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1、第四章 急诊科管理与护理,想一想,你在生活中遇见过急诊的病人吗？ 如果你在急诊科工作应该如何配合医生进行抢救呢？,急诊科是医院中急危重症伤病员最集中、病种最多、抢救护理和管理任务最重的，是急诊急救病员入院诊治必经之地； 急诊科（室）是抢救急、危、重症病人的场所，也是医院工作的缩影，直接反映了医院的医疗水平，加强急诊科管理是提高救护质量的关键。,概述,学习目标,掌握：急诊科的工作特点、工作流程、急救绿色通道 熟悉：急诊科的任务与设置、护患沟通要求 了解：急诊科工作管理,第一节 急诊科的任务与设置,（一）急诊护理 （二）急救护理 （三）培训宣传 （四）科研工作,一、急诊科护理工作的任务,急危重症患
2、者，的抢救、分诊及观察,现场急救：心脏骤停、创伤患者等,提高急救人员业务水平 普及公众急救知识,实践中开展科学研究 提高急诊医疗水平,二、急诊科的设置,（一）布局 最大限度缩短就诊时间 标志醒目，便于寻识 门前应有停车场 大门宽敞，利于进出 光线明亮，温度适宜，电源设置合理 面积应根据医院床位数及急诊每日就诊总人次成合理比例,建筑要求: 应独立或相对独立成区，位于医院的一侧或前部，作为区域急救中心的三级医院应建立独立的急诊工作区或急诊楼。 应有单独出入口，运送病人的车辆可直接到达急诊科(室)或抢救室门前。 应有标志和路标，其标志应醒目，路标应准确，二者均应昼夜可见。,二、急诊科的设置,（二）设
3、置 1.分诊台 2.各科诊室 3.抢救室 4.监护室（EICU) 5.观察室 6.隔离室 7.急诊辅助部门,二、急诊科的设置,（二）设置 1.分诊台 是急诊病员就诊的第一站，位置明显 人员 职责：分诊、挂号 配置的物品,二、急诊科的设置,（二）设置 2.各科诊室 内科、外科、儿科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等。 人员 室内配置,二、急诊科的设置,专职与各科指派值班医生相结合,（二）设置 3.抢救室 单间面积至少50m2，设床位13张 抢救物品,二、急诊科的设置,（二）设置 4.监护室（EICU) 设监护病床28张 专职医护人员 设备：多功能监护仪、心肺复苏用物等,二、急诊科的设置,（二）设
4、置 5.观察室 留观对象为暂时不能确诊、病情危重尚未稳定或抢救处置后等待床位需要住院治疗的病人。 配置：观察床一般为医院总床位的5左右 观察要求：一般留观24小时，原则上3-5天内离院、转院或收住院。,二、急诊科的设置,（二）设置 6.隔离室 一旦发现可疑传染病，立即隔离，通知专科医生会诊，确诊后转送，并注意消毒和病情报告,二、急诊科的设置,（二）设置 7.急诊辅助部门 急诊挂号室、收费室、药房、化验室、放射科等。辅助科室也应该在急诊区域内。,二、急诊科的设置,第二节 急诊护理工作,一、急诊科护理的工作特点,发病急骤、时间紧迫,特点,随机性大、可控性小,向心抢救、多方协作,病谱广泛、专业性强,
5、任务繁忙、责任重大,连续工作、服务性强,急诊科作为医院的一个窗口，在日常工作中渐渐形成了自己的一些护理特色。主要体现在 “急”“忙”“杂”。,二、急诊科护理的工作流程,急诊护理工作流程分为接诊分诊处理三部分。,（一）接诊,用视、触、叩、听等检查方法将病人迅速接 诊到位。一般急诊病人可坐着候诊，对危重 病人应根据不同病情合理安置就位。,（二）分诊,定义： 分诊是根据急诊病人来就诊时的主要症状和体征，分清疾病的轻重缓急和所属科别，进行初步诊断，以便安排救治程序及分配专科就诊的技术。 分诊处的设置： 位置: 面对急诊科大门, 连接治疗区 物品: 电话、电脑、平板车、轮椅、血压计、 体温计、各种表格等
6、 人员: 急诊护士、导诊员,（二）分诊,分诊方法： 1.病情评估：询问、护理体验、其他检查等 2.初步判断：判断病种及其程度 3.合理分诊：根据病种及程度迅速安排救治程序和相 应专科就诊。,（二）分诊,分诊技巧：SOAPIE公式 S（subjective,主观感受）：收集病人的主观感受资料，包括主诉及伴随的症状。 O（objective ,客观感受）:收集病人的客观资料，包括体征及异常征象。 A（assess，估计）：将收集的资料进行综合分析，得出初步判断。 P（plan，计划）：根据判断结果，进行专科分诊，按轻、重、缓、急有计划地安排就诊。 I（implementation,实施)：挂号，按
7、照轻重缓急。 E（evaluation，评价）：评价病情，根据具体调整。,（二）分诊,急诊病人的分类与就诊顺序,级：危急症,级：急重症,级：亚紧急症,级：非紧急症,如得不到紧急救治， 很快会导致生命危险,有潜在危及 生命的可能,一般急诊急性症 状不能缓解的病人,可等候,(三)急诊护理处理,2.急危重病人处理,1.一般病人处理,4.成批伤病员处理,3.传染病病人处理,6.病人转运处理,5.特殊病人处理,8.各项处理记录,7.清洁、消毒处理,处理是将进入急诊室的病人，经评估分诊后，根据不同的病种和病情，给予及时、合理的处置。,处理,1.一般病人处理 视病情将病人住入专科病房、急诊观察室或带药离院。
8、 2.急危重病人处理 病情危急的病人立即进入抢救室立即抢救，或进急诊手术室实行急诊手术，之后进急诊重症监护病室（EICU）进行加强监护。在紧急情况下，如果医生未到，护士应先采取必要的应急措施，以争取抢救时机。 3.传染病病人处理 疑患传染病病人应将其进行隔离，确诊后及时转入相应病区或转传染病院。 4.成批伤病员处理 除积极参与抢救外，还应做好协调工作。,(三)急诊护理处理,5.特殊病人处理 因交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者，给予相应处理的同时应立即通知有关部门；无主的病人应先处理，同时设法找到其亲属。 6.病人转运处理 转运途中均须由医护人员配送监护，并做好交接工作。 7.清洁、消毒处理
9、 按规定做好用物、场地、空间消毒以及排泄物的处理。 8.各项处理记录 在急诊病人的处理中应及时做好各项记录，执行口头医嘱时，应复述一次，经2人核对后方可用药，抢救时未开书面医嘱或未做记录，应及时补上。,(三)急诊护理处理,三. 护理程序,护理评估 护理诊断 护理计划 护理实施 护理评价,四、急救绿色通道,概念： 急救绿色通道即急救绿色生命安全通道，是指对危急重病人一律实行优先抢救、优先检查和优先住院的原则，医疗相关手续按情补办。,(一)进入急救绿色通道的病人范围 原则上所有生命体征不稳定和预见可能危及生命的各种类型急危重病人均应纳入急救绿色通道。 （二）急救绿色通道的硬件要求,四、急救绿色通道
10、,急救绿色通道的人员要求,急救绿色通道的各个环节24h值班，院内急诊会诊10min内到位。,急救绿色通道的各个环 节人员均应能熟练胜任各自工作,临床人员必须有两年以上急诊工作经验。,设立急救绿色通道抢救小组，由医院业务院长领导，包括急诊科主任、护士长和各相关科室领导。,急救绿色通道的各环节人员应定期探讨出现的新问题及解决办法，不断完善急救绿色通道的衔接工作。,急救绿色通道的相应制度,制度,3,急救绿色通道转移护送制度,1,急救绿色通道首诊负责制,4,急救绿色通道备用药管理制度：按需先用药，后付款,2,急救绿色通道记录制度,五、护患沟通,（一）急诊病人及家属的心理压力源 1、疾病的影响 2、治疗
11、的影响 3、陌生的环境 4、信息的缺乏,五、护患沟通,（二）建立良好的护患关系，减轻患者的心理压力 1、尽快就诊 2、待人热情，沉着果断 3、尊重患者及家属的知情同意权 4、适当的心理安慰,第三节 急诊科工作管理,一、急诊科人员管理,急诊科的管理体制基本要求： 医院急诊科(室)应配备与其功能、任务、规模相适应的技术力量。 急诊科：实行科主任负责制，副主任协助主任工作； 急诊医师固定制,有关科室派出人数固定的急诊医师， 注意轮转医师、高年住院医师和主治医师适当比例。 急诊护理单元：护士长-病房护士长-护理小组组长 轮转学习后经专科护士培训,急诊科护理人员的素质要求：,急诊科护理 人员基本要求,业
12、务娴熟,医德高尚,心理健康,身体健康,团队精神,建立急诊科护理工作制度和常规,急诊科各项规章制度 常见疾病抢救预案 急救护理常规 急救物品保障制度,二、急诊科的设备管理,（一）基本配置 1.抢救监护仪器设备：,二、急诊科的设备管理,（一）基本配置 2.手术设备：麻醉机、除颤仪、多功能手术床、无影灯等各类急救手术器械。 3.出诊车设备：便携式监护仪、便携式氧气筒、吸引器、出诊箱（内含急救药品、物品）,（二）急救设备的管理 严格遵守操作规程,由经过专业培训合格人员进行操作,以避免人为故障。建立定期保养制度，避免故障。 不同类型急救设备的保养及使用管理制度大同小异,各有侧重点。 改善仪器的使用环境：
13、UPS、防尘、防潮、防高温等。,二、急诊科的设备管理,课后练习,第五章 重症监护病房的管理与护理,学习目标,掌握： ICU的感染控制；营养支持监护及并发症 熟悉：ICU病人收治程序与对象；监护内容及监护分级；肠内营养的适应症，营养制剂的组成 了解：ICU的概念； ICU的设置与管理要求； ICU病人的代谢特点,重症监护病房的概念,重症监护病房（ICU）又称为加强医疗病房，是利用先进的医疗设备对急危重症病人和大手术后的病人进行连续的病情观察，并根据病情变化随时进行相应的诊断、治疗及护理，是挽救病人生命的重要场地。,概念,危重病医学理论 先进的仪器设备 临床手段 逆转疾病发展 维护器官功能 维护内
14、环境 提高存活率 提高生存质量 重症监护病房（Intensive care unit,ICU）,第一节 ICU的设置与管理,一、ICU的设置 二、ICU管理 三、ICU感染控制,一、ICU的布局、设置,（一）ICU的布局 1.整体布局： 面积40m2以上 2.防污染要求 ： 卫生设备 通气设备现代化 温度：20-22，湿度50%-60% 隔离病房 通道 3.辅助间的设置,（二）ICU设置,1、床位设置 500张床以下的综合性医院应设综合性ICU ICU床位占总床位的1%-2%，发达国家达5-10% 一个ICU8-12张床 每张床占地不小于20平米，以25平米为宜 床位间隔大于1.5cm。 床头
15、留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。 每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。,中心ICU病房,2、ICU主要设备 监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。X线机，超声设备。 治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装 。 急救设备：简易人工呼吸囊、气管插管和气管切开设备、抢救车等。 3、其他辅助设备：中心供氧、负压吸引器等,监护仪,心功能监测系统,心电图机,便携式血气电解质肾功检验仪,呼吸机,除颤器
16、,自体2000型血液回收系统,新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”,制氧机,血氧饱和仪,二、ICU的管理,（一）ICU病人收治程序与对象 1.收治程序：病人所在科申请-ICU医生会诊-转入-常规下病危通知书 2.具体收治对象： 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严 密监护和加强治疗短期内可能得康复的患者。 存在各种高位因素，具有潜在生命危险，经过ICU的监护和 随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命， 经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。 慢性消耗性疾病的终末状态（如末期肿瘤病人）、不可逆性疾病和不能从
17、ICU的监护和治疗中获得益处的患者一般不是ICU的收治范围,（二）监护内容及监测分级,一级监测 指病情危重，多器官功能衰竭，支持治疗机监护项目累计两个器官及其以上者。 二级监测 病重，支持治疗和监测项目累及1个器官者。 三级监测 指病重，保留无创监测，仍需在ICU内观察治疗者。,1.ICU感染常见原因 易感人群密集。 介入性检查和治疗多。 抗生素应用不合理。 仪器消毒和灭菌不彻底。 室内环境污染与无菌技术操作不严格。,三、ICU的感染控制,2.ICU感染的预防,ICU工作人员守则：工作人员手细菌总数5cfu/cm2 ICU感染的预防： 加强医务人员对ICU感染认识 加强对ICU病人感染监测 对
18、外环境采取措施：终末消毒 其他：合理使用抗生素,一、ICU病人代谢特点 应激状态，并伴有显著的代谢和生理改变，基础代谢率增加15%50%。 分解代谢旺盛 代谢紊乱,第二节 ICU病人的营养支持,二、营养状态评定 （一）常用指标 人体测量指标 体重 体重改变 实际体重占理想体重百分比 体重指数（BMI） 男性BMI10，女性BMI12，死亡风险极大 BMI20，临床转归不佳，老年人BMI22即可提示营养不良,第二节 ICU病人的营养支持,BMI=体重（kg）/身高（） 20-25：正常 30： 肥胖 18-20：可能营养不良 18： 营养不良,（一）常用指标 人体测量指标 皮皱厚度 上臂围和上臂
19、肌围 上臂肌围可间接反映体内蛋白质储备水平 上臂肌围（cm）=上臂围（cm） -3.14三头肌皮褶厚度（cm） 正常值男性为24.8cm，女性为21.0cm,第二节 ICU病人的营养支持,（一）常用指标 2、实验室指标 内脏蛋白测定 氮平衡试验 肌酐身高指数 血浆氨基酸谱 总淋巴细胞计数 皮肤迟发性超敏反应,第二节 ICU病人的营养支持,（二）营养支持基本指征,近期体重下降大于正常体重的10% 血浆清蛋白30% 连续七天以上不能正常进食 已明确为营养不良 可能产生营养不良或手术并发症的危重患者,第二节 ICU病人的营养支持,（三）营养不良的分类,消瘦型营养不良 蛋白型营养不良 混合性营养不良,
20、第二节 ICU病人的营养支持,三、营养支持方式 （一）肠内营养 通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）为主要的营养供给方式,1、适应证 肠道功能存在，但摄入不足 2、禁忌证 肠梗阻、肠道功能异常 3、肠内营养的分类 4、给与途径 经口、管饲 5、输注方式 分次、连续,第二节 ICU病人的营养支持,三、营养支持方式 （二）肠外营养（parenteral nutrition, PN） 指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需目的的治疗方法。,肠外营养 全胃肠外营养,第二节 ICU病人的营养支持,适应证 禁忌证 肠外营养制剂 输注途径 输注方式,第二节 I
21、CU病人的营养支持,三、营养支持方式 （二）肠外营养（parenteral nutrition, PN） 指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需目的的治疗方法。,适应证 禁忌证 肠外营养制剂 输注途径 输注方式,五、营养支持监护的并发症及防治 （一）肠内营养支持的并发症及防治 1、机械性并发症 2、胃肠道并发症 3、代谢性并发症 4、感染性并发症 吸入性肺炎和胃肠炎,第二节 ICU病人的营养支持,（二）肠外营养支持的并发症及防治 1、穿刺插管引起的并发症：损伤、空气栓塞 2、感染 3、代谢性并发症 高血糖和高渗性非酮症性昏迷 低血糖 脂肪代谢异常 电解质紊乱 低血钾、高血钾,第二节 ICU病人的营养支持,课后练习,