问题,1、一般资料,姓名：江琳琳 民族：汉 性别：女 主管医生：单世民 年龄：13岁 科室：RICU 主要诊断：1、幼年类风湿关节炎（全身型）急性期 2、卡氏肺孢子虫肺炎？ 3、I型呼吸衰竭、重症肺炎 4、 急性间质性肺炎（AIP） 5、带状疱疹,2、主要病情,患者神志清，精神差，满月脸，呼吸困难明显，咳嗽，咳白色粘痰，痰中带血，鲜红色。左侧腹部有一水平红色疱疹，部分已结痂。应用无创呼吸机，氧流量10升分，氧饱和83%
2、。由风湿免疫科转入RICU进一步治疗。,既往史,4年前“以间断右膝关节肿痛4年余，活动受限”为主诉就诊于洛阳市150医院、三门峡中心医院，诊断为“幼年关节炎”。 3年前无诱因右膝关节肿痛加重，就诊于洛阳市正骨医院。 2年前受凉后发热，体温最高40，夜间为著，咳白色粘痰、右肘关节疼痛，就诊于当地医院。 1年前再次发热，体温最高38，就诊于我院风湿免疫科。,既往史,2012年8月曾于我院骨科行“关节镜下右膝关节滑膜清理术”治疗，术后出院。 2012年12月出现贫血，就诊于北京儿童医院。诊断“幼年特发性关节炎”。 1周前左侧腹部出现疼痛，自外用药膏治疗，渐出现疱疹。3天前左膝关节肿痛，活动受限，为进
3、一步诊治，就诊于我院风湿免疫科。以“幼年特发性关节炎并疱疹”收住。,治疗经过,3.21 08:10诉心慌、胸闷、呼吸急促、面色发白，口唇紫绀，心率150次分，律齐，氧饱和50%，立即改面罩吸氧，急查肺部CT、请儿科会诊。 3.21 21:00 出现呼吸急促，烦躁不安，大汗，口唇、甲床明显发绀，心率150次分，氧饱和55%，血压11060mmHg左右，呼吸频率增至60次分。立即给以吸痰，吸出较多黄白是黏痰，积极应用无创呼吸机辅助呼吸，停用呼吸兴奋剂。随后呼吸费力较前缓解，呼吸频率减至35次分左右，心率降至120次分左右，氧饱和升至75%左右。家属拒绝入住重症监护室。,治疗经过,3.26 患者呼吸
4、困难较前未减轻，经我科会诊，转RICU进一步治疗。 04.13 无创呼吸机与鼻导管吸氧交替使用，氧流量5升分，氧饱和95%左右。呼吸困难较前明显减轻，腰部疱疹部分已结痂，疼痛较前明显减轻，体温正常。,主要辅助检查,03.21 肺部CT回示：双肺多发渗出，以间质为主，考虑炎症，不除外并间质性肺水肿可能，右肺上叶结节，真菌感染不排除，双侧胸腔少量积液，心影稍大，心包内少量积液。 3.29 与 04.01肺部CT回示：双肺多发渗出性病变，心影饱满。 04.11肺部CT回示:双肺渗出较前好转，右肺上叶支气管扩张，前段肺大泡形成可能。,治疗前,治疗后,血气分析结果,血气分析结果,血气分析结果,血常规结果
5、,红细胞沉降率测定,03.16 示22.00mm/h 04.03示36.00mm/h,血沉快提示？,主要用药及目的,现病史及治疗经,主要用药及目的,现病史及治疗经,护理诊断,护,理,问,题,P1,P2,P4,P3,疼痛：与幼年类风湿关节炎、带状疱疹有关,恐惧：与年龄小、对周围环境陌生有关,气体交换受损:与间质性肺炎肺泡受损、呼吸机衰竭、气道分泌物过多有关,体温高：与感染有关,护,理,问,题,P5,P2,P8,P7,营养失调：低于机体需要量：与长期用激素药、消炎药引起的胃肠道反应有关,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、活动受 限有关,有废用综合征的危险：与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关
6、,生活自理缺陷：与关节疼痛、功能障碍有关,气道通畅,病情观察,呼吸机辅助通气,心理护理,定时翻身,护理措施,讨论,一、卡式肺孢子虫肺炎定义与相关症状 二、幼年类风湿关节炎（全身型）临床表现。 三、带状疱疹的症状及护理措施 四、无创呼吸机的适应症及使用注意事项 五、该患儿的心理反应有哪些？如何做好心理护理？,卡氏肺孢子虫肺炎定义,卡氏肺孢子虫肺炎，又称卡氏肺囊虫肺炎，是由卡氏肺孢子虫引起的间质性浆细胞性肺炎，是条件性肺部感染性疾病。该病20世纪50年代前仅见于早产儿，营养不良婴儿，随着免疫抑制剂的应用，肿瘤化疗的普及尤其是AIDS病的出现，发病率明显上升，已成为AIDS患者最常见的机会感染与致死
7、的主要病因。,相关症状,潜伏期48周。AIDS患者较长，平均6周，甚至可达1年。 流行性婴儿型（经典型） 流行于育婴机构。起病缓慢，先有畏食、腹泻、低热，以后逐渐出现咳嗽，呼吸困难，症状呈进行性加重，未经治疗病死率为20%50%。儿童-成人型（现代型）起病较急，开始时干咳，迅速出现高热、气促、发绀，肺部体征甚少，可有肝脾肿大。从起病到诊断，典型的为12周，接受大剂量激素,相关症状,治疗者，病程短促，可于48天死亡。AIDS患者病程较为缓慢，渐进，先有体重下降、盗汗，淋巴结肿大，全身不适，继而出现上述呼吸道症状，可持续数周至数月。未经治疗100%死于呼吸衰竭。该病症状严重，但肺部体征较少，多数患
8、者肺部听诊无异常，部分病人可闻及散在湿啰音,幼年类风湿性关节炎,幼年类风湿性关节炎（juvenile rhe-umatoid arthritis，JRA）是小儿时期常见的结缔组织病，以慢性关节滑膜炎为其主要特点，并伴有不规则发热、皮疹、肝脾淋巴结肿大、胸膜炎及心包炎等全身症状和内脏损害。多数预后良好，少数可发展为慢性过程，导致关节畸形和功能障碍，病死率约1%.发病年龄多见于2-3岁和9-12岁，男女性别与类型有关。,临床症状,全身型全身型又名Still病（过去曾用名变应性亚败血症）约占JRA得10%-20%，可发生于任何年龄，以幼年者多见，无形别差异。以全身性表现为特征，起病较急。 1、发热呈
9、弛张型，每日波动于3641之间，高热初可伴寒战，患儿精神不振，数小时热退后患儿活动如常。弛张热可持续数周或数月而自然缓解，但于数周或数月后又复发。 。,临床症状,2、皮疹也是此型的典型症状，常于高热时出现，随体温的升降而时隐时现。皮疹通常为圆形充血性斑丘疹，约0.21.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近侧。多数患儿有肝、脾增大及周身淋巴结肿大，可伴有轻度肝功能异常,临床症状,3、约有1/2患者出现胸膜炎及心包炎。X线检查可见胸膜增厚及小量胸腔积液，偶尔有间质性肺炎改变。心包积液不多，可出现心包摩擦音。心包炎逐渐恢复，很少发生缩窄性心包炎。心肌可受累，但罕见心内膜炎。,临床症状,4、此
10、型患儿多数在发病时或数月后出现多发性关节炎，大小关节均可受累，起病时由于全身症状重，关节炎往往被忽视。有些患者仅有关节痛、肌痛或一过性关节炎。少数病儿可于数月或数年后才发生关节炎。患儿可有轻度贫血，白细胞明显增多，中性粒细胞有中毒颗粒，并可出现类白血病样反应。此型病儿约有1/4最终患有严重性关节炎。经研究发现发病时有肝脾肿大，浆膜炎，低血浆白蛋白，以及发病6个月后仍持续有全身症状及血小板升高600109/L者，易发生破坏性关节炎。,三.带状疱疹的症状?,带状疱疹的症状,1、带状疱疹常突然发生，发病前局部皮肤先有灼痛，伴轻度发热、疲倦无力等全身症状。 2、神经痛是带状疱疹的主要特征，多数患者有持
11、续性疼痛，往往在皮疹痊愈后疼痛仍不消失。 3、带状疱疹常发于胸背部“肋间神经”、头面部“三叉神经”、“腰骶神经”等部位，并伴有局部淋巴肿大。 4、带状疱疹分布一般不超过人体中线，明显地终止在中线，绝无蔓延至对侧可能。 5.发病区皮肤丘疹呈带状排列，沿一侧周围神经节分布区出现，继而在红斑上生成簇状米,粒至绿豆大小的丘疱疹，并迅速变为水疱，渐渐变为血疱乃至脓疱，最后覆盖有坏死性痂皮。 6、带状疱疹发病前驱症状表现为，沿发病部位神经干周围约持续三日疼痛，及所属部位的淋巴结肿胀疼痛。 7、患者因有白血病、淋巴瘤而抵抗力降低时，皮疹则不仅局部性，可呈散在性水疱，类似因水痘散发在四肢或躯干。,带状疱疹的护
12、理措施,.1多休息，给以易消化的饮食和充足的水分。 2.在饮食方面禁忌吃油腻的食物、海鲜及蛋类，家禽也尽量不吃，吃些清淡的食物。 3.预防继发细菌感染。不要摩擦患处，避免水疱破裂。可外用中草药或雷夫奴尔湿敷，促使水疱干燥，如果水泡破裂，可用2.5%龙胆紫溶液涂患处。 4、止痛剂如阿斯匹林、安乃近、消炎痛、布洛芬、新癀片等。抗病毒如阿昔洛韦。,无创呼吸机的适应症,(1)各种原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫综合征(ARDS)。呼吸机 (2)慢性呼吸衰竭急性加剧。 (3) 重度急性肺水肿和哮喘持续状态 。 (4)小儿心胸外科的术中术后通气支持。 (5) 手术后呼吸衰竭和慢支肺气肿,使用时的注意事
13、项,1、如果使用鼻面罩，治疗期间尽量保持嘴部闭合，避免胃肠道胀气，吸气压力大于25厘米水柱易出现； 2、戴上面罩之前，请清洗面部，除去面部过多的油脂，这有助于更好地佩戴面罩且能延长面罩垫的寿命. 3、随时检查呼吸机是否处于正常、面罩是否漏气，随时询问患者是否有腹胀、胀气，并及时报告医生处理各种异常情况。,4.经常检查胃管是否在位，尤其是在挪动面罩时，注意勿牵拉出胃管（因面罩与胃管相连，一旦不注意，胃管容易脱出）。 5.随时检查呼吸机光标是否在上下跳动，光标是压力支持的标志，若不亮或上下浮动小，表示细管子管腔内压力过大，此时病人也会有不适主诉。 6.密切观察患者的生命体征，尤其是SpO2变化，防
14、窒息。,7、湿化水盒内应使用纯净水或蒸馏水（其他水质易产生水垢）添加水时一般不要超过刻度线，避免水溢出水盒破坏了主机。 8、避免面罩压迫鼻梁，应适当调整固定带松紧；并以纱布保护局部，避免破溃、压疮的发生。 9、口咽干燥适当加温及湿化。根据出入量多饮水、口唇可涂唇膏或香油，避免干裂、溃疡等。 10、上呼吸道阻塞.肥胖.颈短病人可置病人于侧卧位。,我好害怕！,该病人的心理反应？,监护室特殊环境的不适应 :监护设备工作及报警的声音，对ICU各种治疗操作的“没商量”，邻近病床患者的治疗带来的影响，医护人员对患者抢救、讨论时的言语刺激及匆忙的身影， 医护人员的漠不关心，这 些都会让患者产生不适应。 各种
15、不适带来的恐惧感: 患儿疱疹及关节的疼痛，接受呼吸机治疗的痛苦体验,监护导连线制约了身体的活动，治疗处所致的疼痛、咳痰， 换体位后的不适，都会造成患者焦虑和恐惧。,孤独 :由于在重症监护室，周围接触的都是陌生人。同医护人员之间“只有服从的权利”，往往只是按医护人员要求去做。加之离开亲人，患者会产生孤单、害怕、烦躁不安等心理。 无助的心理 由于患儿小不能十分清楚地了解自己的病情，加之RICU禁止家属陪护，患者往往会出现自卑、自怜、无可奈何的情绪。,患儿的心理护理,熟悉环境： 医护人员简单向患儿介绍ICU情况，减少对其特殊环境的恐惧感，并向患儿介绍自己。 改善环境：降低设备及工作人员所产生的噪音，有利于缓解患者的紧张焦虑心理。在患者处于正常睡眠状态时，尽量避免影响患者，更不要让患者看到其他患者的抢救场面，减少对患者的不良刺激。 注重与患儿的交流和沟通：医护人员言语、表情要亲切，表达易懂，操作时要先解释，以取得患者的支持和配合，动作轻柔。,特殊化：诊疗和护理操作集中治疗后可让亲人陪护，但要定人，不可随便更换陪护人，严格要求家属探视制度及手卫生规范，做好家属的沟通工作及心理护理，不可将情绪带到陪护中。 转移注意力：如看书、画画、听音乐、视频，尽量满足其要求，从而转移疾病所带来的不适。,谢谢！祝大家生活愉快！,