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1、多排螺旋CT在心脏的应用,多排CT基本知识,多排螺旋CT multislice detector CT (MDCT) multi-slice CT(MSCT) 扫描架每旋转一周，即可完成多层面的容积数据采集并重组成多个层面图像。,MDCT在技术上的进步 空间分辨率的提高 真正意义的容积扫描实现了体素在X、Y、Z轴上的各向同性 时间分辨率极大提高扫描数据的最短采样时间 可在5-9S完成心脏扫描，头颅CTA扫描时间2.3S 心脏扫描的心电门控技术在心脏扫描同时监测心电信号，利用心电信号触发扫描或根据心电标记后的心动周期时相重建图像，可有效避免心脏运动伪影,VR（容积再现）：可获得真实的三维立体图
2、容积重建是首选和重要的成像技术，其成像参数丰富（将所有的容积数据加以利用，其它技术利用原始数据不到10） ，能够在同一立体图像上显示多种组织结构 可以调整三维影像中插入的体素数量、明亮度和灰阶度 对显示重叠结构和血管腔、全面展示肿瘤、血管与周围的三维空间关系较为满意,左前降支和回旋支,右冠脉,容积法显示正常冠脉分支,图A为正常冠脉 图B显示冠脉分支狭窄,容积法显示冠脉搭桥血管,VR冠脉树,二维显示,MPR（多平面重组）与CPR（曲面重组）：将不同层面的原始数据重新排列组合成新的层面冠状面、矢状面、斜面及任意曲面 是三维图像的补充，对病灶的定位和空间关系判断有重要意义，适用于解剖关系复杂的区域（
3、冠状动脉开口、斑膜等、颅底血管），但MPR缺乏整体感，需多幅图像来显示病变,利用软件将多平面重建的冠脉拉直，显示管壁钙化斑块和管腔狭窄,自动分离出的血管树后进行曲面重建。左主干软斑块形成伴管腔明显狭窄。,MIP（最大密度投影）：选取投影射线上密度值最大的像素点进行投影成像。 优点是能检查出微小的密度差异，可以区分严重狭窄和闭塞、血管壁钙化、斑块与管腔内造影剂 缺点是对前后重叠的血管不能区分，不能清晰显示解剖结构的三维关系,最大密度投影法示管腔狭窄程度70。,DSA证实管腔狭窄程度,最大密度投影显示冠脉钙化,在实际应用中，一般结合多种重建方法，互相取长补短，可获得丰富的信息，以提高诊断准确率。,
4、正常冠脉，A为常规横段面图象，B为曲面重建，C为最大密度投影，D为容积显示,A为横断面显示冠状动脉动脉瘤，B、C为曲面重建，D为容积显示,多角度多种技术显示冠脉,正常心血管影像解剖,MDCT冠状动脉造影可清晰显示2mm以上血管。 冠状动脉分左右两支，分别发自升主动脉窦部,左冠状动脉主干（left main trunk,LM）长度约0.52cm，从升主动脉发出后，很快分为前降支和回旋支 前降支(left anterior descending artery,LAD)沿前室间沟走行，供应部分左心室、右心室前壁及室间隔前2/3 左圆锥支 对角支(diagonal branches) 右室前支 前间隔
5、支,冠脉主要分支,回旋支(left circumflex artery,LCX)沿左侧房室间沟走行，供应左心房、左心室外侧壁、部分前后壁 左心室前支 钝缘支（obtuse marginal ramus) 左心室后支（旋支在膈面的终末支） 左心房支 房间隔前支,右冠状动脉(right coronary atery,RCA)沿右心房室沟走行，供应右心房、右心室后壁、心脏膈面大部 后降支(posterior descending branch) 左心室后支（侧后支） 锐缘支(acute marginal buanch) 右圆锥支(right vieussenscircular) 右室前支 右心房动脉
6、,冠脉主要分支,冠脉主要分支,正常冠脉树,正常冠脉,正常冠脉,地图模式展开显示冠脉,正常右冠,正常前降支,冠状动脉解剖变异,优势冠状动脉（根据心脏后交叉膈面房间沟与室间沟的交叉点供血来源，分三种主要类型） 右冠状动脉优势型，最多，占65.7 左冠状动脉优势型，最少，占5.6 冠状动脉均衡性，占28.7,圆锥支，多起自右冠，左冠发出较少；另可起源于冠状动脉窦的冠状动脉开口旁（30）（选择性冠造很难使单开口圆锥支显影）,中间支，起于左主干分叉部，行走于前降支与回旋支之间，供应左室游离壁,MDCT冠脉成像的临床价值,X线冠脉造影仍是诊断冠心病的金标准（有创、有一定并发症和死亡率、不易重复检查等）。
7、MDCT无创、具有较高的时间分辨率和空间分辨率，结合心电门控技术，使冠脉无创检查称为可能。,冠心病MDCT血管成像的主要征象,病变密度 正常冠脉血管壁基本不显示，管腔边缘规则、粗细均匀 冠状动脉粥样硬化时管壁增厚（粥样硬化时胆固醇、磷脂、炎细胞在管壁积聚形成）或存在钙化 钙化斑块，平扫CT值130、增强CT值350，较严重钙化由于部分容积效应会影响邻近管壁与管腔情况的观察与评价 非钙化斑块，包括软斑块和纤维斑块（目前尚未达到完全区分斑块组成成分的要求） 混合性斑块，非钙化与钙化斑块同时存在,根据斑块的CT值，64排CT具有区分冠脉斑块性质成分的潜在能力，应用此项技术有望对易损的软斑块进行测量，
8、从而预测冠脉事件的危险性,病变形态 向心性狭窄，均匀内缩样狭窄 偏心性狭窄，狭窄偏于一侧 闭塞性病变，节段性管腔内无对比剂充盈，该节段以远管腔内可见对比剂充盈但密度较淡并管腔细小（考虑远端为借侧支循环显影） MDCT冠脉成像为非选择性，对比剂在左右冠同时充盈，图像采集选择在冠脉充分充盈的时间段，故不能象冠造那样显示侧支血管的形成情况，很难区分闭塞病变与严重狭窄。,血管重构：指动脉粥样硬化病变导致冠状动脉管壁结构及血管内腔的变化 正性重构，管壁增厚但管腔扩张，狭窄不明显 负性重构，管壁增厚致管腔狭窄 扩张性病变，冠脉直径7mm或超过邻近节段直径的50称为瘤样扩张,男，45，支架术后1年 箭头指分
9、别为MSCT、冠状动脉造影、血管内超声见支架后软斑块导致的狭窄,软斑块与钙化斑块并存,软斑块造成管腔狭窄,病变范围 局限性狭窄，长度10mm的狭窄 节段性狭窄，长度在1020mm之间的狭窄 弥漫性狭窄，长度20mm的狭窄,狭窄判断 需要至少两个相互垂直的断面（横断面与长轴位）综合判断狭窄程度 直径狭窄 面积狭窄 50 75% 70% 90% 90% 99% 狭窄意义 直径狭窄50%为MDCT显著狭窄的标准，为是否需要进一步冠造及治疗的判定标准 CT虽可诊断冠心病，却难以判断狭窄程度是否到了需要血运重建的地步，只有建议进一步冠造,冠状动脉搭桥术后评价,冠状动脉搭桥术（CABG）指通过外科手段将自
10、体血管如乳内动脉、大隐静脉等建立主动脉和冠状动脉之间的血流旁路，使冠状动脉梗阻远端重新获得血液供应 静脉桥，以大隐静脉为桥，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，另一端与升主动脉吻合 动脉桥，常用血管为乳内动脉和桡动脉 血管一端与冠状动脉侧壁吻合称端侧吻合，同时在一根桥血管上开几个侧孔分别与几只冠状动脉吻合称侧侧吻合，即序贯桥或蛇形桥,MDCT诊断心肌桥,冠状动脉及其主要分支主要走行心外膜的脂肪组织中，但有时冠脉的一部分被心肌纤维覆盖，覆盖在这段冠脉上的心肌束称心肌桥，位于桥下的冠状动脉称壁冠状动脉 肌桥常见于左前降支的近中段，其次为旋支中远段或后降支 肌桥为良性病变，多无症状，亦有人认为肌桥近端压力增
11、高和涡流是导致冠状动脉粥样硬化的主要原因,冠造为诊断肌桥的金标准，壁冠状动脉于收缩期发生明显的挤压、变窄，而舒张期又恢复成与邻近管腔相同的状态，称“挤奶征”,MDCT诊断肌桥 壁冠状动脉上可见偏低密度心肌影 冠状动脉在走行中突然下降，顺行后又突破心肌,CTCA与CAG的比较,CTCA的优势 价格低 检查时间短，无需住院 安全性更高 多种重建方法多视角观察 可显示管壁病理表现及邻近血管与组织结构情况，对钙化、血栓、支架显示较好 一次检查可获得冠脉形态、心脏结构、功能等多种信息 可重复性强 能清晰显示冠脉起源异常与解剖变异，指导介入,男,54,发作性夜间胸憋6年, MSCT示:右冠开口于左冠窦口,男,78,活动后胸疼8年, MSCT示:右冠开口于左窦口,右冠近段轻度受压,CTCA的限度 影响因素多，心率、心律、呼吸、钙化、支架等均可能影响检查结果准确性 空间分辨率不高，对纤细血管病变判断准确性下降 时间分辨率低，不能提高血流动力学信息，对闭塞性病变判断困难，常低估狭窄程度,