培训资料--online心内主要研究.ppt

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1、,心内科重要研究,1971年，Cochrane首次提出循证医学理念,苏格兰流行病学家Cochrane,“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”,新视角看待循证证据与临床实践,RCT循证,指南,实践,循证医学与临床实践： 临床医生将最佳证据应用于临床实践诊治病人以取得最佳诊疗效果的过程。,循证医学,循证医学 （Evidence-Based Medicine, EBM)： 通过科学的前瞻性、大规模、随机对照的长期观察，记录临床表现或实验室指标，而且发展到预防和降低严重事件的发生率，延长病人寿命，提高生活质量，以此来评定新疗法和新药物的疗效,真理存在于简单的事实当中！,

2、循证医学证据已成为临床决策的金标准,http:/library.downstate.edu/EBM2/2100.htm,MOST evidence,LEAST evidence,证据金字塔 Evidence Pyramid,循证证据指导临床实践价值的力度,A1级：数个同质的RCT（随机对照试验）的荟萃分析或系统评价 A2级：单个的随机、对照试验，纳入病例数恰当 B级：单个未进行随机分组的临床试验或回顾性研究的系统评价 C级：开放性临床试验 D级：专家意见和文献综述 *Oxford Centre for Evidence-based Medicine: Levels of Evidence（Ma

3、y 2001） Wang JL，Evidence Based Medicine （2001 pp-197-200）,循证医学评价疗效的等级水平,强,弱,RCT硬终点最具指导价值,最受关注的 硬终点,ALLIANCE ASCOT-LLA AVERT CARDS IDEAL MIRACL SPARCL TNT ARMYDA-1 RECAPTURE GREACE PROVE IT,他汀预防冠心病,替代终点可以提供有价值的信息，但临床终点是指导临床实践的金标准,Although information on surrogate end points in these definitive phase

4、3 trials can provide further valuable insight into the interventions mechanisms of action, the primary goal should be to obtain direct evidence about the interventions effect on safety measures and true clinical outcomes.,虽然以替代终点为评估指标的临床试验，能够对了解治疗干预的作用机制提供有价值的信息，但是，我们做临床试验的首要目标应该是获得某种治疗干预对真正的临床终点的疗效

5、和安全性。,Fleming, T. R. et. al. Ann Intern Med 1996;125:605-613,Surrogate End Points in Clinical Trials: Are We Being Misled? Annals of Internal Medicine. 1996 ;125: 605-613,循证医学的核心：循证证据 在循证证据的金字塔中，RCT和荟萃分析地位最高，证据等级A2和A1 评价疗效的指标中临床终点是指导临床实践的金标准,他汀的循证之路,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常

6、规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE AFCAPS/TexCAPS, LIPID GREACE,2001 MIRACL 2002 HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT ALLIANCE CARDS, A to Z,2005 TNT IDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在卒中二级预防的作用,他汀防治冠心病RCT推动指南不断更新,2007,201

7、0,DUAAL,证实了他汀的抗缺血作用,2009,ARMYDA-ACS,ARMYDA-RECAPTUREL,PCI围术期强化他汀治疗的意义得到证实,主要他汀类药物针对慢病管理人群的 重要硬终点RCT,主要他汀类药物的斑块研究,立普妥 六项研究推动指南修改,* 6项研究分别是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVE IT和SPARCL，影响了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新,1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239 2. Smith SC, et al. Circulation.

8、2006;113:2363-2372 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2007;30(S1):S4-S41 4. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(S2):S12-S154 5. Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39,辛伐他汀,瑞舒伐他汀,立普妥 (晶体型阿托伐他汀钙)的循证之路,“LDL-C 斑块 CV事件”链,LDL-C 动脉粥样硬化的启动因子之一,斑块 一切心血管事件的根源,CV事件,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳

9、定斑块破裂 和血栓形成,LDL-C,斑块,事 件,立普妥“证据链”：贯穿生化、病理和临床,生化指标,病理指标,临床,立普妥 临床疗效研究 立普妥 临床终点研究 立普妥 替代临床终点/斑块研究,立普妥 与辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀治疗原发性高胆固醇血症患者的剂量疗效比较研究(CURVES 研究）,Comparative Dose Efficacy Study of Atorvastatin Versus Simvastatin, Pravastatin, Lovastatin,and Fluvastatin in Patients With Hypercholesterolemia

10、(The CURVES Study),多中心、随机、开放、平行对照,CURVES 研究设计,立普妥 1080 mg,辛伐他汀 1040 mg,普伐他汀 1040 mg,洛伐他汀 2080 mg,氟伐他汀 2040 mg,主要疗效指标: 血浆 LDL-C 较基线值的下降 血浆 LDL-C、TG和HDL-C 较 基线值的变化百分比,8周,534例患者,男性和女性 高胆固醇血症 LDL-C 160mg/dL TG 400 mg/dL,Law MR. BMJ 2003:326;1-7 瑞舒伐他汀中文产品说明书。2006年12月版,164项临床试验中他汀类药物降脂疗效对比，治疗组24,000人，安慰剂组

11、14,000人。 根据瑞舒伐他汀中文产品说明书，中国批准最大使用剂量为20mg/天。,现有中国上市他汀降LDL-C 幅度: 立普妥降LDL-C疗效最强,立普妥 临床疗效研究 立普妥 临床终点研究 立普妥 替代临床终点/斑块研究,立普妥研究的患者群广泛,注：平均剂量24mg/日，红色所示为阳性药物对照研究 SPARCL 是迄今为止唯一对卒中二级预防的他汀临床终点研究6,稳定型冠心病患者 立普妥强化降脂治疗 TNT IDEAL GREACE,希腊萨洛尼卡 Aristotelian 大学，Hippocration 医院 内科学系二部，心脏科，动脉硬化研究室,独立、前瞻、 随机、开放、以治疗为目的，使

12、用立普妥 进行冠心病二级预防的研究,GREACE 研究是一项不受任何资助影响的独立研究，不涉及制药行业。,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,首席研究者 Vasilios Athyros, MD,The GREek Atorvastatin and Coronary heart- disease Evaluation,研究目的,比较冠心病二级预防的两种治疗方案： 标准化治疗（使用立普妥并达到NCEP目标）和常规治疗。 评价立普妥降低LDL-C至NCEP (ATP II) 目标值(100 mg/dL 2.59 mmol/L)

13、对预防再发冠脉事件的效果。,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,开始入选患者 1998年1月,停止入选患者 1999年11月,结束研究 2001年12月,平 均 随 访 3 年,标准化治疗 (n=800) 立普妥 10-80 mg/d 目标: LDL-C 100 mg/dL,常规治疗 (n=800),thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228 资料备查，VG Athyros。,研究设计,入选标准: 既往发生心肌梗死或冠脉造影证实至少有1支冠状动脉狭窄 70% 患者年

14、龄 100 mg/dL (2.59 mmol/L)且甘油三酯400 mg/dL (4.52 mmol/L) 排除标准: 肝肾功能不全 既往使用降脂药物,1600名冠心病患者,研究终点,主要终点 总死亡率 冠脉死亡率 冠脉致残率 （非致死性心肌梗死、不稳定心绞痛、 PTCA/CABG、充血性心力衰竭） 卒中 次级终点 立普妥对血脂的长期作用 立普妥治疗的不良事件 立普妥的成本效益比,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,血脂的平均百分比变化,*P0.0001，P=0.0028，平均立普妥剂量：24 mg/天,*,*,*,*,*,

15、与基础值相比的平均变化 %,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,-4,-36,-5,-46,-3,-31,2,7,-3,-32,-6,-44,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,总胆固醇,LDL-C,TG,HDL-C,VLDL-C,非HDL-C,常规治疗,标准化治疗,标准化治疗组: 95% 患者达到NCEP LDL-C目标 97% 达到 NCEP 非HDL-C目标 98% 在整个研究过程中坚持立普妥治疗 平均立普妥剂量: 24 mg/d 常规治疗组: 3% 患者达到NCEP LDL-C目标 无患者达到N

16、CEP 非HDL-C目标 14% 在整个研究过程中坚持降脂治疗,达到NCEP目标的情况,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,主要终点相对危险的降低,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,% 降低,P=0.0021,P=0.0017,P=0.0011,P=0.034,P=0.0001,P=0.0032,P=0.021,-43,-59,-52,-51,-50,-47,-47,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,总死亡率,冠脉死亡率,非致死性心梗,

17、不稳定心绞痛,PTCA/CABG,充血性心衰,卒中,研究结论,立普妥标准化治疗（积极治疗, 平均剂量 24 mg/天）有助于达标（伴高胆固醇血症的冠心病患者95%达到NCEP治疗目标），并显著降低心血管发病率、冠脉死亡率、中风和总死亡的危险（4359%）。 立普妥治疗耐受性好，成本效益比高。 提示临床医生应常规给予冠心病患者他汀药物，并应调整剂量以达到治疗目标。,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,GREACE要点,立普妥冠心病二级预防研究，平均剂量24mg，随访3年 显著降低总死亡率、心血管死亡率和各主要心血管事件 冠心病

18、患者降脂达标可显著获益,Treating to New Targets,稳定型冠心病患者立普妥强化降脂治疗 TNT研究,TNT:研究目的,TNT研究是评估降脂治疗新目标的第一个前瞻性、 随机临床研究 旨在评估：将稳定型冠心病患者的LDL-C降至远 低于100mg/dL(2.6mmol/L)时的疗效和安全性,TNT: Treating to New Targets,n5006,入选患者 有CHD病史 LDL-C: 130-250 mg/dL (3.4-6.5 mmol/L) TG 600 mg/dL (6.8 mmol/L),主要疗效分析 到首次发生严重心血管事件的时间： 冠心病死亡 非致死性非

19、手术相关性心梗 心脏骤停复苏 致死或非致死性脑卒中,立普妥 10mg,立普妥 10mg LDL-C目标：100mg/dL(2.6mmol/L),立普妥 80mg LDL-C目标： 75mg/dL(1.9mmol/L),双盲期 n10,001,筛选和洗脱期 n18,469,开放导入期 n15,464,基线,18周,8周,中位随访时间：4.9年,n4995,LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.,结束,筛查,0,3,12,24,36,48,60,40,60,80,100,120,140,160,月,LDL-C (mg/dL),20,0,

20、立普妥 10 mg (n=5006),立普妥 80 mg (n=4995),TNT 研究 LDL- C的降低：101 vs. 77,La Rosa NEJM 2005; 352,22%,TNT主要终点降低22%,LaRosa NEJM 2005 352,0.15,0.10,0.05,0.00,主要心血管事件（%）,0,1,2,3,4,5,6,HR=0.78 (0.69-0.89) P0.001,10mg立普妥,80mg立普妥,年,致死或非致死性脑卒中 (%),年,TNT: 致死和非致死性卒中降低25%,LaRosa NEJM 2005,0.04,0.03,0.01,0.00,0,1,2,3,4

21、,5,6,HR=0.75 (0.59-0.96) P=0.002,0.02,80mg立普妥,10mg立普妥,25%,主要疗效分析和次要疗效分析,主要疗效分析,主要心血管事件 冠心病死亡 非致死性、非手术相关性心梗 心脏骤停复苏 致死或非致死性卒中,次要疗效分析,任何心血管事件 主要冠脉事件 任何冠脉事件 脑血管事件 因充血性心衰住院治疗 外周动脉疾病 全因死亡率,0.5,1,1.5,立普妥80mg更好,立普妥 10mg更好,HR 0.78 0.80 0.78 0.96 0.75,P值 0.001 0.09 0.004 0.89 0.02,0.81 0.80 0.79 0.77 0.74 0.9

22、7 1.01,0.001 0.002 0.001 0.007 0.01 0.76 0.92,LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,要点,TNT研究是第一个用于评估稳定性冠心病患者将LDL-C降至远低于100mg/dL(2.6mmol/L)时的临床获益的随机化试验 在大多数CHD相关疾病的终点上，立普妥80mg都显示出比10mg更显著的临床获益(20)： 主要终点、次要终点均取得阳性结果 主要心血管事件的联合终点上，立普妥80mg组比10mg组显著降低22 立普妥80mg组比10mg组的脑卒中危险显著降低25 增加了立普妥 80mg安全性的证据,将LD

23、L-C降至远低于100mg/dL(2.6mmol/L) 仍可显著获益,4S-P,CARE-P,LIPID-P,4S-S,LIPID-S,CARE-S,HPS-S,HPS-P,25 20 15 10 5 0,S = 他汀治疗 P = 安慰剂治疗,发生CHD事件的患者比例,TNT：立普妥 80 mg,TNT：立普妥 10 mg,辛伐他汀 普伐他汀 立普妥,Screening,TNT,LDL-C, mg/dL (mmol/L),90 (2.3),110 (2.8),130 (3.4),150 (3.9),170 (4.4),190 (4.9),210 (5.4),70 (1.8),强化降脂 终点事件

24、降低更多 IDEAL研究,Incremental Decrease In End Points Through Aggressive Lipid Lowering,125 mg/dL,从4S到IDEAL： IDEAL基线LDL-C水平与4S研究的终点水平一致,5.4 年,辛伐他汀 20/40 mg,安慰剂,4,444 名CHD患者 未接受他汀治疗,190 mg/dL,LDL-C,The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Pedersen TR et al. Am J Cardio

25、l. 2004;94:720-724.,4S研究,4S: LDL-C 的下降对冠脉事件和总死亡的作用,4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.,*P0.00001. 95% CI: -27 to -54. P=0.003.,-25,-35,8,-42 ,-30 ,-34,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,病例:4,444 (81% 男性, 19% 女性 年龄: 35-70 岁 TC平均基线: 261 mg/dL LDL-C平均基线: 188 mg/dL 研究期限: 5 年 治疗:舒降之20-40 mg/天,TC

26、,LDL-C,HDL-C,非致死性心梗和冠心病死亡,冠心病死亡,全因死亡,%,*,LDL-C 降低1.7mmol/L,主要血管事件下降1/3,生存率-根据第1年治疗达到的LDL值,0.00,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,0,1,2,3,4,5,6,7,8,随访年期,第1年的LDL100mg/dl,第1年的LDL100-125mg/dl,第1年的LDL125mg/dl,安慰剂,舒降之（辛伐他汀）,生存率,125 mg/dL,IDEAL,从4S到IDEAL： IDEAL基线LDL-C水平与4S研究的终点水平一致,5.5 年,辛伐他汀 20/40 mg,立普妥 80 mg,8,8

27、88 名患者 77% 已接受他汀治疗,?mg/dL,LDL-C,5.4 年,辛伐他汀 20/40 mg,安慰剂,4,444 名患者 未接受他汀治疗,190 mg/dL,LDL-C,The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Pedersen TR et al. Am J Cardiol. 2004;94:720-724.,4S,122 mg/dL,8,888 名患者,计划随访5.5年,立普妥 80 mg/天,辛伐他汀 20 mg/天 (需要时剂量可调到40mg),IDEAL: 强化

28、降脂进一步降低终点事件,来自斯堪的那维亚和荷兰的190个研究中心 确诊为 CHD的患者 既往曾因MI住院，并适合他汀治疗,主要终点 主要冠心病事件（冠心病死亡，非致死性心肌梗死，心脏骤停复苏 ）,次要终点 主要心血管事件 所有冠心病事件 所有心血管事件,Pedersen TR et al. Am J Cardiol. 2004;94:720-724,前瞻性随机开放盲终点（PROBE）,两组LDL-C变化104mg/dL vs. 81mg/dL,Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445.,0,70,80,90,100,110,120,130,12,1

29、,2,3,4,5,立普妥,辛伐他汀,0,1.8,2.0,2.3,2.6,2.8,3.1,3.4,年,周,1年后平均 LDL-C = 102 mg/dL (2.6 mmol/L) 治疗期间平均LDL-C = 104 mg/dL (2.7 mmol/L),1年后平均LDL-C = 79 mg/dL (2.0 mmol/L) 治疗期间平均LDL-C = 81 mg/dL (2.1 mmol/L),0,1,2,3,4,5,0,4,8,12,辛伐他汀,立普妥,HR = 0.89, P=0.07,Reproduced from Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-

30、2445, with permission.,主要终点： 主要冠脉事件有进一步降低的趋势， P=0.07,11% P=0.07,主要冠脉事件：冠心病死亡，非致死性心肌梗死，或心脏骤停复苏,时间(年),累积风险(%),0,1,2,3,4,5,0,2,4,6,8,10,HR = 0.83, P=0.02,辛伐他汀,立普妥,Reproduced from Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445, with permission.,次要终点： 非致死性心肌梗死显著降低 ， P=0.02,17%,时间(年),累积危险(%),P=0.02,0,1,2,3,4

31、,5,0,4,8,12,16,HR = 0.87, P=0.02,辛伐他汀,Reproduced from Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445, with permission.,次要终点： 主要心血管事件显著降低， P=0.02,13%,累积危险(%),主要心血管事件：主要冠脉事件脑卒中,时间(年),P=0.02,立普妥,0,1,2,3,4,5,0,10,20,30,40,HR = 0.84, P.001,辛伐他汀,Reproduced from Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445, wi

32、th permission.,次要终点： 所有冠心病事件显著降低， P0.001,16%,累积危险(%),时间(年),所有冠心病事件：主要冠脉事件冠脉血运重建不稳定心绞痛住院,P0.001,立普妥,0,1,2,3,4,5,0,10,20,30,40,HR = 0.84, P.001,辛伐他汀,Reproduced from Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445, with permission.,次要终点： 所有心血管事件显著降低， P0.001,16%,累积危险(%),时间(年),所有心血管事件：所有冠心病事件脑卒中充血性心衰住院外周动脉疾病

33、,P0.001,立普妥,IDEAL 是第一个更接近“临床实践” 的他汀研究,前瞻、随机、开放、盲终点（PROBE ）设计与临床实践更相似，研究的结果更适用于临床工作 唯一没有导入/洗脱期的他汀二级预防研究 更少的排除标准: 90% 参加筛选的患者都被随机化入组到IDEAL 研究中 随机化前，更高的他汀服用率77% 更多的患者同时服用心血管活性药物，如阿司匹林， 阻滞剂以及其它抗高血压药物 反映了4S研究发表后的10余年，CHD的治疗已明显改善,Pedersen TR et al. Am J Cardiol. 2004;94:720-724.,近期强化他汀治疗研究主要终点的对比,如果采用其他他汀

34、强化治疗研究的主要终点 来分析IDEAL研究的结果,如采用TNT研究的主要终点，纳入卒中，则降低13% （P=0.02）； 如采用PROVE IT研究的终点，总心血管事件（包括血运重建），则降低16%（P0.001），与PROVE IT 的结果完全一致,Cannon CP, JAMA, 2005; 294: 2492-2494,IDEAL结果与TNT一致,*主要心血管事件 = CHD死亡, 非致死MI, 心脏骤停复苏，致死和非致死脑卒中,年,主要心血管事件累积风险 (%),0,1,2,3,4,5,0,4,8,12,16,HR = 0.87, P=.02,辛伐他汀20 mg to 40 mg,立

35、普妥 80 mg,HR = 0.78, P.001,0,5,10,15,0 1 2 3 4 5 6 年,Atorvastatin is not indicated for secondary prevention of CHD. Reproduced from LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435, with permission. Reproduced from Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445, with permission.,主要心血管事件累积风险 (%),IDEAL 次

36、要终点*,TNT 主要终点*,立普妥 80 mg,立普妥 10 mg,IDEAL 结果与 PROVE IT一致,Atorvastatin is not indicated for secondary prevention of CHD. Reproduced from Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504, with permission. Reproduced from Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445, with permission.,年,所有冠心病累积风险 (%),0,1

37、,2,3,4,5,0,10,20,30,40,HR = 0.84, P.001,辛伐他汀 20 mg to 40 mg,30,0,5,10,15,20,25,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,月,0,HR = 0.84, P=.005,死亡或主要心血管事件 (%),普伐他汀 40 mg,16% RRR,16% RRR,*所有CHD事件 = 主要冠脉事件，血管重建术，不稳定心绞痛住院,*总死亡率, MI, 血管重建术，不稳定心绞痛住院，卒中,IDEAL 次要终点*,PROVET IT 主要终点*,立普妥 80 mg,立普妥 80 mg,Pedersen TR et al. J

38、AMA 2005;294:2437-2444.,非致死性 MI,所有冠脉事件,主要冠脉事件,4S常规治疗 vs. 安慰剂 34%,4S常规治疗 vs. 安慰剂 37%,4S常规治疗 vs. 安慰剂 27%,IDEAL： 立普妥强化治疗临床获益超越4S的常规治疗,所有心血管 事件,4S常规治疗 vs. 安慰剂 26%,血管重建术,4S常规治疗 vs. 安慰剂 37%,立普妥 强化治疗 vs. 4S 标准治疗 11% (P=0.07),立普妥 强化治疗 vs. 4S 标准治疗 17% (P=0.02),立普妥 强化治疗 vs. 4S 标准治疗 16% (P0.001),立普妥 强化治疗 vs. 4

39、S 标准治疗 16% (P0.001),立普妥 强化治疗 vs. 4S 标准治疗 23% (P0.001),IDEAL：研究结论,在已有心肌梗死的患者，强化降低LDL-C尽管没有使主要冠脉事件的降低达到统计学意义(P=0.07)，但确实显著降低了各次要终点和非致死性心肌梗死。心血管死亡率和总死亡率无差异。 已有心肌梗死患者强化降低LDL-C可获益，同时不会增加非心血管死亡或其它严重不良反应。,Pedersen TR et al. JAMA 2005;294:2437-2444.,IDEAL要点,IDEAL挑战经典成功 IDEAL 研究再次证实TNT、PROVE-IT的结论：立普妥强化他汀治疗比

40、“常规治疗”使冠心病患者获益更多 IDEAL再次证实立普妥最高剂量80mg的安全性 IDEAL与TNT将进一步促进血脂指南的修订,立普妥 六项研究推动指南修改,* 6项研究分别是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVE IT和SPARCL，影响了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新,1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239 2. Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIAT

41、ION. Diabetes Care. 2007;30(S1):S4-S41 4. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(S2):S12-S154 5. Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39,辛伐他汀,瑞舒伐他汀,立普妥主要竞争产品研究,辛伐他汀：4S HPS A to Z,4S: LDL-C 的下降对冠脉事件和总死亡的作用,4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.,*P0.00001. 95% CI: -27 to -54. P=0.003.,-25,-35,8,

42、-42 ,-30 ,-34,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,病例:4,444 (81% 男性, 19% 女性 年龄: 35-70 岁 TC平均基线: 261 mg/dL LDL-C平均基线: 188 mg/dL 研究期限: 5 年 治疗:舒降之20-40 mg/天,TC,LDL-C,HDL-C,非致死性心梗和冠心病死亡,冠心病死亡,全因死亡,%,*,LDL-C 降低1.7mmol/L,主要血管事件下降1/3,生存率-根据第1年治疗达到的LDL值,0.00,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,0,1,2,3,4,5,6,7,8,随

43、访年期,第1年的LDL100mg/dl,第1年的LDL100-125mg/dl,第1年的LDL100125mg/dl,安慰剂,舒降之（辛伐他汀）,生存率,20,536 名高危患者,摘自 Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; MRC/BHF Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741; HPS Group communication.,心脏保护研究 (HPS)高危人群分布,冠心病 7,414,糖尿病 2,91

44、2,其它血管疾病 3,168,1,981,1,070,3,991,治疗中的 高血压患者 = 8,457,CHD=13,386,HPS 入组病人更接近临床病人,*Areas of the symbols are proportional to the amount of statistical information in each subdivision Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.,HPS -心脏保护研究 辛伐他汀治疗对特定原因死亡的作用,舒降之 安慰剂 更好 更好,降低17%, p0.0001 p=NS 降低13%, p=0.0003,死亡原因 血管事件 冠脉 其他血管 非血管事件 所有原因,危险性比值和95%可信区间,舒降之40mg降低总死亡13%，冠脉死亡17%,2004年8月ESC会议上 公布了A to Z研究Z部分的结果,支持高危患者强化降脂 不同他汀的强化降脂疗效和安全性可能存有差异,研究设计,主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、ACS再次住院和卒中的联合终点,辛伐他汀 40mg/日,安慰剂,4个月,辛伐他汀80mg/日,辛伐他汀20mg/日,de L