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1、慢性化脓性中耳炎病人的护理,五官科 彭桂嫦 2013,,主要内容及目标,,耳的组成,耳包括：外耳、中耳和内耳三部分。中耳介于外耳与内耳之间，是传导声音的主要器官。包括鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突等四个重要部分，是人体含气腔之一，其容积约2毫升，各有不同的生理功能，其中鼓室是中耳功能的主要部分。,,一、慢性化脓性中耳炎的定义、病因,定义： 慢性化脓性中耳(chronicsuppurative otitis media)，是指中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。本病在临床上较为常见，常以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的并发症。,,病因,急性炎症 迁
2、延不愈,急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗，或细菌毒力强,患者的抵抗力低,病变迁延至慢性，此为常见原因；,咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多,急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重；,鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作；,急性传染病,合并有慢性病，或营养不良及贫血等，特别是婴幼儿，造成机体抵抗力下降,使急性中耳炎易演变为慢性。,咽鼓管功能异常,病变严重、深达骨质,邻近器官病变,机体抵抗力下降,,二、慢性化脓性中耳炎临床表现,症状 1.耳部流脓：间歇性或持续
3、性，急性感染时流脓发作或脓液增多。脓液性质为粘液性或粘脓性，长期不清理可有臭味。炎症急性发作期或肉芽、息肉等受到外伤时可有血性分泌物。 2.听力下降：患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的程度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的连续程度、迷路破坏与否有关。 3.耳鸣：部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。部分患者的耳鸣与鼓膜穿孔有关，在将穿孔贴补后耳鸣可消失。 4.眩晕：一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状，当慢性中耳炎急性发作，出现迷路破坏时，患者可出现剧烈眩晕。,,二、慢性化脓性中耳炎临床表现,检查 1.鼓膜穿孔：鼓膜穿孔是最常见的体征，只要仍存在中耳的感染，穿孔就难以愈合。鼓膜
4、穿孔可分为中央型和边缘型两种，前者指穿孔的四周均有残余鼓膜环绕，不论穿孔位于鼓膜的中央或周边；后者指穿孔的边缘已达鼓沟，该处无残余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的紧张部或松弛部，也可两者均受累。不同部位的穿孔，往往与中耳炎的形成机制有一定关系。,,二、慢性化脓性中耳炎临床表现,2.听力学检查：表现为不同程度的传导性、混合性或感音神经性听力下降。 3.影像学检查：颞骨高分辨率CT是评价慢性化脓性病变性质及范围的有效工具。通过影像学检查，我们可以了解乳突的气化程度、听小骨的状态，中耳的各个部位及病变的范围。,,骨 质 破 坏,炎 症 改 变,正 常 颞 骨 CT 象,,分型,,三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点
5、,,,单纯型中耳炎：鼓膜紧张部穿孔,,右耳鼓膜前下方穿孔，后上方鼓膜硬化，前下方可见咽鼓管口,,鼓膜大穿孔,,右耳因为中耳内慢性负压，鼓膜后上象限向 内侧凹陷，注意它是如何紧贴在砧骨长脚和鼓岬。,,,,三、慢性化脓性中耳炎的治疗要点,1、治疗原则：治疗原则为控制感染、通畅引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。 2、病因治疗：积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。 3、药物治疗：根据脓液做细菌培养及药敏试验，选择敏感药物。轻者耳道局部用药，可用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后，方可滴药。如合并全身症状，需全身应用抗生素。 4、手术治疗 乳突切除术：单纯乳突切除术
6、、改良乳突根治术、乳突切除伴鼓室成形术 鼓膜成形术、 听骨链重建术,,单纯型慢性化脓性中耳炎：采取保守治疗， 骨疡慢性化脓性中耳炎：先行保守治疗，必要时再行手术治疗。 胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎：需要积极地施用手术治疗。 保守疗法也还包括高负压治疗及正压治疗等等。凡有鼻腔炎症，咽腔炎症和引起咽鼓管阻塞的因素如慢性鼻炎，鼻中隔偏曲，慢性扁桃体炎，腺样体肥大等。要予以去除或适当治疗。 治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，以及恢复听功能。,,单纯型,以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者行鼓膜成形术。急性发作时全身应用抗生素。 A：局部用药：应根据不同的病情选择
7、用药： 抗生素（或抗菌药物）水溶液或抗生素（或抗菌药）与糖皮质激素混合液，如0.3%氧氟沙星滴耳液，复方利福平滴耳液，3%洁霉素液，0.25%氯霉素液等。用于鼓室粘膜充血、水肿，有脓或粘液脓时。 酒精或甘油制剂，如3%硼酸酒精， 3%硼酸甘油，2.5%5%氯霉素甘油等。可用于粘膜炎症已逐渐消退，中耳潮湿者。 粉剂，如硼酸粉，磺胺噻唑与氯霉素粉等，仅用于穿孔大，分泌物很少者，有助于干耳。,,单纯型,部用药注意事项： 用药前，应彻底清洗外耳道及鼓室内外的脓液。可用3%双氧水或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或以吸引器吸尽脓液，方可滴药。 含氨基糖甙类抗生素的滴耳剂或各种溶液（如复方新霉素滴耳液，庆大霉素
8、等）用于中耳局部可引起内耳中毒，忌用之。 水溶液易经小穿孔进入中耳为其优点，但亦易流出；甘油制剂比较粘稠，接触时间持久，却不易通过小穿孔。,,粉剂宜少用，用粉剂时应择颗粒细、易溶解者，一次用量不宜多，鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者忌用粉剂，因可堵塞穿孔，妨碍引流，甚至引起危及生命的并发症。 避免用有色药液，以免妨碍对局部的观察。 需用抗生素滴耳剂时，宜参照局中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当的、无耳毒性的药物。 忌用腐蚀剂。,,单纯型,滴耳法： 患者取坐位或卧位，患耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液35滴。然后用手指轻轻按捺耳屏数次，促使药液通过鼓膜穿孔流
9、入中耳。510分钟后方可变换体位。注意：滴耳药应尽可能与体温接近，以免引起眩晕。,,骨疡型,1、引流通畅者，以局部用药为主。但应注意定期复查。 2、小的肉芽可用10%20%硝酸银烧灼；肉芽较大，烧灼无效者，可用刮匙刮除；中耳息肉可用圈套器摘除之。手术最好在显微镜下施行，看清肉芽或息肉根部后，用杯状钳小心咬除，忌用暴力撕拉。对根部位于鼓室后上方的肉芽不应盲目撕拉。 3、引流不畅，保守治疗无效，或疑有并发症者，行乳突手术。,,胆脂瘤型,一旦确诊，原则上应及时施行乳突手术。上鼓室冲洗等保守疗法目前基本上已弃用，仅对个别的上鼓室小胆脂瘤并在医生的严密观察下进行。 乳突手术目的 彻底清除病变组织，包括鼓
10、室，鼓窦及乳突腔内所有的胆脂瘤，肉芽，息肉及病变的骨质和粘膜等。 保存原有的听力或增进听力。因此，术中要尽可能保留健康组织，特别是与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨，残余鼓膜，咽鼓管及鼓室粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上重建传音结构。 尽可能求得一干耳。,,四、慢性化脓性中耳炎的护理措施,（一）药物治疗:局部用抗生素滴耳液或抗生素和糖皮质激素混合液滴耳， 静点抗炎药物。指导正确的滴耳方法。患者取侧坐位，头略偏向健侧或健侧卧位，患耳朝上。先用小棉拭子清洗外耳道后，轻拉耳廓，充分暴露耳道，将药液滴入耳道内2-3滴，用手轻轻挤压耳屏数次，将药液压入中耳腔，嘱患者保持原位3-5min
11、。注意药物温度适中，过冷、过热可刺激内耳发生眩晕，甚至眼震，滴耳剂勿接触耳廓或外耳道口，以免污染药液。滴药时，小儿应将耳廓向下牵拉，成人则向后上牵拉。 （二）手术治疗:根据病情选择乳突根治术，鼓室成形术等,,四、慢性化脓性中耳炎的护理措施,术前护理 1、心理护理:了解病人的心理状态，讲解疾病及手术的知识。 2、术前准备:完善术前检查，禁烟酒，禁辛辣刺激的食物，观察术前耳部流脓的情况，有无面瘫和颈项强直、头痛等颅内高压的表现，术前禁食水6小时，术前备皮，剃除耳廓周围5-6厘米。女病人还应备好发夹好将余发向健侧编成辨子或夹起，以防手术野遗留头发，引起感染。 3术前晚洗头、沐浴、更衣，冬天注意保暖，
12、防止着凉。 4如需行听骨链重建或镫骨手术病人，术前1d训练床上大小便。 5药物准备 术前晚口服安定片5mg，以便安静休息。术前半小时肌注安定10mg，全麻者给阿托品0.5mg肌注，根据医嘱还可适量给予抗生素预防性用药,,四、慢性化脓性中耳炎的护理措施,术后护理 1活动与休息 手术当日取平卧，头偏向健侧，术耳朝上。术后第一天，如无异常反应，可让患者取坐位或下床活动并逐渐扩大活动范围。施行人工钛质听骨链重建术或镫骨撼动术后，患者应绝对卧床3d，尽量减少头部运动，防止听骨移位，影响手术效果。但可做四肢及躯体的轻微运动，预防褥疮。3d后患者可起身适当活动，但仍不可剧烈运动。患者长时间卧床后起身常会出现
13、头晕，应向患者解释清楚，消除其忧虑，并搀扶患者在床边静坐片刻，待头晕消失，再做简短步行，使其逐步适应，切忌操之过急。 2观察术耳出血及敷料包扎情况。渗血较多及时报告医生，查明原因，采取措施。保持敷料清洁，一般2448h后更换耳外部敷料，术后8d拆除缝线。,,四、慢性化脓性中耳炎的护理措施,3术后密切观察有无眩晕、恶心、呕吐、面瘫、眼球震颤、头痛、意识障碍、昏迷等颅内并发症的症状出现，同时鉴别是内耳刺激症状(有眩晕、恶心、呕吐)，还是麻醉副作用(只有恶心、呕吐)。如术后患者立即出现面瘫时，可能为手术损伤面神经或麻醉药暂时阻滞，应立即报告医生 4遵医嘱按时静滴抗生素2/日，通常应用7-10d，以预
14、防或控制感染。一旦发现切口红肿、溢脓、耳内剧痛，应及时报告医生，更换敏感抗生素。 5作鼓室成形术者术后注意保暖，禁止擤鼻，打喷嚏，必要时张口呼吸，以免气流把未长好的传音结构吹脱，使手术失败。术后1周可给1麻黄素滴鼻，必要时行咽鼓管吹张术，防止鼓室粘连。吹张过程用力要轻。 6洗头、洗澡时，耳道用干棉球堵住，以免水进入耳内。,,四、慢性化脓性中耳炎的护理措施,出院指导 1耳内的填塞物明胶海绵，于1个月内自行溶解后流出，请用干净的棉球轻轻试出，切勿洗耳或填塞外耳道。 2耳部手术后不要站在风口处、噪音环境下，半年内勿捏鼻作吞咽动作、游泳、乘坐飞机或其他容易改变负压的交通工具，以免造成手术失败、听力下降
15、或面神经损伤。 3为巩固手术效果，出院后注意保护身体： (1)术后1月内不能做重体力劳动、剧烈运动。 (2)避免接触巨大声响。如因工作原因不可避时，加强保护，如戴护耳器、防声耳塞等，有爆炸响声时应张口或用手指塞紧耳道。 (3)常用耳机收听者，最好不用耳机或收听时间不宜过长。 (4)烟、酒可导致内耳损伤，引发听力障碍，有此习惯者应尽早戒除。 (5)合理饮食，注意营养，避免食辣、油炸食物。 (6)坚持锻炼，增强体质防感冒。 4复查时间及指征 出院后1月复诊，耳痛、耳内有分泌物时，立即就诊。,,预防,1、治疗鼻腔，鼻窦与咽部疾病 2、患上呼吸道感染时，勿擤鼻，勿飞行，勿游泳，停止做鼻腔冲洗和咽鼓管吹
16、张治疗； 3、积极开展各种急性传染病的预防工作宣传正确的哺乳姿势：哺乳时应将婴儿抱起，使头部竖直；乳汁过多时应适当控制其流出速度。 4、根除各种引起咽鼓管狭窄的因素。,,5、锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。劳逸结合以增强体质。 6、勿挖耳朵，患急性化脓性中耳炎时治疗要彻底穿孔，有要鼓膜的病人不宜游泳，洗头时或洗澡也要避免污水进入耳内，积极开展慢性化脓性中耳炎的普查工作、针对不同情况采取切实的预防措施。从而降底慢性中耳炎的发病率。,,小结,,课后作业,患者，女，45岁，诊断；慢性化脓性中耳炎，行乳突根治术后第二天，生命体征正常，伤口敷料干法洁。请阐述术后护理措施。,Thank You !,